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3.1.1 La compétence professionnelle : obligations des médecins, des équipes et des établissements d'offrir des soins compétents

Martin F. McKneally, MD, PhD

Objectifs

  1. Présenter le concept de la compétence comme étant une obligation éthique des professionnels.
  2. Présenter le concept de la compétence de l'équipe et de l'établissement.
  3. Préciser les obligations des professionnels et des établissements en matière de compétence.
  4. Formuler des recommandations visant à améliorer les compétences professionnelles et institutionnelles.

Cas

Le Dr Axon est embauché pour mettre sur pied un programme de neurochirurgie pédiatrique dans un petit centre de santé universitaire. À la lecture du curriculum vitæ, le Dr Axon apparaît comme un candidat très intelligent, qui a récemment travaillé à titre d'associé dans un institut de neurologie réputé. Le Dr Axon se lance dans un programme d'interventions chirurgicales complexes pour lequel il se révèle être mal préparé. Après une série de décès tragiques ainsi qu'une longue période d'angoisse morale et d'incertitude au sein de l'équipe de chirurgie, les anesthésistes et le personnel infirmier refusent de travailler avec lui. On met fin au programme, ce qui force les familles des enfants ayant besoin de traitements en neurochirurgie à parcourir de longues distances pour obtenir des soins. Une enquête approfondie met en lumière la sous-compétence du chirurgien et celle de l'établissement qui n'a pas su valider les compétences du Dr Axon.

Questions

  1. Quelles sont les obligations de l'établissement de formation en ce qui a trait aux compétences des professionnels qu'il forme?
  2. Quelles sont les obligations de l'établissement ou du groupe recruteur en ce qui a trait à la vérification des compétences de ses professionnels?
  3. Quelle est la norme de compétence exigée des stagiaires et des nouveaux diplômés?
  4. Quelles sont les informations que les stagiaires sont tenus de dévoiler au sujet de leurs compétences et de leur expérience, au moment de commencer à exercer?

Discussion

La compétence pour exercer englobe les connaissances, le jugement et les habiletés. Les connaissances doivent être actuelles et pertinentes. Le jugement doit être pondéré et adapté aux circonstances et aux besoins particuliers du patient – en d'autres mots, il faut savoir choisir le bon traitement pour le bon patient au bon moment. Enfin, le médecin doit avoir suffisamment d'habiletés pour exécuter les interventions diagnostiques et thérapeutiques requises, en maximisant les chances de bienfaits et en réduisant au minimum les risques de préjudice ou de complications.

Chaque praticien a l'obligation éthique d'offrir des soins compétents en accord avec son statut de professionnel (c.-à-d. personnes offrant des services professionnels). Les professionnels possèdent des connaissances et des habiletés que d'autres membres de la société n'ont pas et ils ont l'obligation de mettre ces connaissances et ces habiletés au profit de la société1,2. En général, les connaissances, les habiletés et le jugement augmentent de façon continue durant la formation et l'exercice de la profession. À l'intérieur de ce continuum, un seuil est reconnu lorsque le stagiaire est jugé compétent pour exercer de façon autonome. Ce bris apparent dans le continuum sépare les stagiaires des praticiens. Le seuil est défini par les directeurs de programmes et les organismes de certification.

La décision relative à l'octroi d'un certificat s'appuie sur les résultats d'examens oraux et écrits ainsi que sur une recommandation écrite du directeur du programme de résidence, selon laquelle le candidat est compétent pour exercer en tant que spécialiste indépendant. Alors que la responsabilité relative à ces décisions soit assez claire, l'obligation de rendre compte est en revanche moins bien définie. À cet égard, les programmes de résidence ne font pas exception à la presque totalité des établissements d'enseignement, en ce qu'ils ne sont pas tenus responsables en vertu de la loi des erreurs ou des méfaits de leurs diplômés3,4. Les organismes de certification en sont eux aussi exemptés. La réputation d'un programme de formation, le bien-fondé des recommandations de son directeur et la sécurité des futurs patients dépendent de la fiabilité de ces recommandations. La responsabilité de la compétence acquise durant la formation qui mène à l'obtention du titre d'associé après la résidence est plus difficile à définir.

