Passer au contenu principal
Suivez-nous

 Section I - Prise De Décisions Médicales

Section I - Prise De Décisions Médicales

1.7 Départ contre l’avis du médecin : quelles sont les obligations du médecin?

Adina E. Feinberg MD, Martin F. McKneally, MD, PhD, FRCSC, Karen M. Devon MD, MSc, FRCSC

Description de cas

Mme C, âgée de 52 ans, se trouve à la salle d’urgence; depuis la semaine dernière, elle souffre de douleurs abdominales, de ballonnements et de constipation. Elle est venue de Chine pour assister au mariage de son fils. Elle ne possède aucune assurance médicale. Ses enfants l’accompagnent à l’hôpital. Elle n'a aucun antécédent médical, mais n’a pas consulté de médecin récemment. Elle ne signale aucun symptôme ou perte de poids, mais précise qu’elle a commencé à se sentir mal après son vol. Elle n’a jamais subi de colonoscopie.

Ses signes vitaux sont normaux. Son abdomen est distendu, on note un son tympanique à la percussion de l’abdomen et de légers bruits intestinaux. Le toucher rectal ne révèle rien. Les épreuves de laboratoire mettent en évidence une anémie microcytaire et des taux de créatinine sérique légèrement élevés. La tomodensitométrie met en évidence une grosse masse obstructive dans le côlon ascendant, suspecte de malignité, avec dilatation du gros intestin. Il n’y a pas de signe ou de symptôme d’ischémie intestinale.

Le chirurgien explique à Mme C qu’elle a une masse, probablement un cancer du côlon, et qu’elle doit être opérée d’urgence pour traiter l’occlusion. Il décrit les risques et les avantages de l’intervention, et précise que le fait de ne pas procéder à cette intervention risque d’accentuer l’occlusion et de causer une perforation ou même entraîner son décès.

Mme C écoute le chirurgien et comprend la situation; elle estime cependant qu’elle est assez bien pour retourner en Chine afin d’y recevoir des soins. Elle a payé sa consultation et, comme elle craint que le coût d’un traitement ne soit élevé, elle préfère être dans son pays, près des siens, pour subir ce type de chirurgie. Elle aimerait que le chirurgien lui indique le moment le plus opportun pour retourner en Chine.

Questions

  1. Quelle est la responsabilité morale et juridique d’un médecin qui prodigue des soins à des voyageurs non assurés au Canada? 
  2. Si la patiente décide de partir malgré les discussions en cours, le médecin devrait-il lui faire signer le formulaire normalisé de « départ contre l’avis du médecin »? Dans quelle mesure tient-on compte de ce départ dans la prise de décision partagée et les soins centrés sur les patients?
  3. Lorsque les coûts sont à l’origine de la décision d’un patient, notre approche devrait-elle être différente?
  4. Le chirurgien, qui n’est pas du même avis que la patiente, en raison des risques considérables pour sa santé, devrait-il quand même lui fournir des conseils en cas de voyage?
  5. Si la compagnie aérienne communique avec le médecin, celui-ci est-il tenu de divulguer l’état de santé de Mme C? [discuter de l’expansion de l’air plus tard]

Discussion

Q1. Quelle est la responsabilité morale et juridique d’un médecin qui prodigue des soins à des voyageurs non assurés au Canada?

D’un point de vue éthique ou moral, les médecins et les hôpitaux ne peuvent refuser de soigner des patients souffrant d’un problème médical urgent [1]. Selon la Loi sur les hôpitaux publics, un hôpital ne peut refuser d’admettre une personne comme malade hospitalisée, si ce refus met en danger la vie de cette personne. En général, les hôpitaux demandent par la suite le paiement des coûts du traitement. Habituellement, les patients non assurés ne reçoivent pas de soins pour des maladies chroniques, à moins qu’ils n’en assument le coût. Une fois rétablie de son obstruction intestinale aiguë, Mme C serait probablement retournée en Chine pour poursuivre ses traitements contre le cancer. Les situations où le patient ne peut avoir accès à une forme de soins acceptables (p. ex., chimiothérapie adjuvante) dans son pays d’origine s’avèrent particulièrement difficiles et doivent être évaluées au cas par cas.      

Q2. Si la patiente décide de partir malgré les discussions en cours, le médecin devrait-il lui faire signer le formulaire normalisé de « départ contre l’avis du médecin »? Comment ce départ s’inscrit-il dans la prise de décision partagée et les soins centrés sur les patients?

