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2.1.4 Les erreurs dues à l'omission de résultats

Philip C. Hébert, MD, PhD, FCFPC

Objectifs d'apprentissage

  1. Passer en revue les normes actuelles relatives à la gestion interdisciplinaire des résultats des patients.
  2. Proposer des pratiques exemplaires en matière de divulgation des erreurs médicales aux patients.

Cas

Un obstétricien-gynécologue exerçant en milieu hospitalier effectue un test Pap chez une femme de 48 ans, dans le cadre d'une consultation gynécologique de dépistage. Peu de temps après, le gynécologue quitte le pays pour aller travailler à l'étranger, avant d'avoir reçu les résultats du test Pap. À son retour au pays, douze mois plus tard, le gynécologue réexamine la patiente dans le cadre de son examen annuel, cette fois-ci dans son cabinet privé, et découvre que la patiente est atteinte d'une forme avancée de cancer du col utérin. Il se rend compte que le rapport du test Pap réalisé l'année précédente n'est pas dans le dossier de la patiente. En téléphonant au laboratoire, il apprend avec consternation que le frottis présentait des signes de cellules précancéreuses. N'ayant trouvé personne pour remplacer le gynécologue au moment de son départ il y a un an, l'hôpital avait dû fermer la clinique dans laquelle il travaillait et, malheureusement, aucune mesure n'avait été prévue pour le traitement de ses dossiers. Par conséquent, personne n'a vu le résultat du test Pap de la patiente et celle-ci n'a pas été informée de son état, et n'a pas reçu de traitement.

Questions

  1. Le cas échéant, quelles informations le clinicien devrait-il communiquer à la patiente et comment devrait-il agir envers elle?
  2. Comment le clinicien peut-il réduire le risque de poursuites en pareilles circonstances?
  3. Dans quelles circonstances le clinicien devrait-il divulguer une erreur?
  4. Comment le clinicien devrait-il divulguer une erreur?

Discussion

Q1. Le cas échéant, quelles informations le clinicien devrait-il communiquer à la patiente et comment devrait-il agir envers elle?

L'erreur est humaine et, aussi bons soyons-nous, nous faisons tous des erreurs et certaines peuvent avoir des conséquences graves. L'omission de résultats est une erreur courante. Les cliniciens peuvent invoquer leur emploi du temps « trop chargé », qui les empêche de faire un suivi de toutes les analyses qu'ils ont prescrites, pour expliquer ces erreurs qui empêchent le patient de recevoir le bon traitement au bon moment. Parfois, le médecin peut tout simplement oublier de vérifier des résultats d'analyses, distrait par d'autres responsabilités professionnelles et personnelles. II s'agit toutefois d'un problème à la fois individuel et systémique.

Problèmes individuels et systémiques

Lacunes du système qui passent pour des erreurs individuelles
Un élément important de ce cas est de déterminer dans quelle mesure la responsabilité de cette « omission » doit être imputée au clinicien. Le médecin a peut-être l'impression de ne pas avoir été à la hauteur, et c'est peut-être vrai, mais il ne peut être tenu seul responsable de cette erreur.

Organisation du système
Lorsque différents professionnels de la santé participent à la prise en charge d'un patient, certains aspects du traitement peuvent facilement échapper à leur contrôle sans que personne n'en assume la responsabilité. à notre époque où le traitement requiert presque toujours la participation de multiples spécialités et professions et où la prestation des soins peut se faire à différents endroits, l'absence de direction globale et concertée peut avoir des répercussions graves pour le patient. Cette situation comporte manifestement un volet systémique - en l'occurrence la communication et l'échange d'information - qu'un clinicien ne peut assumer seul, à moins d'efforts surhumains.

Aussi pourrait-il être mieux approprié de considérer les carences graves et étendues dans la prestation des soins comme des risques institutionnels qui menacent la prestation de soins sécuritaires et dont l'envergure est telle qu'un clinicien ne peut les corriger seul. Certaines lacunes manifestes dans le système peuvent toutefois exiger des correctifs plus urgents de la part des cliniciens.