Les organismes qui accordent les permis d'exercice vérifient les titres de compétences fournis par l'établissement d'enseignement et les organismes de certification, puis s'assurent qu'aucun comportement criminel ou blâme n'a été attribué à la personne par d'autres instances. Cependant, ils n'évaluent pas la compétence du praticien à moins que des plaintes aient été déposées par des collègues ou des patients. La loi confère aux organismes qui accordent les permis d'exercice le pouvoir de recevoir les plaintes d'incompétence et de faire enquête à ce sujet. Ces organismes peuvent rejeter les allégations, suspendre les permis, restreindre l'exercice et exiger une formation complémentaire5. Il reste donc un large éventail de pratiques qui peuvent faire l'objet d'erreurs morales permises par la loi, n'étant guidées que par la compassion morale du praticien et les opinions exprimées ou inexprimées par les pairs et les collègues. Le Code de déontologie de l'Association médicale canadienne est tout aussi peu astreignant, recommandant seulement que les médecins, les résidents et les étudiants en médecine prennent « toutes les mesures raisonnables pour éviter de causer un préjudice aux patients », qu'ils révèlent aux patients s'il y a eu préjudice (article 14) et qu'ils « reconnaissent leurs limites, et au besoin, qu'ils recommandent ou sollicitent des avis et des services supplémentaires » (article 15)6.

Des efforts officieux, collaboratifs et intraprofessionnels, faits en vue de consolider et d'améliorer les rendements ainsi que les résultats, se sont révélés efficaces en chirurgie cardiaque7 et vasculaire8. En Ontario, des efforts structurés ont récemment été mis en place en vue d'améliorer les soins multidisciplinaires périopératoires, orthopédiques et intensifs, en mettant l'accent sur l'assistance professionnelle et le partage des expériences entre les établissements9. Ces démarches de soutien axées sur la collégialité sont acceptées avec enthousiasme par les praticiens et les administrateurs visés, mais elles demeurent peu répandues.

Q1. Quelles sont les obligations de l'établissement de formation en ce qui a trait aux compétences des professionnels qu'il forme?

Les responsables de la formation des professionnels ont l'obligation éthique d'offrir à la société des praticiens compétents et dignes de confiance. Ils ont la possibilité d'évaluer les connaissances, le jugement et les habiletés de leurs stagiaires sur une base continue, habituellement sur une période de plusieurs années qui se caractérise par une augmentation progressive des responsabilités conférées en matière de soins aux patients, une possibilité que n'ont pas les examinateurs chargés de l'octroi des certificats. L'interprétation nuancée que font les formateurs des forces et des limites d'un exercice professionnel compétent devrait être communiquée clairement aux stagiaires. Les lacunes dans les connaissances et les carences sur le plan des habiletés – qui ne sont pas mises en lumière par les examens de certification – devraient être communiquées aux futurs employeurs et aux associés. Cependant, cela ne se fait généralement que dans le cadre d'une enquête confidentielle, ce qui est une grave lacune du système. Lorsque les carences sont perçues comme des occasions de s'améliorer, elles peuvent être traitées et corrigées à mesure que le praticien poursuit sa formation.

Q2. Quelles sont les obligations de l'établissement ou du groupe recruteur en ce qui a trait à la vérification de la compétence de ses professionnels?

Les instances responsables et redevables envers la société de la sécurité des soins de santé offerts dans les établissements ont l'obligation de vérifier la compétence des praticiens qui sont à leur emploi ou sous leur supervision. En ne se conformant pas à cette obligation éthique et légale, les autorités hospitalières trahissent la confiance que leur portent leurs collectivités.

Le chirurgien en chef, qui brille par son absence dans le cas présenté ici, est responsable envers la collectivité de la sécurité des salles d'opération et de la compétence des chirurgiens qui y travaillent10. Le chirurgien en chef doit vérifier les titres de compétences des chirurgiens. Chaque année, le chirurgien en chef soumet aux administrateurs de l'hôpital une liste des interventions qui sont jugées appropriées pour chacun des chirurgiens. Les administrateurs sont des représentants de la collectivité à qui a été confiée la surveillance des installations de l'hôpital. À la lumière des recommandations formulées par le chirurgien en chef et le comité médical consultatif, les administrateurs accordent aux chirurgiens le privilège d'exécuter dans ces installations les interventions recommandées. Les responsabilités de ces administrateurs sont généralement définies dans les règlements administratifs de l'hôpital, conformément à la Loi sur les hôpitaux publics11. Les collègues chirurgiens ont quant à eux la responsabilité de signaler les carences dans les compétences, en conformité avec la confiance qui leur est témoignée à titre de membres de leur profession.

