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2.1.3 Divulgation de renseignements médicaux

Maggie Constantine, MD, FRCPC et Irene Sadek, MD, FRCPC

Objectifs d'apprentissage

  1. Comprendre les problèmes d'éthique liés à la divulgation de renseignements médicaux
  2. Déterminer les avantages et les préjudices potentiels de la divulgation de renseignements médicaux
  3. Examiner les méthodes possibles de divulgation de renseignements médicaux

Cas

À titre de résident membre du comité d'éthique de l'hôpital, vous êtes appelé à conseiller le directeur des transfusions sanguines au sujet du cas exposé ci après. Mme S, âgée de 45 ans, est actuellement hospitalisée pour une chimiothérapie pour le traitement d'une tumeur maligne. Dans le cadre de son traitement, Mme S a consenti à la transfusion de produits sanguins et elle en a reçu jusqu'à maintenant plusieurs unités.

Le test des acides nucléiques visant à détecter le virus du Nil occidental (VNO) a commencé à être effectué sur les dons de sang en juillet 2003 et il a été instauré par votre fabricant local de produits sanguins. Ce test vise à prévenir la transmission de l'infection par le VNO par les produits sanguins. Lorsqu'un donneur réagit positivement au test de dépistage du VNO, il ou elle est informé du résultat positif, et les produits correspondants sont mis en quarantaine et retirés ou, s'ils ont déjà été distribués à un hôpital, ils font l'objet d'un rappel. Dans le cadre de l'instauration de ce test dans les régions à forte activité du VNO, votre fabricant de produits sanguins a mis en quarantaine et rappelé les produits plasmatiques qui avaient été distribués à votre hôpital, afin de prévenir la transmission possible du VNO par ces produits non testés.

Lorsque vous êtes informé du rappel de produits sanguins, vous mettez immédiatement en branle le processus visant à retracer les unités visées. Malheureusement, seulement trois des huit produits sanguins ont pu être retournés au fabricant pour être détruits. Les cinq autres unités ont été transfusées à Mme S. Cette dernière demeure immunodéprimée à la suite de sa chimiothérapie, mais son état clinique est actuellement stable et bon.

La majorité des personnes infectées par le VNO sont asymptomatiques. Des symptômes se produisent chez environ 20 % des personnes infectées, et la manifestation la plus fréquente est une maladie fébrile aiguë dont les symptômes durent généralement de trois à dix jours. L'affection neurologique invasive est une manifestation beaucoup plus rare, qui survient dans moins de 1 % des cas et qui se caractérise par une encéphalite, une faiblesse musculaire, une paralysie flasque et d'autres anomalies neurologiques. Cette complication est plus répandue chez les patients immunodéprimés, et son traitement consiste essentiellement en un traitement de soutien.

Questions

  1. Le médecin a-t-il l'obligation éthique d'informer Mme S du risque potentiel, quoique non confirmé, que les produits sanguins qu'elle a reçus soient contaminés par le VNO?
  2. Quels avantages et préjudices pourraient résulter de la divulgation de cette information à Mme S?
  3. Existe-t-il des fondements éthiques qui justifieraient la dissimulation de l'information à Mme S?
  4. Si l'information doit être divulguée à Mme S, quels aspects devrait on aborder avec elle?
  5. Si l'information n'est pas divulguée à Mme S, quelles sont les solutions de rechange qui s'offrent?
  6. En quoi consiste le concept juridique de risque important, et comment ce concept s'applique t il dans le cas présent?

Discussion

Q1. Le médecin a-t-il l'obligation éthique d'informer Mme S du risque potentiel, quoique non confirmé, que les produits sanguins qu'elle a reçus soient contaminés par le VNO?

Depuis la deuxième moitié du XXe siècle, nous observons un changement dans le paradigme qui régit la relation entre le patient et le médecin, la relation empreinte de paternalisme cédant la place à une relation qui respecte de plus en plus l'autonomie du patient. Parallèlement à cette importance croissante accordée à la liberté du patient est née une prise de conscience de plus en plus grande du rôle accru que doit jouer le patient dans la prise des décisions concernant ses soins de santé. Ce partenariat coopératif qui a remplacé la relation paternaliste entre le patient et le médecin exige toutefois du médecin qu'il discute de tous les aspects du diagnostic, des options thérapeutiques et du pronostic avec le patient, afin que celui ci puisse prendre des décisions éclairées.

