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3.1.2 Le médecin infecté par le VIH

B. Lynn Johnston, MD, FRCPC

Objectifs d'apprentissage

  1. Comprendre les règles définies dans les codes de déontologie et les lignes directrices qui régissent la responsabilité du médecin de réduire au minium le risque d'infection qu'il ou elle peut présenter pour ses patients.
  2. Comprendre la responsabilité qu'ont les médecins qui traitent d'autres médecins infectés par un pathogène à diffusion hématogène de conseiller ces personnes et de les signaler, s'il y a lieu, aux autorités compétentes.
  3. Reconnaître les droits des travailleurs de la santé infectés à la protection de leurs renseignements personnels.

Cas

Le Dr Leblanc est un chirurgien de 38 ans qui exerce à Halltown, une ville de 150 000 habitants située à l'ouest de Toronto. Il a un cabinet bien établi et est actif au sein de sa collectivité, étant entraîneur d'une équipe de hockey bantam qui s'est qualifiée pour les finales provinciales durant deux années consécutives. Le Dr Leblanc vit depuis huit ans avec Jason, un enseignant. Tous deux ont subi un test de dépistage du VIH il y a dix ans, au moment de souscrire une assurance-vie. Jason a été testé de nouveau après un épisode de zona multimétamérique et son test a été positif. Ils ont une relation ouverte et savent que tous deux ont eu des partenaires occasionnels; ils ont toutefois pris soin d'avoir des relations sexuelles protégées avec ces autres partenaires. Le Dr Leblanc se sent parfaitement bien et ne peut croire qu'il pourrait être infecté par le VIH.

Après maintes délibérations et un long examen de conscience, le Dr Leblanc se rend dans une clinique anonyme de dépistage du VIH de Toronto. À son grand désarroi, son test est positif. Il est conscient que ceci pourrait avoir une grande incidence sur son cabinet, sans parler de sa santé. Cependant, il se sent bien pour l'instant et il sait qu'il pourrait s'écouler plusieurs années avant que sa séropositivité n'ait une incidence sur son bien-être. Heureusement, il peut compter sur l'anonymat de la clinique de Toronto et il se demande s'il ne pourrait tout simplement pas laisser les choses suivre leur cours jusqu'à ce que sa séropositivité nuise à sa santé. Après tout, personne, à part lui et Jason, ne connaît les résultats de son test.

Après réflexion, le Dr Leblanc réalise qu'il a la responsabilité de subir un examen médical pour déterminer s'il peut poser des risques pour ses patients. Il prend donc rendez-vous avec un médecin de famille qu'il avait consulté durant sa résidence, à Toronto. La Dre MacDonald confirme que le Dr Leblanc est asymptomatique en ce qui a trait au VIH et ne relève rien d'anormal à l'examen physique. Les analyses de laboratoire du Dr Leblanc indiquent que la numération des lymphocytes T est normale (750/cc), mais sa charge virale est modérément élevée (150 000 copies/mL). Il est immunisé contre le virus de l'hépatite B (VHB) (vaccination antérieure) et négatif au virus de l'hépatite C (VHC). La Dre MacDonald consulte un collègue pour savoir ce qu'elle devrait faire au sujet de la situation professionnelle du Dr Leblanc. Son collègue lui dit qu'il n'y a rien à faire, mais elle n'en est pas convaincue.

Le Dr Leblanc décide de prendre un congé de six semaines et il commence un traitement antirétroviral pour réduire sa charge virale. Il tolère bien la pharmacothérapie et, après quatre semaines, sa charge virale est devenue indétectable. Il se sent bien dans l'ensemble, mais il est rongé d'inquiétude à l'idée que les administrateurs de l'hôpital lui retirent ses privilèges et rendent son état public s'ils apprennent qu'il est séropositif. Il se demande aussi s'il aura à informer ses patients de sa séropositivité lorsqu'il reprendra le travail.

Questions

  1. Le Dr Leblanc avait-il l'obligation professionnelle de subir un test de dépistage du VIH?
  2. Le Dr Leblanc a-t-il l'obligation professionnelle d'informer quiconque qu'il est infecté par le VIH?
  3. Existe-t-il des exigences en matière de déclaration auxquelles la Dre MacDonald doit satisfaire?
  4. Existe-t-il des lignes directrices sur la prise en charge professionnelle des médecins infectés par le VIH auxquelles les Drs Leblanc et MacDonald pourraient faire référence?
  5. Y a-t-il des circonstances où le public doit être informé de la séropositivité d'un médecin?
  6. La règle du consentement éclairé exige-t-elle que le Dr Leblanc informe ses patients qu'il est séropositif?