La surveillance de la compétence institutionnelle s'exerce au moyen d'examens périodiques réalisés par des pairs dans le cadre du processus d'agrément. Agrément Canada a instauré des mécanismes d'enquête officiels à l'intention des dirigeants des établissements, pour la conduite des autoévaluations, la vérification des évaluations, l'établissement des normes et la détermination des délais à des fins d'amélioration, le cas échéant12. Cependant, le processus d'agrément est axé sur les procédures administratives et les installations (p. ex., technologies de l'information, propreté des établissements, documentation et sécurité). Les responsables de l'agrément n'évaluent pas le résultat des chirurgies ou le rendement individuel des chirurgiens, mais ils exigent l'assurance que les départements et les programmes mettent en place un processus de surveillance des événements indésirables. Des organismes publics et parapublics, des groupes de travail et des réseaux sont également mis sur pied pour répondre à des préoccupations particulières du public (p. ex., le Réseau de soins cardiaques de l'Ontario et Action Cancer Ontario). Cependant, ces groupes s'intéressent principalement à l'accès aux services plutôt qu'à la compétence technique.

Q3. Quelle est la norme de compétence exigée des stagiaires et des nouveaux diplômés?

Les stagiaires et les nouveaux diplômés ont l'obligation légale et éthique d'offrir des soins qui soient en accord avec le niveau de compétence que l'on attend des membres de leur profession, à cette étape de leur formation. Les résidents spécialistes sont tenus de satisfaire aux normes exigées pour la moyenne des spécialistes de leur domaine13. Le niveau de compétence technique et d'endurance, que les résidents de niveau supérieur et les résidents diplômés ont perfectionné au fil des années de leur formation, s'approche et parfois même dépasse celui de leurs supérieurs. En revanche, leur expérience et leur jugement sont généralement moins développés.

Il faut apprendre aux stagiaires à reconnaître, à gérer et à corriger les lacunes dans leurs connaissances, leurs habiletés et leur jugement. Durant l'exercice de leur profession, tout comme durant leur formation, ils devraient compenser leurs lacunes sur le plan de leurs habiletés ou de leur jugement en consultant des collègues plus expérimentés ou en leur demandant directement de l'aide. Les erreurs commises par les stagiaires devraient être discutées avec les superviseurs et gérées par un traitement adéquat, une amélioration du système et une formation complémentaire. La divulgation des erreurs aux patients, en fonction de leurs conséquences immédiates ou futures, devrait se faire avec habileté et humanisme, sous la supervision du médecin membre du personnel, afin de réduire au minimum l'anxiété et les interprétations contradictoires.

Q4. Quelles sont les informations que les stagiaires sont tenus de dévoiler au sujet de leurs compétences et de leur expérience, au moment de commencer à exercer?

Tout comme les stagiaires et les praticiens expérimentés, les nouveaux diplômés devraient préciser leurs compétences à exécuter les traitements proposés. Ils peuvent citer l'expérience ainsi que la compétence de leur établissement et de leur équipe comme argument rassurant durant le processus de consentement. Les tribunaux ont statué que l'expérience en chirurgie acquise durant la formation est aussi valable comme motif de justification de la compétence que l'expérience durant l'exercice professionnel14. Un jugement prudent devrait guider le choix des premières interventions non urgentes et, avant d'exécuter des interventions difficiles et complexes, il faudrait attendre que les routines, la confiance mutuelle et la compétence de l'équipe soient bien établies.

Durant la formation des chirurgiens, on insiste trop sur l'autonomie et sur la compétence à exercer en tant que spécialiste indépendant15. Aujourd'hui, aucun chirurgien ne peut réaliser seul une intervention d'importance. Planifier une intervention qui dépasse les compétences de l'équipe viole les droits des membres de l'équipe d'être respectés et soutenus dans leurs fonctions professionnelles. Les politiques et procédures institutionnelles, y compris le mentorat et le soutien fournis par les chirurgiens principaux, devraient être conçues de manière à permettre aux nouveaux diplômés de se lancer dans la pratique chirurgicale, tout en la consolidant, au sein de leur collectivité16.

Réexamen du cas

La responsabilité première du piètre jugement exercé par le Dr Axon et de ses mauvaises décisions lui incombe personnellement, bien que ses supérieurs, ses collègues et ses subalternes aient aussi l'obligation morale de protéger les patients vulnérables qui font confiance à l'établissement et à la profession, et qui s'attendent à obtenir des soins compétents. En acceptant des cas qui dépassaient son niveau de compétence, le Dr Axon a trahi la confiance des patients vulnérables et des parents qui ne peuvent évaluer ses habiletés.