Responsabilité individuelle
Le fait pour un clinicien de ne participer qu'indirectement au traitement d'un patient ne le soustrait pas de sa responsabilité à l'égard du bien-être de ce patient. De fait, si des professionnels auxiliaires possèdent des informations qui ont une incidence sur le bien-être du patient, il leur incombe dans une certaine mesure de voir à ce que cette information soit transmise et qu'on y donne suite. à titre d'exemple, le radiologiste qui détecte de nouvelles observations importantes et imprévues à la radiographie pourrait être tenu responsable s'il ne s'assure pas de la prise en compte de cette information nouvelle. Le rôle du radiologiste ne se limite pas à la production d'un rapport exact en temps utile, comme en fait foi l'éditorial suivant publié dans The Lancet au sujet d'une récente politique du Royal College of Radiologists du

Lorsqu'un résultat inattendu est susceptible d'influencer la prise en charge du patient, ou que l'état du patient est plus grave que prévu, il est de la responsabilité du radiologiste de transmettre cette information à l'équipe de soins cliniques, en communiquant directement avec celle-ci ou par quelque autre moyen (traduction)1.

S'il en est ainsi pour les radiologistes, pourquoi n'en serait-il de même pour d'autres professions ou spécialités, comme les pathologistes (qui détectent les cellules cancéreuses dans un échantillon) ou les physiothérapeutes (qui détectent une faiblesse dans une jambe chez une personne qui a toujours son permis de conduire)? Les attentes se font de plus en plus grandes envers les professionnels de la santé en général, en faveur d'une coordination interdisciplinaire des soins où chacun doit communiquer l'information essentielle à l'évaluation globale du patient. Pour répondre à ces attentes, on pourrait appliquer à tout professionnel de la santé les recommandations suivantes formulées à l'intention des radiologistes2. Le professionnel de la santé :

  • doit coordonner ses efforts avec ceux des autres professionnels de la santé qui participent au traitement du patient;
  • doit prendre en considération la capacité du système de soins de santé dans lequel il travaille de communiquer avec le patient ou avec l'équipe de soins tout résultat inhabituel ou comportant des risques;
  • pourrait avoir l'obligation de communiquer directement avec le patient s'il lui est impossible de communiquer en temps opportun avec le clinicien responsable - en particulier si le système dont il fait partie comporte des lacunes.

Il est impossible pour l'instant de préciser la portée de la responsabilité individuelle en ce qui a trait à la communication et à la présentation de rapports exacts. Nous nous contenterons de dire qu'il s'agit d'une obligation « qui évolue » et qui risque de devenir plus exigeante pour les cliniciens devant s'adapter aux technologies de l'information de pointe qui accélèrent la production de rapports et la réponse aux demandes d'information et en augmentent la fiabilité.

Q2. Comment le clinicien peut-il réduire le risque de poursuites en pareilles circonstances?

Lorsque les soins prodigués donnent des résultats sous-optimaux, les patients ou la famille peuvent être contrariés tout autant par la manière dont l'incident est traité que par l'incident lui même. L'utilisation de styles de communication destinés à « faciliter » les échanges - comme les questions ouvertes qui laissent au patient le temps d'exprimer ses inquiétudes - peut être un moyen pour les professionnels de la santé de se protéger contre les poursuites et les plaintes, quelle que soit l'issue pour le patient. L'impression de secret, le défaut de répondre rapidement, le défaut d'être ouverts et disponibles pour les patients et leurs familles, l'incapacité d'admettre l'erreur et d'accepter certaines mesures de reddition de compte, ainsi que l'incapacité de manifester une empathie sincère au patient et à la famille, sont tous des attitudes et des comportements qui alimentent le doute quant à la crédibilité du professionnel de la santé et à son engagement à dire la vérité. Or ces doutes engendrent une inquiétude destructrice et minent la possibilité d'établir une relation thérapeutique.