Discussion

Il y a probablement peu d'infections qui suscitent autant de crainte de contagion et d'inquiétudes que le VIH1,2 chez les patients et les médecins, et ce, malgré les données qui indiquent que la transmission du VIH d'un patient à un travailleur de la santé est rare et que sa transmission d'un travailleur de la santé à un patient est extrêmement rare. De fait, seuls quatre cas de patients infectés par le VIH ont à ce jour été attribués à la prestation de soins par des travailleurs de la santé qui étaient infectés. L'un deux est le célèbre cas du chirurgien dentiste de la Floride, au début des années 19903; bien que le mode de transmission n'ait pas été élucidé dans ce cas, il est possible que des mesures inadéquates de prévention des infections aient été en cause. Les autres cas incluent un patient qui a été contaminé par le VIH durant une longue intervention chirurgicale pratiquée par un chirurgien orthopédique infecté4 et une patiente qui a contracté l'infection par le VIH durant une césarienne au cours de laquelle il y a eu contamination par piqûre d'aiguille5. Le quatrième cas de transmission a été attribué à une infirmière infectée par le VIH; celle-ci n'avait effectué aucune procédure invasive et la voie de transmission n'a pu être déterminée6. Outre ces rapports, un certain nombre d'études de retraçage ont testé des dizaines de milliers de patients qui avaient été soignés par des travailleurs de la santé infectés par le VIH, dont un certain nombre de chirurgiens7-9. Aucune de ces études n'a relevé de cas de transmission.

Nous pouvons donc dire avec un certain degré de confiance que la transmission du VIH, d'un travailleur de la santé à un patient, est extrêmement faible, bien qu'il faille reconnaître que le risque de transmission de pathogènes à diffusion hématogène n'est pas inexistant10. Aussi, afin de maintenir la confiance du public quant à la sécurité des soins de santé, il est important de déterminer là où existent des risques de transmission et de prendre les mesures nécessaires pour réduire ces risques.

Q1. Le Dr Leblanc avait-il l'obligation professionnelle de subir un test de dépistage du VIH?

L'Association médicale canadienne (AMC) a rédigé un Code de déontologie auquel souscrit le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada11. Dans la préface du Code, il est dit que « le Code, de concert avec les politiques énoncées par l'AMC sur des sujets précis, constitue une compilation de lignes directrices susceptible de procurer aux médecins du Canada un cadre déontologique uniforme ».

Le Code énonce un certain nombre de responsabilités fondamentales du médecin, notamment les suivantes : tenir compte d'abord du mieux-être du patient; pratiquer l'art et la science de la médecine avec compétence et intégrité, et sans incapacité; et promouvoir et préserver sa propre santé et son propre mieux-être. Le médecin a aussi des responsabilités particulières envers le patient, dont celle de prendre toutes les mesures raisonnables pour éviter de causer un préjudice aux patients. Enfin, le médecin a aussi la responsabilité de solliciter l'aide de collègues et de professionnels dûment qualifiés lors de problèmes personnels qui pourraient nuire aux services qu'il offre aux patients, à la société ou à la profession. De manière plus précise, l'AMC encourage les travailleurs de la santé qui croient qu'ils risquent d'être infectés par le VIH à demander volontairement conseil et à se soumettre à des tests de détection de l'anticorps du VIH12.

En 1996, Santé Canada a organisé une conférence de concertation pour formuler des recommandations sur la prise en charge des travailleurs de la santé infectés par des pathogènes à diffusion hématogène, dans le but de réduire au minimum le risque de transmission de ces pathogènes, des travailleurs de la santé aux patients. Le compte rendu de la conférence a été publié en 199813. L'une des recommandations qui y a été formulée est que tous les travailleurs de la santé qui effectuent des interventions propices aux expositions ont l'obligation morale de savoir s'ils sont infectés par des pathogènes transmissibles par le sang comme le VHB, le VHC, et le VIH.

En 2004, l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a été créée notamment pour s'occuper des questions liées aux maladies chroniques et infectieuses. L'ASPC s'est vu confier la responsabilité de nombreuses questions qui relevaient auparavant de Santé Canada. Les lignes directrices de l'ASPC et le Code de déontologie de l'AMC précisent tous deux que le Dr Leblanc a l'obligation de subir un test de dépistage du VIH.

Q2. Le Dr Leblanc a-t-il l'obligation professionnelle d'informer quiconque qu'il est infecté par le VIH?