Cependant, cette obligation de divulgation complète de l'information n'est pas enchâssée dans les codes de déontologie classiques qui régissent la conduite des médecins. Ainsi, le serment d'Hippocrate ne fait aucune référence à la véracité, pas plus que la Déclaration de Genève de l'Association médicale mondiale ou les Principles of Medical Ethics1 de l'American Medical Association. En ce qui a trait au Code de déontologie de l'Association médicale canadienne (AMC), l'article 21 stipule ce qui suit : « Fournir à vos patients l'information dont ils ont besoin pour prendre des décisions éclairées au sujet de leurs soins de santé et répondre à leurs questions au meilleur de vos compétences »2. Comme dans les autres codes de déontologie médicale, le Code de l'AMC fait lui aussi allusion à la véracité sans toutefois y faire explicitement référence, à cet article ou dans quelque autre disposition.

Mais qu'entend on par divulgation complète, et le médecin a t il une obligation de divulgation complète envers son patient? Le devoir de divulgation qui sous-tend la relation patient-médecin englobe la communication au patient de renseignements complets et exacts, devant aider le patient à mieux comprendre son diagnostic, son pronostic et ses options thérapeutiques. Selon Beauchamp et Childress, l'obligation de véracité repose sur les trois arguments suivants3 :

  1. Le respect envers autrui.
  2. L'obligation de véracité est étroitement liée à l'obligation de fidélité et à celle de tenir ses engagements.
  3. La relation entre le médecin et le patient repose avant tout sur la confiance, et le respect de la véracité est essentiel au maintien de cette confiance.

Donc, le devoir de divulgation n'est pas seulement important aux fins du processus de consentement éclairé du patient, mais il est aussi fondamental au maintien de la relation médecin-patient. Ainsi qu'il a été mentionné précédemment, la relation entre le patient et le médecin repose en partie sur l'engagement de confiance et d'ouverture de la part du médecin. Ce devoir de divulgation est particulièrement important dans le cas d'erreurs médicales ou d'événements indésirables, où la non-divulgation risque de rompre la relation médecin-patient et d'alimenter les soupçons de dissimulations et de mensonges qui, on le sait, donnent lieu aux poursuites en responsabilité professionnelle.

De façon générale, le médecin a le devoir de divulguer toute l'information pertinente à ses patients, pour s'assurer qu'ils sont en mesure de prendre des décisions éclairées en ce qui a trait à leurs soins de santé et pour favoriser une relation ouverte avec ses patients.

Q2. Quels avantages et préjudices pourraient résulter de la divulgation de cette information à Mme S?

Comme nous l'avons mentionné précédemment, le médecin a un devoir de véracité envers ses patients, mais ce devoir n'est pas absolu. Même s'il ne s'agit manifestement pas ici d'une erreur médicale ou d'un événement indésirable, ce cas soulève néanmoins la question éthique de savoir s'il faut informer ou non Mme S de son contact possible avec le VNO. Une analogie pourrait être établie avec un patient qui aurait subi des tests pour exclure la possibilité de tumeur maligne. Supposons, dans ce dernier cas, que les résultats ne sont pas concluants et que le médecin a déjà prévu d'autres tests pour clarifier la situation. Devrait-on informer le patient des résultats non concluants des premiers tests ou peut-on taire cette information jusqu'à ce que les résultats des derniers tests soient connus?

Parmi les avantages qu'il pourrait y avoir à discuter des résultats préliminaires avec le patient, mentionnons une meilleure compréhension des procédures d'analyse et le soulagement de l'anxiété provoquée par l'attente des premiers résultats. De plus, le maintien d'une communication continue peut accroître la confiance du patient envers son médecin, et le fait de tenir le patient au courant de ses résultats d'analyse peut amener ce dernier à reconnaître l'importance de subir d'autres tests. Dans le cas qui nous intéresse, on pourrait alléguer que, même si le risque d'exposition de Mme S n'est pas connu, cette dernière devrait néanmoins en être informée, car, si elle ne l'est pas et qu'elle manifeste ultérieurement des symptômes de l'infection par le VNO, en particulier les symptômes associés à la forme neuro-invasive plus grave, elle pourrait percevoir cette absence de communication comme une dissimulation d'information, et cela pourrait rompre le lien de confiance avec le médecin.

À l'inverse, il pourrait aussi être allégué qu'un important préjudice pourrait résulter de la divulgation de résultats d'analyse non concluants, lesquels n'auraient pour effet que de susciter une anxiété excessive chez la patiente. Il convient cependant d'établir une différence majeure entre l'analogie faite préalablement avec les résultats d'analyse non concluants et ce cas d'exposition possible au VNO : dans ce dernier cas, aucun test supplémentaire n'est possible. L'information sur le risque d'infection par le VNO est aussi, sinon plus, ambiguë qu'un résultat d'analyse non concluant, et le risque d'exposition au VNO ne peut être établi avec certitude. Aussi pourrait on faire valoir que la divulgation de renseignements aussi vagues à la patiente n'aurait pour effet que de libérer le médecin du poids de l'information et de susciter de vives inquiétudes chez la patiente.