À l'opposé, l'honnêteté peut atténuer le désir du patient d'exercer des représailles contre le clinicien qui s'est trompé. Kraman et al. relatent à ce sujet les pratiques d'un des hôpitaux de la Veterans Administration des états-Unis, qui informe systématiquement les patients et leur famille de toute erreur et leur offre de l'aide pour présenter une demande d'indemnisation3. Certes, cette politique proactive en matière de divulgation des erreurs a entraî;né une nette augmentation du nombre de réclamations contre l'hôpital, mais elle a aussi favorisé une augmentation du nombre de règlements à l'amiable. Cet hôpital affiche ainsi le huitième plus faible montant total des indemnités monétaires versées, parmi les 36 hôpitaux comparables de la Veterans Administration.

Une étude menée en 2004 laisse entendre que la divulgation intégrale des erreurs réduirait, sans toutefois l'éliminer, le risque d'actions pour négligence professionnelle auquel s'expose le clinicien4. Cette étude a ainsi révélé que les patients ou leurs familles étaient plus susceptibles de solliciter un avis juridique aux états-Unis lorsque l'erreur n'avait pas été divulguée aux patients et que cette erreur avait mis la vie du patient en danger.

Par ailleurs, même si la divulgation des erreurs n'offre aucune garantie de protection contre les poursuites et les plaintes, elle sert aussi d'autres fins. Le clinicien, qui est mis en cause dans un événement médical indésirable qui aurait pu être évité, ressent une grande honte a,5. Les cliniciens s'astreignent généralement à de hautes normes de perfection et peuvent craindre d'être blâmés par leurs pairs. Le secret entourant l'erreur médicale finit par être contre-productif, car il nuit à l'apprentissage et peut faire peser sur le clinicien mis en cause un fardeau émotif négatif permanent, empreint de honte et de culpabilité6. Les études de cas présentées par les cliniciens nous rappellent l'énorme tension psychologique que subissent les « soignants » qui semblent avoir causé du tort à leurs patients7. Les cliniciens ont besoin de soutien, car eux aussi souffrent lorsqu'un patient a subi des préjudices8. La divulgation de l'événement fâcheux peut avoir un effet thérapeutique pour le clinicien et prévenir les effets destructeurs de la duplicité sur l'estime de soi en tant que professionnel de la santé.


a « La honte a un grand effet dévastateur, car elle atteint l'âme même de la personne, qu'elle expose la personne et qu'elle crée chez elle un sentiment d'infériorité et d'abaissement; elle mène à l'évitement et au silence5.» (traduction)

Q3. Dans quelles circonstances le clinicien devrait-il divulguer une erreur?
  • Plus les effets ou les préjudices causés, ou susceptibles d'être causés, par un événement indésirable sont importants, plus l'obligation est grande de divulguer cet événement au patient ou à sa famille.
  • De façon corollaire, les « événements non significatifs » n'ont pas besoin d'être divulgués. Cependant, l'interprétation du terme « significatif » peut nécessiter la prise en compte, par le clinicien, de facteurs personnels ou subjectifs pour déterminer s'il doit ou non divulguer un résultat imprévu au patient.
  • En cas de doute, il est préférable pour les cliniciens et les établissements de privilégier la divulgation au secret.

En règle générale, il devrait être laissé à un clinicien digne de confiance, connu du patient ou de sa famille, le soin de divulguer l'événement imprévu et d'en discuter avec eux. Ces discussions devraient avoir lieu le plus tôt possible après la découverte de l'événement indésirable, à un moment où le patient est dans un état stable et est apte à comprendre et à évaluer l'information qui lui sera communiquée. Les patients méritent d'obtenir toute l'information qu'une « personne raisonnable » voudrait savoir. Comme l'a judicieusement fait valoir un avocat, si les patients ont le droit d'être informés sur ce qu'une procédure ou un examen pourrait révéler avant son exécution, ils ont également le droit d'être informés des résultats de cette procédure ou de cet examen après son exécution9(p. 170-172). Sur le plan éthique, le droit à l'information des patients s'appuie sur les principes d'autonomie (le respect que l'on doit à une personne), de bienfaisance (aux fins d'un choix éclairé) et de justice (obtenir réparation ou compensation, s'il y a lieu)10. Il existe aujourd'hui des lois provinciales et réglementaires qui exigent des prestataires de soins qu'ils divulguent les erreurs et les événements indésirables aux patients11.

