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1.5.2 Obtenir le consentement de mineurs

Michelle Jackman, MD, M.Sc., FRCPC et Andrew McRae MD, PhD, FRCPC

Mis à jour le 1er décembre 2013

Objectifs d’apprentissage

  1. Comprendre les considérations d’ordre juridique et éthique dans la prise de décision des mineurs.
  2. Apprendre à déterminer si un mineur a la capacité à prendre des décisions concernant sa santé.

Cas

Suzanne est une jeune fille de 14 ans, atteinte d'une colite ulcéreuse pour laquelle elle est traitée depuis que le diagnostic a été posé, il y a deux ans. Suzanne est hospitalisée au service de pédiatrie générale en raison d'une exacerbation de son état qui requiert l'administration de stéroïdes systémiques. Le cinquième jour de son hospitalisation, Suzanne présente des douleurs abdominales aiguës, de la fièvre et une hypotension. Ses analyses de laboratoire indiquent une leucocytose et une hypoalbuminémie. La tomodensitométrie met en évidence des signes de syndrome colectasique nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence. Une consultation est demandée au chirurgien de garde qui explique à Suzanne et à ses parents qu'une laparotomie d'urgence doit être pratiquée.

Suzanne refuse de subir la chirurgie, de peur d'avoir une cicatrice. Le chirurgien craint que Suzanne ne comprenne pas qu'elle s'expose à une septicémie et même à la mort, en refusant la chirurgie. Ses parents veulent qu'elle subisse la chirurgie. Suzanne fait part à ses parents de sa crainte d'avoir une cicatrice et de l'importance que revêt son image corporelle pour son bien-être général et sa confiance. Elle ajoute qu'elle préférerait courir le risque de mourir plutôt que d'avoir une cicatrice.

Questions

  1. Le droit canadien définit-il un âge précis en ce qui a trait à la capacité de prendre une décision?
  2. Les associations professionnelles ont-elles établi des lignes directrices sur la prise de décision par les mineurs?
  3. Comment peut-on déterminer la capacité d’un adolescent de prendre une décision? Quelles sont les similarités entre les adultes et les adolescents?
  4. Y a-t-il des différences sur ce plan entre les adolescents et les adultes?
  5. Comment géreriez-vous ce cas s’il était établi par consensus que Suzanne est inapte?
  6. Comment géreriez-vous ce cas s’il était déterminé que Suzanne est apte à prendre des décisions?

Discussion

Q1. Le droit canadien définit-il un âge précis en ce qui a trait à la capacité de prendre une décision?

De façon générale, le droit canadien n'établit pas de lien absolu entre la capacité de prendre une décision et l'âge. Le Nouveau-Brunswick a toutefois adopté une loi qui précise l'âge auquel un mineur peut consentir à un traitement1. La Loi sur le consentement des mineurs aux traitements médicaux du Nouveau-Brunswick stipule ainsi que les mineurs âgés de 16 ans et plus ont le droit de refuser un traitement médical ou d'y consentir, au même titre que les adultes. Cette loi prévoit également qu'un mineur âgé de moins de 16 ans peut prendre des décisions au sujet d'un traitement médical, si deux praticiens estiment que le mineur peut comprendre la nature et les conséquences du traitement médical et que le traitement et l'intervention proposés sont dans l'intérêt primordial du mineur, de sa santé et de son bien-être1. Au Québec, le Code civil indique qu'un adolescent de 14 ans peut consentir à des soins; cependant, il faut aussi obtenir le consentement d'une autorité parentale si le traitement souhaité n'est pas médicalement nécessaire et qu'il comporte des risques pour la santé1.L'Ontario, l'Alberta, la Colombie-Britannique, le Manitoba et la Saskatchewan n'ont pas établi d'âge précis auquel les mineurs peuvent consentir de leur propre chef à des soins de santé2-7. Ces provinces appliquent le principe du « mineur mature », selon lequel des facteurs autres que l'âge influencent la compréhension qu'a un patient de la nature et des conséquences d'un traitement. Ce principe permet au médecin d'évaluer la capacité de l'enfant à consentir à un traitement, comme il le ferait avec un adulte8.

