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4.2.3 L'avortement et la capacité à consentir

Dick Sobsey, EdD, Brendan Leier, PhD et Tracey Bailey, LLB

Objectifs d'apprentissage

  1. Définir les questions éthiques que soulève l'avortement chez une femme dont la capacité à consentir est mise en doute
  2. Définir les questions juridiques que soulève l'avortement chez une femme dont la capacité à consentir est mise en doute

Cas

Paula Robeson est une jeune femme de 24 ans qui présente une déficience intellectuelle légère à modérée et dont le quotient intellectuel (QI) à l'échelle complète est de 54 (échelle verbale, 49; échelle de performance, 68). En plus de sa déficience intellectuelle, Paula a déjà été traitée pour dépression et comportements d'automutilation mais, depuis un an ou deux, elle va bien sans prendre de médicaments. Paula vit avec sa mère et son beau-père et elle travaille comme emballeuse dans une épicerie du coin. Sa mère, Janet Robeson, amène Paula consulter leur médecin de famille à cause d'épisodes de nausées et vomissements. L'examen médical et un test de grossesse révèlent que Paula en est à peu près à sa huitième semaine de grossesse. Sa mère déclare sur-le-champ que sa fille devrait interrompre sa grossesse.

Paula Robeson dit au médecin qu'elle se pliera à toute décision de sa mère. Cependant, après que sa mère a quitté la pièce, Paula indique à l'infirmière qu'elle veut garder son bébé et en prendre soin. Lorsque l'infirmière lui demande si elle sait comment prendre soin d'un bébé, Paula lui dit qu'elle croit pouvoir apprendre, puis elle demande à l'infirmière ce qui, à son avis, serait la bonne chose à faire.

Paula sourit lorsqu'elle parle d'avoir un petit ami, mais elle ne donne aucun détail sur leur relation. Elle semble avoir peur de son beau-père et elle refuse de parler de lui. L'infirmière qui discute avec Paula se demande si celle-ci ne serait pas victime d'abus sexuel – peut-être de la part de son beau-père – mais Paula ne fait aucune révélation directe en ce sens. Pour l'instant, les circonstances de la grossesse de Paula demeurent obscures. Janet Robeson énumère une longue liste de raisons pour lesquelles l'interruption de la grossesse constitue la seule option raisonnable pour sa fille :

  1. « Paula est incapable de s'occuper seule de ses affaires. Comment pourrait-elle prendre soin d'un bébé? »
  2. « Il y a quatre ans, Paula a dû subir une appendicectomie et on m'a désignée comme tutrice chargée de prendre les décisions médicales en son nom, car on a jugé que Paula n'était pas apte à donner son consentement. Je suis donc la personne habilitée à prendre cette décision. »
  3. « Si Paula donne naissance à cet enfant, c'est moi qui devrai m'en occuper. Donc, comme j'aurai à prendre soin du bébé, j'estime avoir mon mot à dire sur cette grossesse. »
  4. « Paula vient de surmonter de graves problèmes de santé mentale et de comportement et une grossesse pourrait provoquer une régression de son état et causer de graves problèmes de santé mentale. »
  5. « Nous ignorons la cause de la déficience chez Paula. Comment pouvons-nous avoir l'assurance que son bébé n'aura pas des problèmes similaires, voire pires? »
  6. « Le beau-père de Paula sera furieux s'il apprend que Paula est enceinte. Il pourrait nous quitter ou chasser Paula de la maison. »

La mère de Paula est d'avis qu'un avortement devrait être pratiqué le plus tôt possible. Comme il fut déterminé dans une situation antérieure que Paula était inapte à prendre une décision médicale, et que sa mère a alors été désignée tutrice légale et personne autorisée à prendre les décisions au nom de Paula, la mère estime être habilitée à prendre la décision dans le cas présent et elle se sent à l'aise d'autoriser la procédure. Elle sait que cette situation suscite chez Paula des émotions partagées et elle veut que les médecins et les infirmières l'aident à convaincre Paula que l'interruption de la grossesse est la bonne chose à faire.

Questions

  1. Qui devrait participer à la décision visant à déterminer si la grossesse de Paula doit être poursuivie ou interrompue?
  2. Quels principes éthiques et juridiques devraient être pris en considération pour la prise de cette décision?
  3. Parmi les six préoccupations soulevées par la mère de Paula, laquelle ou lesquelles – s'il en est – devraient être prises en considération dans l'examen de cette question, et dans quelle mesure ces préoccupations doivent-elles influencer la ligne de conduite à adopter?
  4. Quels autres renseignements pourrait-il être important d'examiner dans cette affaire?
  5. Devrait-on tenir compte des intérêts supérieurs potentiels de l'enfant à naître et, le cas échéant, de quelle manière?