Le conseil d'administration de l'hôpital et le chirurgien en chef devraient s'assurer de la compétence du personnel de chirurgie, par des enquêtes directes et une surveillance continue. En refusant consciencieusement de faire partie d'une équipe de soins sous-compétente, les anesthésistes et les infirmières ont assumé, à juste titre et avec courage, la responsabilité de la compétence et de l'intégrité de l'équipe de chirurgie. Bien qu'ils puissent s'acquitter de leurs fonctions unidisciplinaires à un niveau élevé de compétence, ils ne peuvent s'acquitter de leur obligation fiduciaire d'offrir des soins complexes intégrés.

La responsabilité de la compétence globale des soins chirurgicaux dispensés par l'établissement incombe à l'administration de l'hôpital, qui s'appuie pour ce faire sur le jugement du chirurgien en chef. Le défaut de vérifier les compétences du Dr Axon contrevient aux obligations éthiques de l'organisme de soins de santé. Dans un cas similaire, le juge Murray Sinclair a fait une analyse juridique claire de la responsabilité qu'a l'établissement de vérifier les compétences17.

Formation médicale continue

Les programmes de formation médicale continue contribuent au maintien de la compétence pour exercer. Ces programmes consistent essentiellement en des exposés didactiques dans le cadre de conférences, de cours et de visites des patients, et visent à approfondir les connaissances davantage qu'à tester ou à améliorer les habiletés. La plupart des provinces et territoires exigent un nombre minimal d'heures de formation par année pour le maintien du permis d'exercice, mais le choix du programme est laissé à la discrétion de la personne. L'acquisition de nouvelles habiletés et l'apprentissage des nouvelles technologies posent des difficultés pour les praticiens. De nouveaux lieux de formation sont lentement mis en place par des sociétés professionnelles et des partenaires de l'industrie, souvent en collaboration.

Références

  1. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics, 4th edn. New York: Oxford University Press; 1994: p. 7.
  2. Penner MA, Clarke JR. Bioethics curriculum: Primers: Professionalism. Ottawa: RCPSC.
  3. Swidryk v. St. Michael’s Medical Center, 201 A2d 641 (NJ Sup Ct 1985).
  4. Moore v. Vanderloo, 386 NW2d 108 (Iowa 1986).
  5. Miller PB, Choudhry S, Campbell A. Bioethics curriculum: Primers: Legal regulation of the physician–patient relationship. Available from: http://rcpsc.medical.org/bioethics/extended-primers/legal_regulation_e.php
  6. Canadian Medical Association (CMA). CMA code of ethics. Ottawa: CMA; 2004. Available from: http://policybase.cma.ca/PolicyPDF/PD04-06.pdf.
  7. Nugent WC. Building and supporting sustainable improvement in cardiac surgery: The Northern New England experience. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2005; 9: 115–8.
  8. Cronenwett JL, Likosky DO, Russell MT, Eldrup-Jorgensen J, Stanley AC, Nolan BW. A regional registry for quality assurance and improvement: The Vascular Study Group of Northern New England (VSGNNE). Journal of Vascular Surgery 2007; 46: 1093–1102.
  9. McKneally MF. Coaching teams. The Surgical Spotlight 2007; Winter. Available from: http://www.surgicalspotlight.ca/Shared/PDF/Winter07.pdf.
  10. Wright JG, Wedge JH. Clinicians and patients’ welfare: Where does academic freedom fit in? British Medical Journal 2004; 329: 795–6.
  11. Public Hospitals Act, R.S.O. 1990, c. P.40. Ontario: Government of Ontario. Available from: http://www.canlii.org/on/laws/sta/p-40/20080821/whole.html
  12. Kachalia A, Studdert DM. Professional liability issues in graduate medical education. Journal of the American Medical Association 2004;292:1051–6.
  13. Hopp v. Lepp (1980), 112 DLR (3d) 67 (SCC).
  14. Hopp v. Lepp (1980), 112 DLR (3d) 67 (SCC).
  15. Bosk CL, Frader JE. It’s not easy wearing green: The art of surgical innovation and the science of clinical trials. In: Reitsma AM, Moreno JD, editors. Ethical guidelines for innovative surgery. Hagerstown, MD: University Publishing Group; 2006: pp. 151–72.
  16. McDonald P. Reflections on the mentoring of a young surgeon. Can J Surg 2006;49:168-9.
  17. Sinclair M. The report of the Manitoba pediatric cardiac inquest—an inquiry into twelve deaths at the Winnipeg Health Sciences Centre in 1994. Winnipeg, MB: Provincial Court of Manitoba. Available from: http://www.pediatriccardiacinquest.mb.ca