Le chirurgien devrait évaluer si la patiente est en mesure de prendre cette décision et inscrire dans le dossier qu’elle est consciente de son état de santé, des options de traitement et des conséquences du refus du traitement proposé [2]. La mise en congé d’un patient hospitalisé peut être pour lui un moment difficile, même lorsque les conditions sont optimales. Il peut arriver parfois qu’un patient quitte l’hôpital avant que l’équipe médicale ne le juge opportun, suscitant ainsi des craintes pour son état de santé. Le médecin consigne alors dans le dossier le départ du patient contre l’avis de l’équipe médicale. Les formulaires que la plupart des hôpitaux utilisent ont été conçus dans le but d’éviter qu’on ne leur impute la faute d’événements indésirables qui peuvent en résulter. Dans la pratique, ces documents n’assurent aucune protection juridique [3-5]. En fait, aucun document ne peut dégager entièrement une équipe médicale de la responsabilité d’événements indésirables. L’ACPM reconnaît que les médecins peuvent être tenus responsables d’événements indésirables résultant d’un départ dans ces circonstances [6], mais recommande de tenter de faire signer un formulaire de départ contre avis médical, qui atteste la tenue d’une discussion sur les risques pour le patient. Aucune ligne directrice ne précise les critères permettant de définir le « départ contre l’avis du médecin »[5]. Le choix par le patient d’une autre approche de soins devrait être consigné dans le dossier médical. Contrairement à ce que croient de nombreux professionnels des soins de santé, il ne faut pas pour cela obtenir la signature du patient.

Préciser ce que l’on entend par « départ contre l’avis du médecin » mérite qu’on s’y attarde, car cette définition peut miner la relation entre le patient et l’équipe médicale, et nuire aux soins prodigués. Cette définition semble aussi aller à l’encontre du modèle reconnu de prise de décision partagée, dans lequel le médecin informe le patient des options de traitement envisagées, en fonction de la situation et des valeurs du patient [7]. Idéalement, l’équipe médicale et le patient font équipe pour choisir la meilleure option pour le patient [8]. Quelle que soit l’option de traitement choisie par un patient apte à prendre cette décision, le modèle de soins centrés sur le patient exige que celui-ci reçoive une ordonnance appropriée et fasse l’objet d’un suivi [9]. Lorsque le patient quitte l’hôpital dans des circonstances qui ne semblent pas idéales, il faut d’abord évaluer la capacité du patient, puis élaborer un plan de suivi sécuritaire, et non créer un conflit. Dans une étude, une forte proportion du personnel médical avait indiqué à tort à des patients qu’en cas de départ contre l’avis du médecin traitant, aucune assurance ne couvrirait leur visite à l’hôpital [5].

Q3. Lorsque les coûts sont à l’origine de la décision d’un patient, notre approche devrait-elle être différente?

Au Canada, nous avons la chance d’avoir un régime d’assurance-maladie universel. Les médecins peuvent être incommodés par l’idée que les décisions de certains patients soient basées sur le coût des soins de santé proposés. Un patient apte peut refuser les soins, sans être tenu d’informer le médecin traitant des motifs de sa décision. Comprendre les valeurs et les raisons du refus d’être admis à l’hôpital peut cependant aider le médecin à préparer un plan de traitement, centré sur le patient [9,10]. Savoir qu’un patient est intéressé par des traitements dont il ne peut assumer le coût peut permettre au médecin de proposer une option plus abordable, plutôt que de devoir se résoudre à fermer le dossier. Une stomie de dérivation temporaire peut temporiser la complication qui a amené notre patiente à l’urgence et lui permettre de retourner chez elle pour recevoir d’autres soins. Le médecin doit être conscient des répercussions juridiques liées au fait de s’écarter de la norme de soins. Il est recommandé de consulter l’ACPM avant d’offrir des options de traitement qui s’écartent de la norme. Dans le cas présent, le chirurgien pourrait atténuer les inquiétudes de Mme C au sujet des coûts, ce qui pourrait l’aider à prendre sa décision. Fournir des renseignements plus détaillés sur le coût des diverses options de traitement lui permettrait de prendre une décision plus éclairée.

Q4. Le chirurgien, qui n’est pas du même avis que la patiente, en raison des risques considérables pour sa santé, devrait-il quand même lui fournir des conseils en cas de voyage?