La politique de l'AMC et les lignes directrices de l'ASPC sont également claires sur cette question. L'AMC recommande ainsi que les travailleurs de la santé infectés consultent leur médecin de famille pour une évaluation médicale12. Même si le Dr Leblanc se sent bien, il est important qu'il se soumette à une évaluation médicale complète par un médecin qualifié dans le traitement des maladies infectieuses ou un médecin de famille expérimenté dans le traitement du VIH, afin que tout problème de santé qui pourrait nuire à sa capacité de prendre soin adéquatement et en toute sécurité de ses patients soit détecté. Le Dr Leblanc pourrait aussi être à un stade où un traitement antirétroviral lui serait bénéfique.

Du point de vue de la santé publique, il est important de conseiller les personnes infectées par le VIH sur les moyens de prévenir la transmission du virus à autrui par des comportements personnels ou une exposition accidentelle14. Bien que ce ne soit pas un but précis du traitement, un traitement antirétroviral efficace réduirait la charge virale VIH du Dr Leblanc à un seuil indétectable et réduirait de ce fait encore plus le risque déjà extrêmement faible de transmission aux patients.

Les lignes directrices de l'ASPC stipulent que les travailleurs de la santé qui effectuent des interventions propices aux expositions et qui apprennent qu'ils sont infectés par un pathogène transmissible par le sang ont l'obligation morale d'en faire part à leur organisme de réglementation professionnelle13. Il est également recommandé que l'organisme de réglementation mette sur pied un comité d'experts pour examiner la pratique du médecin et déterminer si des modifications doivent y être apportées. Les collèges professionnels de la plupart des provinces ont mis sur pied des comités ou groupes d'experts pour les conseiller sur les pratiques professionnelles des médecins infectés par des pathogènes à diffusion hématogène dont les cas leur sont soumis.

Q3. Existe-t-il des exigences en matière de déclaration auxquelles la Dre MacDonald doit satisfaire?

Depuis le 1er mai 2003, l'infection par le VIH est, en vertu de la loi, une maladie à déclaration obligatoire aux autorités de santé publique de toutes les provinces et de tous les territoires15. La Dre MacDonald est donc tenue de signaler la séropositivité du Dr Leblanc au médecin conseil en santé publique de la région. Les autorités de santé publique pourraient renseigner la Dre MacDonald sur la manière de soumettre le cas du Dr Leblanc au comité d'experts du Collège ainsi que sur les ressources et les recommandations disponibles en matière de prévention et de contrôle des infections.

La politique de l'AMC recommande également que, s'il y a lieu et en prenant soin de protéger la confidentialité des renseignements personnels, le médecin de famille devrait demander conseil à des spécialistes en médecine ou en santé publique sur les connaissances actuelles en ce qui a trait aux risques de transmission aux patients12. La Dre MacDonald serait avisée de tirer profit de ces ressources.

S'il y avait des raisons de croire que le Dr Leblanc se comporte sciemment d'une manière qui pourrait exposer ses collègues ou ses patients à un risque de transmission du VIH, le Code de déontologie de l'AMC précise que le médecin a la responsabilité de signaler aux autorités compétentes toute conduite non professionnelle de collègues11.

Q4. Existe-il des lignes directrices sur la prise en charge professionnelle des médecins infectés par le VIH auxquelles les Drs Leblanc et MacDonald pourraient faire référence?

Comme nous l'avons mentionné précédemment, l'ASPC a publié des lignes directrices sur la prise en charge des travailleurs de la santé infectés par des pathogènes à diffusion hématogène, dans lesquelles elle recommande de mettre en place un mécanisme de consultation incluant le renvoi à un comité d'experts13. Les demandes de renvoi au comité d'experts peuvent être reçues du travailleur de la santé, de son médecin, de l'organisme de réglementation ou d'un responsable de la santé publique. Le comité aurait alors pour mandat d'évaluer le risque que le travailleur de la santé infecté transmette l'infection aux patients durant des interventions propices aux expositions, et de formuler des recommandations concernant les tâches du travailleur de la santé. Il est probablement en dehors des compétences du Dre McDonald de faire une telle évaluation. De plus, en sa qualité de médecin et de défenseur des droits du Dr Leblanc, la Dre MacDonald pourrait ne pas être en mesure de prendre des décisions impartiales au sujet des restrictions professionnelles qui devraient lui être imposées et qui pourraient avoir une incidence négative sur son gagne-pain14.

