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3.3 L'obligation de confidentialité

Tracey M. Bailey, B.A., LL.B.

Objectifs d'apprentissage

  1. Confirmer l'obligation de confidentialité du médecin envers ses patients, puis comprendre les fondements éthiques et juridiques de cette obligation.
  2. Comprendre que l'éthique ou la loi peuvent parfois exiger ou permettre la divulgation de renseignements confidentiels sur un patient, sans le consentement de ce dernier.
  3. Définir certains scénarios qui exigeraient ou permettraient une telle divulgation et prendre conscience de l'importance pour le médecin de connaître les lois qui s'appliquent là où il exerce, car les lois ne sont pas uniformes dans l'ensemble du pays.

Cas

Michael Worth, 28 ans, consulte son médecin de famille pour divers troubles symptomatiques. Il dit être anxieux et avoir de la difficulté à dormir, et il demande au médecin de lui prescrire un anxiolytique. Interrogé sur les causes possibles de son anxiété (p. ex., angoisse reliée à une situation, troubles psychiatriques ou endocriniens, consommation de drogues), le patient reste évasif et devient de plus en plus mal à l'aise. Le médecin tente d'obtenir des renseignements pertinents, mais M. Worth est réticent à lui fournir des détails qui lui permettraient d'établir un diagnostic et d'élaborer un plan de traitement. Le médecin rassure M. Worth en lui disant que tout renseignement personnel restera confidentiel et ajoute qu'il a besoin de plus de renseignements pour être en mesure de l'aider. Le médecin lui prescrit des anxiolytiques pour une courte période et lui demande de revenir le voir; le patient accepte.

Au fil des rencontres, une relation de confiance s'établit entre le médecin et M. Worth. Durant l'une de ces consultations, M. Worth avoue au médecin qu'il est cocaïnomane depuis longtemps. Cette information représente une percée majeure, car elle fournit au médecin les renseignements nécessaires pour tenter d'appuyer M. Worth dans ses efforts visant à surmonter ses problèmes de santé. M. Worth est résolu à se faire traiter, mais il n'est pas encore prêt à parler de son problème à sa femme. Il invoque des problèmes matrimoniaux et demande au médecin si cette information devra être divulguée à sa femme. Il demande expressément qu'elle n'en soit pas informée.

Mme Worth prend rendez-vous avec le médecin. Elle est extrêmement anxieuse et bouleversée, et elle demande conseil au médecin au sujet des récents comportements de son mari. Elle dit que Michael est d'humeur changeante et sujet à des accès de violence. Même s'il n'a jamais fait de mal physiquement à leur enfant, elle craint que cela ne se produise. Elle est également préoccupée du fait qu'ils sont constamment à court d'argent pour payer les biens de première nécessité, comme l'épicerie et l'hypothèque. Pourtant, elle et son mari travaillent tous les deux à temps plein, mais leur compte de banque est à sec presque aussitôt que se font les dépôts. De plus, un compte qu'ils avaient ouvert pour financer les études futures de leur enfant a récemment été vidé. Son mari lui a fourni diverses excuses, mais elle se demande si elle doit le croire. Il est clair, à ses propos, que Mme Worth ignore tout de la consommation de cocaïne de son mari.

Questions

  1. Pourquoi est-il important de préserver la confidentialité des renseignements sur le patient?
  2. Dans quelles circonstances des renseignements peuvent-ils être communiqués aux membres de la famille?
  3. Dans quelles circonstances des renseignements confidentiels doivent-ils être divulgués?
  4. S'agit-il ici d'un cas où il doit y avoir divulgation? Dans quelles circonstances peut-il être laissé à la discrétion du médecin de divulguer des renseignements confidentiels?

Discussion

Q1. Pourquoi est-il important de préserver la confidentialité des renseignements sur le patient?

Les médecins ont une obligation de confidentialité envers chacun de leurs patients, et cette protection de la confidentialité de l'information est justifiée par d'importants motifs éthiques et professionnels. Les médecins ont besoin de renseignements exacts et complets pour bien évaluer et traiter un patient. Cependant, bon nombre de patients seront réticents à leur communiquer les renseignements requis s'ils ne peuvent établir de relation de confiance avec leur médecin et obtenir l'assurance que leurs renseignements resteront confidentiels. La confiance est essentielle à l'établissement d'une bonne relation entre le patient et le médecin.