Q3. Existe t il des fondements éthiques qui justifieraient la dissimulation de l'information à Mme S?

Le mot autonomie, qui vient du grec autos (« soi-même ») et nomos (« règle »), a d'abord été utilisé en référence à la gouvernance d'un État, puis il a été adapté et élargi à la personne. L'autonomie individuelle s'entend de la capacité d'autodétermination à l'abri de l'ingérence d'autrui, ainsi que de la possibilité de faire des choix importants en toute liberté. Le respect auquel a droit le patient autonome comprend donc le respect de son droit de faire des choix et d'agir conformément à ses valeurs et croyances personnelles. Ce respect de l'autonomie des patients permet de s'assurer que le médecin ne considère pas le patient comme un moyen de parvenir à ses propres fins.

Cependant, tout comme la divulgation (voir ci-haut), l'autonomie n'est pas absolue, et il peut y avoir des cas où l'un ou l'autre principe pourrait ne pas être respecté. Le paternalisme comme modèle régissant la relation médecin-patient est l'exemple le plus souvent cité pour illustrer l'opposition entre le désir de bienfaisance du médecin et le besoin d'autonomie du patient, et ce modèle est souvent comparé à la relation entre un parent et un enfant inapte qui a besoin des conseils bienfaisants du parent. Un autre parallèle pourrait être établi avec un patient psychiatrique inapte ayant besoin de soins médicaux contre son gré à cause de ses comportements autodestructeurs permanents. Il existe différents degrés de paternalisme, qui vont de la forme faible où les interventions visent à protéger les patients contre leurs actions non autonomes, au paternalisme ferme en vertu duquel des mesures sont prises au nom de patients autonomes. Les arguments en faveur de la divulgation limitée ou de la non divulgation de l'information peuvent s'inscrire dans un modèle paternaliste qui, selon l'état du patient, variera d'un paternalisme faible ou ferme. Bien que ces entorses à la véracité soient généralement mal perçues, elles peuvent parfois être considérées comme une « tromperie bienfaisante » justifiée.

On pourrait donc alléguer qu'informer Mme S de son exposition possible au VNO risquerait de provoquer chez elle des inquiétudes et une anxiété inutiles. De fait, ce motif est souvent invoqué par la famille et les médecins pour dissimuler de l'information aux patients. Cependant, la documentation sur le traitement du cancer réfute largement la pratique qui consiste à dissimuler des renseignements diagnostiques aux patients faite pour respecter les désirs de membres de la famille ou la démarche paternaliste du médecin. Des sondages révèlent en effet que les patients veulent être au contraire informés et que, même si la divulgation a pour effet d'accroître leur anxiété, cette anxiété est généralement de courte durée et les bienfaits d'une relation ouverte entre le médecin et le patient sont manifestes. Évidemment, la divulgation d'information doit se faire conformément aux désirs du patient, et si celui-ci a exprimé à l'avance le désir que certains types de renseignements ne lui soient pas communiqués, ce désir doit être respecté.

Mais contrairement à un diagnostic de cancer, on ne peut établir avec certitude que Mme S a été exposée au VNO. Compte tenu du haut degré d'incertitude, on pourrait faire valoir que la divulgation de ce risque inconnu n'aurait pour but que de se libérer du « poids » de l'information, sans que la patiente n'en retire d'avantages, et on pourrait justifier l'absence d'avantages en alléguant que, même si Mme S devait manifester des symptômes de l'infection par le VNO, y compris les symptômes neuro-invasifs plus graves, le traitement demeure essentiellement un traitement de soutien et qu'il n'existe pas de prophylaxie.

Q4. Si l'information doit être divulguée à Mme S, quels aspects devrait on aborder avec elle?

Si l'on décide d'informer Mme S du risque d'exposition au VNO, il faudra alors avoir avec elle une discussion franche sur l'absence de certitude et sur les symptômes possibles de l'infection par le VNO. Cette information devra lui être communiquée dans des termes qu'elle pourra comprendre. Il importe également de rassurer Mme S en lui disant qu'elle fera l'objet d'un suivi continu, afin de découvrir tout symptôme possible. Il faut toutefois éviter de communiquer l'information dans le seul but de se décharger du fardeau de l'information sur le patient.

Q5. Si l information n'est pas divulguée à Mme S, quelles sont les solutions de rechange qui s'offrent?

Si l'on décide de ne pas divulguer l'exposition possible au VNO à Mme S, une solution de rechange raisonnable serait de surveiller étroitement la patiente à la recherche de symptômes de l'infection par la VNO et, s'ils devaient se manifester, de lui dispenser un traitement de soutien pendant toute la durée de l'infection.