Q4. Comment le clinicien devrait-il divulguer une erreur?
  • Le clinicien doit d'abord établir une bonne relation avec le patient12 et lui témoigner de l'empathie. Il pourrait par exemple lui dire : « Je suis désolé de voir que vous sentez toujours aussi fatigué ». Le clinicien doit éviter de tourner autour du pot et ne pas attendre que le patient pose lui-même les questions. Supposons par exemple que vous soyez le gynécologue dans le cas présenté ici; vous pourriez dire à la patiente : « J'ai quelque chose de difficile à vous dire; les anomalies que nous avons découvertes étaient déjà présentes au moment de votre dernier test Pap ».
  • Après avoir établi une relation avec le patient, le clinicien doit lui communiquer l'information, en utilisant par exemple la formule suivante : « Serait-il utile que je vous explique ce qui, à mon avis, s'est passé...?»
  • Évitez d'être sur la défensive.
  • Faites un compte rendu descriptif.
  • N'oubliez pas; il ne sert à rien de jeter le blâme sur vous ou sur autrui.
  • Évitez d'avancer des hypothèses; si vous ne savez pas, renseignez-vous. Vous pourriez par exemple dire « Voici ce que je sais pour l'instant... »
  • Montrez que vous comprenez ce que ressent le patient/rationalisez ses sentiments. Ayez une écoute réfléchie. Essayez de lui dire « Je sais que ce doit être difficile pour vous... »
  • Excusez-vous pour l'événement et reconnaissez votre part de responsabilité dans sa manifestation, sa prise en charge satisfaisante et sa prévention.

Voici le type de phrases à éviter durant les discussions sur une « erreur » :

  • « Je n'ai pas été à la hauteur ... »
  • « J'ai fait tout un gâchis aujourd'hui. »
  • « Oui, je sais que ce n'est pas votre faute... c'est entièrement la mienne. »
  • « J'ai fait une erreur et maintenant vous devrez subir une chirurgie. »
  • « Tout est entièrement de ma faute... »

De tels propos pourraient non seulement être incriminants, mais ils ont aussi pour effet de porter un jugement précipité sur ce qui est sans doute une situation complexe. Avant d'attribuer la responsabilité à quiconque, il importe de faire un examen réfléchi de l'analyse des causes profondes13. Les erreurs en médecine ne sont pas toutes le résultat de négligence; seules le sont celles qu'un médecin « raisonnablement compétent » n'aurait pas faitesb.

À la suite de l'adoption par plusieurs provinces de lois sur la présentation d'excuses, les manifestations d'empathie de la part des médecins (p. ex., « Ce doit être très difficile pour vous. J'aurais aimé qu'il en soit autrement. ») devraient comporter moins de risque sur le plan légal, car ces manifestations ne constituent pas une reconnaissance de responsabilité et elles ne sont pas admissibles dans une instance contre un praticien (la note en bas de page qui suit fait référence au Projet de loi sur la présentation d'excuses de l'Ontario)c.

Discussion plus approfondie du cas

Le gynécologue doit être honnête avec la patiente au sujet du rapport d'analyse qui a été omis, de ce que signifient les anomalies décelées et des conséquences probables du retard du traitement. Il est possible qu'il s'expose ainsi à une action en justice mais, franchement, ceci devrait être la dernière de ses préoccupations. Il devrait plutôt se demander : « Comment puis-je m'assurer que cette patiente recevra les meilleurs soins possibles sans plus tarder? ». Il serait bien pire d'aggraver l'erreur initiale en tentant de la dissimuler. La patiente pourrait être furieuse si elle n'est pas informée de l'erreur et qu'elle le découvre plus tard, car elle pourrait croire qu'on a tenté d'étouffer l'affaire.