Q2. Les associations professionnelles ont-elles établi des lignes directrices sur la prise de décision par les mineurs?

La Société canadienne de pédiatrie, l'American Academy of Pediatrics et la Société de médecine de l'adolescence ont toutes trois publié des énoncés de politique sur la prise de décision médicale par les mineurs9-11. L'énoncé de la Société canadienne de pédiatrie stipule que le mineur doit prouver qu'il comprend l'ampleur de l'intervention, les préjudices et les bienfaits qui peuvent en résulter, ainsi que les conséquences de son consentement ou de son refus. Pour sa part, l'American Academy of Pediatrics insiste sur le fait que le choix du mineur doit être rationnel et fait de plein gré.

Q3. Comment peut-on déterminer la capacité d'un adolescent de prendre une décision? Quelles sont les similarités entre les adultes et les adolescents?

Comme on l'a mentionné précédemment en référence aux associations professionnelles canadiennes et américaines, les éléments de la capacité de prise de décision sont similaires chez les adolescents et les adultes. La capacité de prendre des décisions nécessite que le patient :

  • soit informé de son état, de son pronostic, des traitements proposés et des solutions de rechange;
  • comprenne les risques et les avantages potentiels de chaque solution proposée, ainsi que les conséquences associées au choix d'une option en particulier;
  • soit en mesure d'associer son choix à une échelle de valeurs stable1,9-11.

Selon la théorie du développement cognitif de Jean Piaget, les personnes âgées de 14 ans et plus ont essentiellement les mêmes capacités de traiter l'information que les adultes. Des données indiquent également que les adolescents sont en mesure de comprendre les concepts de la vie et de la mort12. Tout comme les adultes, les adolescents peuvent eux aussi être influencés par leurs croyances religieuses. Ainsi, des convictions religieuses peuvent expliquer le refus d'un adolescent membre des Témoins de Jéhovah de subir une transfusion sanguine. De fait, des tribunaux du Nouveau-Brunswick, de Terre-Neuve-et-Labrador et de l'Ontario ont entériné des décisions d'adolescents qui avaient invoqué des motifs religieux pour refuser une transfusion1.

Q4. Y a-t-il des différences sur ce plan entre les adolescents et les adultes?

Les choix de traitement des adolescents peuvent aussi être fortement influencés par des tendances passagères, qui sont propres à leur âge. Ainsi, une étude sur les choix d'adolescents épileptiques a révélé qu'une forte proportion d'entre eux avaient refusé le traitement par la phénytoïne craignant une enflure des gencives et une pilosité excessive13. Parmi les autres préoccupations susceptibles d'influencer les décisions des adolescents, mentionnons la crainte de ne pas être acceptés par leurs pairs et l'incidence d'un traitement médical telle l'hémodialyse sur leur autonomie personnelle12. On pourrait qualifier les croyances religieuses d'échelle de valeurs stable, tandis que les préoccupations propres à l'âge et liées à l'image corporelle et à l'acceptation par les pairs refléteraient une échelle de valeurs passagère, caractéristique de l'adolescence. La capacité de prendre une décision qui sera exigée du patient variera en fonction de la gravité de son problème médical, ainsi que des conséquences de refuser un traitement ou d'y consentir.

Q5. Comment géreriez-vous ce cas s'il était établi par consensus que Suzanne est inapte?

Si Suzanne était jugée inapte à prendre une décision au sujet de la chirurgie, ses parents agiraient en qualité de décideurs au nom d'autrui. Cependant, d'autres mesures seraient également nécessaires si les décisions prises par ses parents n'étaient pas dans l'intérêt supérieur de Suzanne. Le médecin pourrait ainsi demander l'assistance d'autres services professionnels, notamment des éthiciens et des conseillers juridiques de l'hôpital et des sociétés d'aide à l'enfance. L'hôpital pourrait aussi porter la cause devant les tribunaux et leur demander d'entendre l'opinion de toutes les parties et de trancher le différend.

Q6. Comment géreriez-vous ce cas s'il était déterminé que Suzanne est apte à prendre une décision?