Q6. En quoi consiste le concept juridique de risque important et comment ce concept s'applique t il dans le cas présent?

Cette question est débattue brièvement dans le paragraphe qui suit. Pour une discussion plus en profondeur, consultez les causes et les textes de droit pertinents4.

Les répercussions juridiques de la divulgation d'information ont été largement étudiées dans le contexte du consentement. Un élément clé dans la présente discussion est de savoir comment le médecin doit déterminer quels risques doivent être divulgués à un patient avant d'obtenir son consentement à une intervention ou à un traitement. Un risque est jugé « important » pour la santé du patient s'il s'agit d'un risque grave, tel qu'un risque de paralysie ou de décès, et ce, même si la probabilité que ce risque se produise est si faible qu'on ne peut parler que d'une simple possibilité. Cette définition du risque a été examinée plus en détail dans la cause White c. Turner (1981), 120 D.L.R. (3d) 269, p. 284-85, où le juge a déclaré ce qui suit : « Les risques importants sont des risques significatifs qui présentent un réel danger pour la vie, la santé ou le bien-être du patient... Les risques inhabituels ou particuliers sont des risques quelque peu exceptionnels et peu fréquents, que l'on n'observe pas tous les jours, mais qui peuvent néanmoins se produire à l'occasion... et ils doivent être divulgués à un patient raisonnable, qu'ils soient ou non importants » (traduction). Alors que le médecin joue un rôle clé dans la détermination de l'importance du risque, cette responsabilité incombe au juge des faits lorsqu'une cause est portée devant les tribunaux. Dans le cas de Mme S, on pourrait prétendre que le risque d'exposition au VNO constitue un risque important pour la santé, car l'exposition peut causer des complications graves telles que la paralysie. Cependant, même si le risque est jugé important, il se pourrait qu'il ne soit pas nécessaire de communiquer l'information à la patiente conformément au devoir de divulgation, car le médecin doit aussi tenir compte de l'état émotionnel de la patiente. Quelle part d'information convient-il de divulguer au patient eu égard à son état émotionnel particulier? Selon l'état émotionnel du patient, le médecin pourrait être justifié de taire certaines informations ou de généraliser la discussion sur les risques. Connu sous le nom de privilège thérapeutique, ce concept légalement litigieux se compare au concept éthique de la « tromperie bienfaisante » (voir précédemment). En dernière analyse, chaque cas doit être étudié séparément et s'appuyer sur une évaluation complète des risques et de l'état émotionnel du patient.

Conclusion

En conclusion, le médecin a l'obligation éthique de maintenir avec le patient une relation ouverte, fondée sur l'honnêteté et la confiance. Il est important de respecter l'autonomie du patient pour s'assurer que celui-ci est en mesure de prendre des décisions éclairées au sujet de ses soins de santé. L'obligation éthique de divulguer des renseignements qui pourraient avoir des effets imprécis ou incertains sur le patient n'est pas toujours claire. Il faut cependant éviter que cette divulgation soit faite dans le but de « décharger » le médecin et il importe d'examiner avec soin les avantages et les préjudices potentiels de la divulgation.

Références

  1. American Medical Association http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/2512.html
  2. Canadian Medical Association. CMA code of ethics (update 2004). Ottawa: Canadian Medical Association; 2004. Available from: http://policybase.cma.ca/PolicyPDF/PD04-06.pdf
  3. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 5th edition. New York: Oxford University Press; 2001.
  4. Picard EI. Legal liability of doctors and hospitals in Canada. 2nd edition. Toronto: Carswell Legal Publications; 1984.

Ressources

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  • Gold M. Is honesty always the best policy? Ethical aspects of truth telling. Internal Medicine Journal 2004; 34: 578–80.
  • Hebert PC, Levin AV, Robertson G. Bioethics for clinicians: 23. Disclosure of medical error. CMAJ: Canadian Medical Association Journal 2001; 164(4): 509–13.
  • Hingorani M, Wong T, Vafidis G. Patients' and doctors' attitudes to amount of information given after unintended injury during treatment: cross sectional, questionnaire survey. British Medical Journal 1999; 318: 640–1.
  • Hobgood C, Peck CR, Gilbert B, Chappell K. Medical error — what and when: what do patients want to know? Academic Emergency Medicine 2002; 9: 1156–61.
  • Kagan AR. Statistics is not a surrogate for judgement. American Journal of Clinical Oncology 2005; 28: 327–8.
  • Kraman SS, Hamm G. Risk management: extreme honesty may be the best policy. Annals of Internal Medicine 1999; 131(12): 963–7.
  • Meykens FJ, Hietanen P, Tannock IF. Talking to a patient. Journal of Clinical Orthodontics: JCO 2005; 23(19): 4463–4.