Une affaire analogue à celle-ci a été portée devant les tribunaux14. Le juge de première instance dans cette affaire avait rendu un jugement sévère, statuant que la « norme de diligence » relative au suivi d'un résultat d'analyse anormal (comme dans le cas présenté ici) ne relevait pas « de la compétence ou de l'expertise médicale » et donc que l'omission ne pouvait pas être attribuée à une « erreur de jugement... La mise en place d'un système adéquat relève de la responsabilité professionnelle personnelle [du gynécologue] » (traduction). Le juge n'a attribué aucune responsabilité directe à l'hôpital, attribuant la faute entièrement au médecin.

Une cour d'instance supérieure a cependant statué qu'exiger du médecin qu'il assure lui-même la mise en place d'un tel système constituait une exigence « trop élevée ». Il faudrait plutôt exiger du médecin « qu'il veille à ce que soit mis en place un système de "suivi" raisonnablement efficace et des hôpitaux qu'ils voient à la mise en place de procédures adéquates pour "assurer" (sans pour autant garantir) la sécurité des patients ». « Lorsqu'un patient en milieu hospitalier est traité par plus d'une spécialité, l'hôpital est tenu de s'assurer qu'il existe une bonne coordination et que le programme de traitement forme un tout unifié et cohésif. » (traduction) Ce tribunal a conclu que la responsabilité était partagée entre le gynécologue et l'hôpital.


b « Nous ne devons pas condamner comme négligence ce qui n'est qu'un incident malencontreux » (traduction). Cette citation de Lord Denning est citée dans la référence 9 (p. 212).

c En vertu d'une modification apportée en 2009 à la Loi sur la preuve de l'Ontario, la présentation d'excuses pour un acte préjudiciable ne peut pas être utilisée pour établir la responsabilité de quiconque. Au sens de cette Loi, « excuses » signifie une « manifestation de sympathie ou de regret, fait pour une personne de se dire désolée ou tout autre acte ou toute autre expression évoquant de la contrition ou de la commisération, que l'acte ou l'expression constitue ou non un aveu explicite ou implicite de faute ou de responsabilité dans l'affaire en cause ». Le projet de loi, qui sera fort probablement adopté en 2009 et qui se compare à d'autres lois déjà en vigueur dans d'autres provinces, stipule en outre ce qui suit : « La présentation d'excuses par une personne ou en son nom dans toute affaire : a) n'emporte pas, en droit, aveu exprès ou implicite de faute ou de responsabilité de sa part dans l'affaire; b) ne constitue pas [une confirmation d'une cause d'action ou la reconnaissance d'une prétention] relativement à la question... »

Conclusion

Des lacunes dans la prestation des soins interdisciplinaires peuvent être la cause d'erreurs dans le traitement des patients. Pour prévenir de telles erreurs, il importe de porter une plus grande attention à la prise en charge multidisciplinaire des données et des résultats du patient ainsi qu'à la gestion des systèmes. Et lorsque surviennent des erreurs, l'adoption de pratiques de divulgation appropriées peut réduire au minimum les actions médico-légales.

Références

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  3. Kraman S, Hamm G. Risk management: extreme honesty may be the best policy. Annals of Internal Medicine 1999; 131: 963-967.
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  6. Hilfiker D. Facing our mistakes. New England Journal of Medicine 1984; 310: 118-122.
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  8. Wu A. Medical error: the second victim. BMJ 2000; 320: 726-727.
  9. Picard E, Robertson G. Legal liability of doctors and hospitals in Canada. 3rd ed. Toronto: Carswell Thomson Canada Ltd.; 1996.
  10. Hébert PC. Doing right: a practical guide to ethics for physicians and medical trainees. 2nd ed. Toronto: Oxford University Press; 2009: 177-181.
  11. Canadian Patient Safety Institute. Canadian disclosure guidelines. Ottawa; 2008. Available from: www.patientsafetyinstitute.ca
  12. Gallagher TH, Denham CR, Leape LL, Amori G, Levinson W. Disclosing unanticipated outcomes to patients: the art and practice. Journal of Patient Safety 2007; 3: 158-165.
  13. Davies JM, Hébert PC, Hoffman C. The Canadian Patient Safety Dictionary. Ottawa: Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2003.
  14. Braun v. Vaughan, Manitoba Court of Appeal [2000] M.J. No. 63.