Cette obligation repose également sur un autre important fondement éthique, celui du respect de l'autonomie du patient. Les patients participent de plus en plus à la prise des décisions concernant leurs soins et ils devraient avoir largement leur mot à dire sur la manière dont ces renseignements peuvent être utilisés et à qui ils peuvent être communiqués.

Le Code de déontologie de l'Association médicale canadienne (AMC) traite de cette obligation en stipulant que les médecins doivent « protéger les renseignements personnels sur la santé de vos patients »1. Le Code inclut également une mise en garde selon laquelle les discussions essentielles sur le traitement d'un patient doivent se dérouler dans un cadre approprié qui assure la protection de la confidentialité de l'information : « En public, éviter de discuter des patients ou de faire à leur sujet des commentaires qui pourraient raisonnablement être jugés comme révélant des renseignements confidentiels ou permettant ».

Le droit impose également une obligation de confidentialité aux médecins, et cette obligation a été invoquée dans de nombreuses causes. Citons à titre d'exemple la décision rendue par la Cour suprême du Canada dans l'affaire McInerney c. MacDonald2, où le tribunal a statué que l'obligation de confidentialité repose sur la relation fiduciaire qui existe entre le médecin et le patient. Le juge La Forest a déclaré ce qui suit :

« La relation entre le médecin et son patient est de nature fiduciaire et certains devoirs découlent de cette relation de confiance particulière. Il incombe notamment au médecin d'agir en toute bonne foi et avec le plus grand dévouement, de préserver le caractère confidentiel des àson sujet... »

Cette obligation est également prévue dans un grand nombre de lois fédérales et provinciales, notamment les lois qui régissent par exemple les hôpitaux, la santé mentale et la santé publique, pour ne nommer que celles-ci. S'ajoutent aussi les lois fédérales et provinciales qui régissent aujourd'hui la collecte, l'utilisation et la divulgation des renseignements personnels (y compris les renseignements sur la santé) et qui, souvent, font explicitement référence à l'obligation de confidentialité.

La Charte canadienne des droits et libertés prévoit notamment certaines dispositions relatives à la préservation des renseignements confidentiels sur la santé3, sans toutefois faire explicitement référence aux droits relatifs à la protection des renseignements personnels. L'interprétation de certains articles de la Charte ' notamment des articles 7 (« Chacun a droit à la vie, à la liberté et à la sécurité de sa personne; il ne peut être porté atteinte à ce droit qu'en conformité avec les principes de justice fondamentale ») et 8 (« Chacun a droit à la protection contre les fouilles, les perquisitions ou les ») ' a cependant créé des droits dans ce domaine.

En plus des lois, il faut aussi tenir compte des normes, des lignes directrices, des politiques et des procédures qui s'appliquent à un cadre d'exercice particulier (c.-à-d. celles définies par un ordre des médecins et chirurgiens, une régie régionale de la santé ou un hôpital) et qui pourraient aussi être prises en considération par le tribunal pour déterminer les normes juridiques qui s'appliquent.

Q2. Dans quelles circonstances des renseignements peuvent-ils être communiqués aux membres de la famille?

En général, toutes les instances canadiennes autorisent la divulgation des renseignements avec le consentement du patient (en présumant que cette information a été obtenue du patient et que ce dernier a la capacité ou le droit de consentir). Cette règle appuie le principe éthique de l'autonomie, en plus de satisfaire aux obligations de faire du bien et d'éviter de porter atteinte à la relation médecin-patient (principes de bienfaisance et non-malveillance).

De façon générale, il ne doit pas y avoir divulgation d'information à autrui, y compris aux membres de sa famille, sans le consentement du patient. L'éthique et le droit exigent ou permettent toutefois la divulgation sans le consentement du patient dans certaines circonstances. Voici ce que précise le Code de l'AMC au sujet de la divulgation à des tiers1 :

« Divulguer à des tiers les renseignements personnels sur la santé de vos patients uniquement avec le consentement de ces derniers, ou lorsque la loi l’exige, par exemple lorsque le maintien de la confidentialité risquerait de causer un préjudice grave à des tiers ou, dans le cas de patients inaptes, aux patients eux-mêmes… »