Le principe du respect de la personne exige que les désirs de personnes aptes et autonomes soient respectés. S'il était déterminé que Suzanne est apte à décider de subir ou non la chirurgie, sa décision devrait être respectée.

Références

  1. Gilmour, J.M. « Children, adolescents, and health care », dans Downie, J., T. Caulfield et C. Flood (éditeurs), Canadian health law and policy, 2e édition, Toronto, Butterworths, 2002, p. 204–49.
  2. Collège des médecins et chirurgiens de l’Ontario. Consent to medical treatment, Policy #4-05 [revu et mis à jour en septembre 2005], Collège des médecins et chirurgiens de l’Ontario, 2006. Texte publié sur le site www.cpso.on.ca/Policies/consent.htm
  3. College of Physicians and Surgeons of Alberta. Consent for minor patients. College of Physicians and Surgeons of Alberta, 2006. Texte publié sur le site http://www.cpsa.ab.ca/publicationsresources/attachments_other/Consent_for_Minor_Patients.pdf
  4. College of Physicians and Surgeons of British Columbia. « Consent of “minors”: Infants Act », dans Physician resource manual, College of Physicians and Surgeons of British Columbia, sans date. Texte publié sur le site https://www.cpsbc.ca/files/pdf/LG-Consent-of-Minors-Infants-Act.pdf
  5. College of Physicians and Surgeons of British Columbia. « Care of the adolescent in hospital and in ambulatory care », dans Physician resource manual, College of Physicians and Surgeons of British Columbia, sans date. Texte publié sur le site https://www.cpsbc.ca/cps/physician_resources/publications/resource_manual/careofadolescentathospital
  6. Commission manitobaine de réforme du droit. « Consent to medical treatment », dans Substitute consent to health care, Rapport no 110, Winnipeg, Bureau de l’Imprimeur de la Reine, 2004, p. 5–9. Texte publié sur le site Web du Collège des médecins et chirurgiens du Manitoba : http://www.gov.mb.ca/justice/mlrc/reports/110.pdf
  7. Salte, B. « Recent legislative change », College Newsletter [du College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan], 2002, vol. 18, no 51, p. 7. Texte publié sur le site http://www.quadrant.net/cpss/pdf/CPSS_December_Newsletter.pdf
  8. Gouvernement de l’Ontario. Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé [dernière modification : 2007], chap. 2. Texte publié sur le site http://www.e-laws.gov.on.ca/html/statutes/french/elaws_statutes_96h02_f.htm
  9. Comité de bioéthique, Société canadienne de pédiatrie. « Les décisions de traitement au nom des nourrissons, des enfants et des adolescents » [No de référence B04-01; réapprouvé en février 2008], Paediatrics & Child Health, 2004, vol. 9, no 2, p. 109-114. Texte publié sur le site http://www.cps.ca/fr/documents/position/decisions-de-traitement
  10. Committee on Pediatric Emergency Medicine. « Consent for emergency medical services for children and adolescents », Pediatrics, 2003, vol. 111, no 3, p. 703–706.
  11. Sigman G., T.J. Silber, A. English et J.E. Epner. « Confidential health care for adolescents: position paper of the Society for Adolescent Medicine », Journal of Adolescent Health, 1997, vol. 21, p. 408–415.
  12. Doig, C., et E. Burgess. « Withholding life-sustaining treatment: are adolescents competent to make these decisions?», CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 2000, vol. 162, no 11, p. 1585–1588.
  13. Weithorn, L.A. et S.B. Campbell. « The competency of children and adolescents to make informed decisions », Child Development, 1982, vol. 53, p. 1589–1598.

Ressources

  • Nwomeh, B.C., A.L. Waller, D.A. Caniano et K.J. Kelleher. « Informed consent for emergency surgery in infants and children », Journal of Pediatric Surgery, 2005, vol. 40, no 8, p. 1320–1325.
  • Pinnock, R., et J. Crosthwaite. « When parents refuse consent to treatment for children and young persons », Journal of Paediatrics and Child Health, 2005, vol. 41, p. 369–373.