La définition des interventions propices aux expositions a fait l'objet de nombreux débats. Cette expression a été utilisée pour la première fois par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dans une publication de 1991 sur la prévention de la transmission du VIH et du VHB dans les établissements de soins de santé16. Les caractéristiques des interventions propices aux expositions incluent la palpation avec le doigt de l'extrémité d'une aiguille dans une cavité du corps ou la présence simultanée des doigts du travailleur de la santé et d'une aiguille ou d'un autre instrument ou objet pointu ou tranchant dans une zone du corps cachée ou très exiguë. L'exécution d'interventions propices aux expositions comporte un risque connu de blessure percutanée pour le travailleur de la santé et – si pareille blessure devait se produire – le sang du travailleur de la santé serait alors susceptible d'entrer en contact avec la cavité du corps, les tissus sous-cutanés ou les muqueuses du patient. Les CDC n'ont pas défini de façon précise les interventions propices aux expositions et les associations professionnelles médicales et dentaires n'ont fait aucune suggestion à ce sujet17. Les comités d'experts qui comptaient sur les directives des autorités sanitaires canadiennes et américaines ne peuvent donc se fier qu'à leur meilleur jugement pour déterminer quelles procédures présentent un risque de transmission de pathogènes à diffusion hématogène. Heureusement, le Royaume-Uni a fourni une définition plus précise des interventions (et spécialités) qui devraient être considérées comme propices aux expositions18.

Q5. Y a-t-il des circonstances où le public doit être informé de la séropositivité d'un médecin?

Selon l'ASPC, les patients n'ont pas à être informés de l'état de santé d'un travailleur de la santé infecté par le VIH. Cependant, s'il y a eu exposition importante qui comporte un risque de transmission de l'infection au patient, ce dernier doit alors être informé qu'il a été exposé au sang d'un membre de l'équipe de soins de santé, mais il n'a pas à savoir de quelle personne il s'agit13. La notification des patients (en vue d'un test de dépistage du VIH) peut également être nécessaire s'il l'on décide de modifier les tâches d'un travailleur de la santé pour des raisons de sécurité. Le cas échéant, il n'est pas recommandé de dévoiler l'identité du travailleur. Il convient toutefois de souligner que ce ne sont pas tous les pays, ni toutes les personnes, qui souscrivent à cette approche et que les pratiques peuvent varier d'une région à l'autre d'un même pays17,19. Selon un sondage réalisé en 2000 sur les attitudes du public, seulement 38 % des répondants ont déclaré que les médecins ou dentistes infectés par le VIH devraient être autorisés à dispenser des soins aux patients19.

Q6. La règle du consentement éclairé exige-t-elle que le Dr Leblanc informe ses patients qu'il est séropositif?

Dans sa publication de 1991, les CDC recommandaient que les travailleurs de la santé infectés par le VIH ou le VHB (et positifs à l'antigène HBe) informent les patients de leur état sérologique avant d'entreprendre des interventions propices aux expositions16. Bien que les CDC annoncent depuis des années la révision des lignes directrices de 1991, aucune mise à jour n'a encore été publiée20. Par ailleurs, malgré cette recommandation des CDC, de nombreux états américains n'exigent pas la divulgation de cette information aux patients21.

Selon les recommandations de l'ASPC, si le travailleur de la santé infecté a été évalué par un comité d'experts et que toutes les recommandations de ce comité sont suivies, il n'est pas nécessaire de divulguer l'infection du travailleur de la santé aux patients avant une intervention propice aux expositions, pour protéger les patients contre les pathogènes à transmission hématogène13. Ainsi qu'il fut mentionné dans la discussion liée à la question 3, s'il y a des motifs de croire que le Dr Leblanc agit sciemment d'une manière qui pourrait exposer ses collègues ou ses patients à un risque de transmission du VIH, le Code de déontologie de l'AMC précise que le médecin a la responsabilité de le signaler à l'organisme de réglementation ou aux services de santé publique11. Le cas échéant, la séropositivité du Dr Leblanc pourrait être connue des autres, y compris du public.

Gostin a fait valoir que le principe du consentement éclairé ne devrait pas exiger qu'un travailleur de la santé infecté par le VIH dévoile sa séropositivité à ses patients17. Le risque de transmission du VIH est trop faible pour satisfaire à la norme juridique de divulgation de risques importants et, si le risque devait être important, la stratégie logique serait alors de limiter les tâches du travailleur de la santé et non d'informer le patient. Cook et Dickens notent par ailleurs que, lorsque des médecins malades exercent en respectant les conditions qui leur sont imposées, les tribunaux statuent qu'ils n'ont pas l'obligation légale de divulguer volontairement leur état à leurs patients22. Ils font également dûment remarquer que le travailleur de la santé infecté par le VIH est lui-même un patient qui a des droits relativement à la protection de ses renseignements personnels et à sa confidentialité17,22.

Il convient également de rappeler que la loi protège le médecin, au même titre que toute autre personne, contre toute discrimination fondée sur la séropositivité ou l'orientation sexuelle23. Le Dr Leblanc ne peut donc pas faire l'objet de discrimination au travail et, s'il respecte les lignes directrices fixées par le comité d'experts qui a examiné son cas, il n'est pas tenu d'informer ses patients qu'il est séropositif.

Références

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