La common law ne prévoit aucune disposition précise concernant la divulgation d’information aux membres de la famille et, bien que l’information soit souvent communiquée à la famille, il n’existe aucun fondement juridique en common law en faveur d’une divulgation sans le consentement du patient. Le consentement du patient devrait donc normalement être obtenu. Les lois de certaines provinces autorisent certains types de divulgation aux membres de la famille, dans des situations précises. En Alberta, par exemple, la Health Information Act accorde un pouvoir discrétionnaire législatif en ce qui a trait à la divulgation de certains renseignements aux membres de la famille, sans le consentement du patient4. Il importe cependant de noter que toute opposition à cette divulgation, qui serait formulée expressément par le patient, aurait alors préséance. La Loi précise que l’information peut être divulguée :

« aux membres de la famille du patient ou à une autre personne avec laquelle le patient est réputé avoir des rapports personnels étroits, si l'information est formulée en des termes généraux et qu'elle concerne la présence, l'état, le diagnostic, les progrès et le pronostic du patient le jour de la divulgation, ou l'endroit où il se trouve, et que cette divulgation ne va pas à l'encontre d'une demande expresse du »(traduction).

Un autre article stipule qu'il peut aussi y avoir divulgation :

« si le patient est blessé, malade ou décédé, afin de pouvoir communiquer avec les membres de la famille du patient, une autre personne avec laquelle le patient est réputé avoir des rapports personnels étroits ou un ami, à la condition que cette divulgation ne va pas à l'encontre ».

Dans le cas présent, M. Worth a explicitement demandé que l'information ne soit pas communiquée à sa femme; des articles de cette nature ne permettraient donc pas la divulgation sans le consentement de ce dernier.

Q3. Dans quelles circonstances des renseignements confidentiels doivent-ils être divulgués?

Le Code de déontologie de l'AMC stipule que le médecin doit « tenir compte d'abord du mieux-être du patient »1, et c'est cette exigence qui sous-tend l'obligation de protéger la confidentialité du patient. M. Worth est le patient; sa femme et son enfant ne sont pas les patients du médecin. C'est donc envers M. Worth que le médecin a une obligation de loyauté. Cependant, il arrive parfois que le médecin se demande si des craintes pour la santé et la sécurité d'autrui pourraient avoir priorité sur son devoir éthique de protéger la confidentialité de l'information. Il pourrait sembler raisonnable d'estimer que la divulgation de renseignements personnels pourrait être éthiquement justifiée si de graves menaces de préjudice à autrui pourraient être évitées par cette divulgation. Dans le cas présent, le risque de dommage corporel à l'enfant pourrait constituer un motif éthique suffisant pour justifier la communication de certains renseignements à la femme de Worth, tout comme pourraient l'être les graves préjudices financiers pour la famille qui résultent de la consommation de cocaïne par M. Worth.

Cependant, comme il fut mentionné précédemment, le Code stipule que, si le médecin doit divulguer des renseignements confidentiels sans le consentement du patient, il doit le faire « lorsque la loi l’exige, par exemple lorsque le maintien de la confidentialité risquerait de causer un préjudice grave à des tiers… ».

Le droit définit aussi certaines orientations pour déterminer si les conditions qui justifient la divulgation sont réunies. De fait, la common law définit une exception à l’interdiction de divulgation sans le consentement du patient – il s’agit de la sécurité publique. Une affaire qui est souvent citée aux États-Unis en référence à cette question est celle de Tarasoff c. Regents of the University of California5. Dans cette cause, un patient avait informé un psychologue de son intention de tuer son ex-petite amie à son retour des vacances estivales. Le psychologue a estimé qu’il était de son devoir de déroger à son obligation de confidentialité et d’informer les autorités locales; ces dernières n’ont fait que communiquer avec l’homme en question, sans plus, car ce dernier leur semblait sain d’esprit. L’homme a toutefois mis ses menaces à exécution et tué la jeune femme, et la famille de la victime a intenté des poursuites. Dans la décision rendue par la Cour suprême de la Californie, le juge Tobriner a conclu :

« Lorsqu’un thérapeute détermine, ou devrait déterminer selon les normes régissant sa profession, que son patient présente un grave danger de préjudice pour autrui, il a l’obligation d’être raisonnablement diligent, afin de protéger la victime présumée contre ce danger. Cette obligation peut exiger du thérapeute qu’il adopte une ou plusieurs mesures, selon la nature de la cause. Il pourrait ainsi être tenu de mettre en garde la victime ou une autre personne susceptible d’informer la victime du danger, de prévenir la police ou de prendre d’autres mesures raisonnablement nécessaires dans les circonstances » (traduction). Le tribunal a donc jugé qu’il était non seulement laissé à la discrétion du professionnel de la santé de divulguer cette information, mais qu’il était du devoir positif du psychologue de le faire. Le tribunal a également conclu que, même si le thérapeute avait prévenu les autorités locales, cette mesure n’avait pas été suffisante et d’autres mesures auraient dû être prises.