Le chirurgien doit reconnaître le droit de la patiente de prendre des décisions éclairées au sujet des soins de santé qui lui sont proposés. La prise de décision partagée exige que le chirurgien donne à la patiente des conseils honnêtes, sans la juger, quelle que soit sa décision. Il peut lui conseiller d’autres mesures optimales qui pourraient entraîner son retour en Chine pour recevoir des soins. Ne pas la conseiller au sujet de l’option de traitement qu’elle a choisie peut être considéré comme un manquement à son devoir envers sa patiente [4]. Cependant, comme l’importance du risque de prendre l’avion en souffrant d’une occlusion intestinale n’est pas bien définie [11], il serait prudent de prendre des mesures qui optimiseraient le contrôle de l’état de la patiente. Par exemple, il conviendrait idéalement d’avoir recours à la décompression nasogastrique et d’assurer une supervision médicale lors du vol. Dans ce genre de situation, il est sage de demander l’avis d’un collègue. Notre approche à l’égard des « départs contre l’avis du médecin » devrait être planifiée avec autant de soin que les mises en congé de patients hospitalisés. Ceci comprend les instructions, les plans de suivi et la formation lors d’un retour à l’hôpital [3].

Q5. Si la compagnie aérienne communique avec le médecin, celui-ci est-il tenu de divulguer l’état de santé de Mme C?

Un manquement à l’obligation de confidentialité à l’égard d’un patient n’est justifié que lorsqu’il existe un risque important de préjudice envers autrui ou un risque de préjudice envers un patient inapte à prendre des décisions [12]. Dans le cas présent, une perforation de l’occlusion intestinale de Mme C pourrait rendre nécessaire un atterrissage d’urgence et comporter un risque de préjudice pour autrui. Même s’il ne doit pas divulguer les détails de l’état de santé de Mme C sans son consentement, y compris reconnaître qu’elle est sa patiente, le chirurgien doit encourager fortement Mme C à donner son consentement. Si elle ne le fait pas, le chirurgien devra obtenir des conseils supplémentaires pour résoudre ce dilemme difficile. Si Mme C n’a fourni aucune information sur ses projets de voyage, il serait impossible d’intervenir. Cependant, si elle a bien demandé que les renseignements relatifs à son problème de santé soient fournis au transporteur aérien, le chirurgien doit, comme toujours, les communiquer avec franchise. De plus, les compagnies aériennes commerciales ont souvent recours à des médecins qui évaluent pour elles les risques liés au transport aérien. 

Références

  1. Loi sur les hôpitaux publics, L.R.O. 1990, chap. P.40 [Citée le 18 novembre 2015]. Publiée sur le site http://www.ontario.ca/fr/lois/loi/90p40
  2. Searight HR. Assessing patient competence for medical decision-making. Am Fam Physician 1992; 45:751–759.
  3. Schmidt MJ, Dostal KU. Optimizing outcomes when patients leave against medical advice. JCOM 2007; 14(12):645-653.
  4. Devitt PJ, Devitt AC, Dewan M. Does identifying a discharge as “against medical advice” confer legal protection? J Fam Pract. 2000;49(3):224–227. 
  5. Alfandre D, Schumann JH. What is wrong with discharges against medical advice (and how to fix them). JAMA 2013; 310(22):2393-2394.
  6. Départ contre l’avis du médecin. [Cité le 14 février 2016]. Publié sur le site https://www.cmpa-acpm.ca/serve/docs/ela/goodpracticesguide/pages/communication/Informed_Discharge/leaving_against_medical_advice-f.html
  7. President’s Commission. President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Making Health Care Decisions. The Ethical and Legal Implications of Informed Consent in the Patient–Practitioner Relationship. Washington DC: 1982.
  8. Gillick M. Re-engineering shared decision-making. J Med Ethics 2015; 41(9):785-788.
  9. Moore C, McGinn T, Halm E. Tying up loose ends: discharging patients with unresolved medical issues. Arch Intern Med 2007; 167:1305−1311
  10. Alfandre D. Reconsidering against medical advice discharges: embracing patient-centeredness to promote high quality care and a renewed research agenda. J Gen Intern Med 2013; 28(12):1657-2077.
  11. Silverman D, Gendreau M. Medical issues associated with commercial flights. The Lancet 2009; 373(9680):2067-2077.
  12. Kleinman I, Baylis F, Rodgers S, Singer P. Bioethics for clinicians: 8. Confidentiality. CMAJ 1997; 156(4):521-524.