Le jugement Tarasoff n’a pas force exécutoire sur les tribunaux canadiens, mais a néanmoins été pris en considération par la Cour suprême du Canada dans sa décision rendue dans l’affaire Smith c. Jones. Dans cette dernière affaire, la Cour suprême devait déterminer si un psychiatre retenu par l’avocat de la défense dans une affaire criminelle pouvait enfreindre le privilège du secret professionnel de l’avocat (le privilège le mieux protégé en droit), s’il craignait que l’accusé présentait une grave menace pour autrui6. Dans cette affaire, l’accusé avait exposé en détail son plan de violer, de kidnapper et d’assassiner des prostituées d’un secteur particulier de Vancouver. La Cour suprême a conclu à la majorité que le danger pour la sécurité publique constituait un motif suffisant pour déroger à ce privilège et a défini trois critères à considérer pour déterminer si la divulgation est justifiée :

  1. La clarté : Une personne ou un groupe de personnes identifiables sont-elles clairement exposées à un risque?
  2. La gravité : Risquent-elles d'être gravement blessées ou d'être tuées?
  3. L'imminence : Le danger est-il imminent?
Q4. S'agit-il ici d'un cas où il doit y avoir divulgation? Dans quelles circonstances peut-il être laissé à la discrétion du médecin de divulguer des renseignements confidentiels?

Dans le cas présent, le médecin devrait se demander si les trois critères précités sont réunis.

Y a-t-il clarté? Il est clair que la femme croit qu'une personne identifiable (l'enfant) est en danger. Cependant, y a-t-il d'autres éléments qui permettent de croire que l'enfant est en danger? Des antécédents de violence de cette nature, ou la profération de menaces précises, seraient des facteurs pertinents à examiner ici.

Le danger est-il grave? Dans son jugement, la Cour suprême a évalué la justification en fonction de la gravité du danger, c'est-à-dire selon que la victime risquait d'être gravement blessée ou de mourir. À cet égard, il importe de noter que la Cour a également précisé ce qui suit : « il convient de faire remarquer qu'une blessure psychologique grave ».

Le danger est-il imminent? Selon la Cour suprême du Canada, le danger doit inspirer un sentiment d'urgence pour être qualifié d'imminent.

Dans le cas présent, les circonstances pourraient ou non être suffisantes pour justifier la divulgation pour ce motif. Le médecin devrait donc recueillir plus d'information pour étayer son évaluation. Comme la femme perçoit déjà un danger, il n'y a peut-être pas d'autres renseignements que le médecin pourrait lui communiquer pour la mettre en garde.

Il importe cependant de rappeler que d'autres lois pourraient aussi prévoir une obligation ou un pouvoir discrétionnaire de divulguer des renseignements confidentiels dans des circonstances similaires. À titre d'exemple, les lois provinciales sur la protection de l'enfance (qui varient d'une province à une autre) exigent la déclaration obligatoire dans des circonstances qui ne présentent peut-être pas un « danger imminent », mais qui requièrent néanmoins l'adoption de mesures. Dans ces cas, le seuil de déclaration est souvent une croyance raisonnable qu'un enfant (selon la définition prévue par la loi) doit faire l'objet de mesures de protection ou d'une intervention, cette croyance étant elle aussi clairement définie et devant s'appuyer sur bien plus qu'une présomption d'abus. Cependant, dans les lois de cette nature, l'obligation est d'informer les autorités compétentes qui se chargeront ensuite de faire enquête. Ces lois ne prévoient pas la àla conjointe.

Qu'en est-il de la menace de préjudice financier pour la famille? Pareille menace justifie-t-elle la divulgation en vertu de la clause d'exception dans l'intérêt de la sécurité publique? Bien que le préjudice soit réel, il ne correspond pas à définition de la Cour suprême (c.-à-d. une blessure grave, y compris une blessure psychologique grave, ou la mort). Il semble donc qu'il ne soit pas légalement justifié d'invoquer ce motif pour divulguer des renseignements confidentiels. Même si le problème est préoccupant sur le plan éthique, il convient de rappeler que la femme est déjà consciente du préjudice financier et qu'elle peut prendre des mesures pour protéger ses propres ressources financières, du moins en partie, qu'elle connaisse ou non la cause de l'épuisement des fonds. Elle pourrait, par exemple, demander que son salaire soit versé dans un compte distinct, établi en son nom.

Si le médecin conclut qu'il est justifié, sur le plan éthique et légal, de divulguer l'information à un tiers ' qu'il s'agisse de la conjointe ou des autorités ' un autre article du Code de déontologie de l'AMC doit aussi être pris en considération. Le Code définit en effet les obligations du médecin envers le patient, si le médecin décide de divulguer des renseignements confidentiels sans le consentement de ce dernier. Le Code stipule qu'en pareils cas, le médecin doit « prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir le érogation aux exigences habituelles de confidentialité ».

Les particularités du cas doivent être examinées au moment d'élaborer le plan qui respectera le mieux les obligations relatives à la divulgation des renseignements pertinents, tout en aidant le patient ou en évitant, dans la mesure du possible, tout préjudice. Dans le cas présent, l'atteinte à la relation médecin-patient sera un aspect pertinent à considérer.

Enfin, un dernier point mérite d'être souligné au sujet de la divulgation de renseignements confidentiels dans l'intérêt de la sécurité publique. La Cour suprême du Canada a stipulé que, même dans les cas où la divulgation est justifiée par le désir de prévenir un danger imminent pour une personne ou un groupe de personnes identifiables, la divulgation doit se limiter aux renseignements nécessaires ' en d'autres mots, le médecin ne devrait dévoiler que le minimum d'information requis pour tenter d'éviter un danger, et tout renseignement sur le patient qui n'aiderait pas à prévenir le préjudice devrait rester confidentiel.

Il existe également d'autres motifs, outre l'intérêt de la sécurité publique, qui rendent obligatoire la divulgation de renseignements confidentiels sur le patient (p. ex., la déclaration de certaines maladies en vertu des lois sur la santé publique, la déclaration des conducteurs inaptes dans certaines provinces ou la divulgation en vertu d'une ordonnance d'un tribunal). Là encore, il est important pour le professionnel d'être bien au fait des obligations de divulgation qui s'appliquent dans la province où il exerce.

Il est également crucial de connaître les exigences locales relatives au pouvoir discrétionnaire de divulgation (circonstances où le médecin peut divulguer des renseignements, mais n'est pas légalement tenu de le faire). Pour déterminer si un tel pouvoir discrétionnaire existe ici et dans d'autres cas, le médecin devrait soupeser avec soin ses obligations éthiques et légales envers le patient et, si cela est pertinent et raisonnable, il devrait aussi obtenir un avis juridique.

Références

  1. Canadian Medical Association (CMA). CMA Code of Ethics. Ottawa: CMA; 2004. Available from: http://policybase.cma.ca/PolicyPDF/PD04-06.pdf. Accessed January 24, 2009.
  2. McInerney v. MacDonald (1992), 93 DLR (4th) 415 (SCC).
  3. Department of Justice Canada. Canadian Charter of Rights and Freedoms. Ottawa: Department of Justice Canada; 1982.
  4. Government of Alberta. Health Information Act. Edmonton: Queen’s Printer; 2001.
  5. Tarasoff v. Regents of the University of California, 551 P. 2d 334 (Cal. 1976).
  6. Smith v. Jones, [1999] 1 SCR 455.

Lectures suggérées

  • Kleinman I, Baylis F, Rodgers S, Singer P. Bioethics for clinicians: 8. Confidentiality. Canadian Medical Association Journal 1997; 156: 521'4.
  • Picard EI, Robertson GB. Legal Liability of Doctors and Hospitals in Canada, 4th edn. Toronto: Thomson Carswell; 2007.
  • Re Inquiry into the Confidentiality of Health Records in Ontario (1979), 98 DLR (3d) 704 at 714 (Ont. C.A.) (quoted with approval by the SCC at (1981), 38 NR 588 at 608 based on the fiduciary obligation of physicians to their patients.)