Discussion

Q1. Qui devrait participer à la décision visant à déterminer si la grossesse de Paula doit être poursuivie ou interrompue?

Il serait prudent d'inclure Paula, sa mère et tous les prestataires de soins directs dans ce processus décisionnel.

La capacité est spécifique de la décision. Il s'agit en premier lieu de déterminer si Paula a la capacité ou non de prendre cette décision particulière, et il est essentiel d'évaluer cet aspect avant de poursuivre le processus décisionnel. Le médecin devrait d'abord tenter de faire une évaluation et, au besoin, il devrait diriger la patiente vers un professionnel compétent pour une évaluation plus approfondie de sa capacité.

Si Paula n'a pas la capacité juridique nécessaire pour prendre une décision compétente de façon autonome, un mandataire apte à prendre des décisions au nom d'autrui devra agir en son nom. Il demeure néanmoins important que Paula participe dans la mesure du possible au processus décisionne. Paula pourrait avoir besoin de counselling individuel et de soutien pour l'aider dans ce processus, et ces services ne devraient pas être utilisés à mauvais escient pour tenter d'influencer Paula dans l'expression de ses désirs. Bien que les adultes qui présentent une déficience intellectuelle diffèrent des enfants ou des adolescents à bien des égards, les principes généraux énoncés dans le document de la Société canadienne de pédiatrie – en vertu desquels les enfants doivent participer le plus possible à la prise des décisions qui concernent leur traitement – peuvent aussi s'appliquer dans le cas présent1 car l'âge mental de Paula est pour le moins comparable à celui d'un élève du primaire. Or ces principes laissent entendre que les enfants de ce niveau peuvent participer à la prise de décisions, que tout refus ferme doit être mûrement examiné et qu'« avant de contraindre un enfant récalcitrant à recevoir un traitement, il faut songer aux dommages potentiels de ce mode de fonctionnement et évaluer toutes les autres solutions ». On y ajoute que certains enfants ont la capacité nécessaire pour prendre leurs propres décisions et, le cas échéant, les professionnels de la santé doivent évaluer avec soin cette capacité.

Il est essentiel de faire participer Paula au processus décisionnel pour assurer le maintien d'une relation thérapeutique qui, il faut l'espérer, se poursuivra longtemps. Un traitement contraint ou non consensuel pourrait lui causer des préjudices psychologiques, entraîner une détérioration de son état de santé et nuire à la relation entre Paula et ses prestataires de soins actuels et futurs.

Si l'ordonnance de tutelle confère à Janet le pouvoir de prendre des décisions médicales au nom de Paula (les professionnels de la santé devraient toujours lire l'ordonnance pour vérifier qui a été désigné comme tuteur et quels pouvoirs lui ont été conférés), c'est à Janet qu'il incombera en dernier ressort de prendre cette décision. Janet devra cependant agir en accord avec les principes définis dans la loi en vertu de laquelle cette ordonnance a été délivrée. Or il est fort probable que ces principes font référence à l'intérêt supérieur de Paula et insistent sur l'importance pour Janet d'exercer ses pouvoirs de la manière la moins restrictive possible.

L'une des difficultés de ce cas résulte du conflit qui existe entre les intérêts de Paula et ceux de sa famille et du fait que ces intérêts sont peut-être difficiles à distinguer. Cependant, dans la prise de décisions dans l'intérêt supérieur de Paula, on ne doit considérer les intérêts des autres membres de la famille ou de la famille toute entière que si ces intérêts coïncident avec ceux de Paula.

Le médecin de famille de Paula devrait aussi être consulté, et il pourrait également être souhaitable de recommander la consultation d'autres professionnels de la santé ou d'autres professionnels pour déterminer la ligne de conduite qui serait dans l'intérêt supérieur de Paula. À titre d'exemple, le psychiatre de Paula pourrait être en mesure de fournir des renseignements utiles sur les effets que pourrait avoir la poursuite, ou l'interruption, de la grossesse chez Paula.

Q2. Quels principes éthiques et juridiques devraient être pris en considération pour la prise de cette décision?

Le principe éthique de l'autonomie, sur lequel reposent à la fois le consentement éclairé et la prise de décision au nom d'autrui, est un principe essentiel dans les discussions sur le consentement au traitement. Cependant, dans les cas où la personne n'a pas la capacité juridique nécessaire pour donner ou refuser son consentement, le principe d'autonomie revêt alors beaucoup moins d'importance et il doit être examiné en regard du principe éthique de bienfaisance (faire le bien).

Le principe de bienfaisance est capital. Ce principe signifie qu'il faut tenter de déterminer quelle décision a le plus de chance d'être dans l'intérêt supérieur de Paula, eu égard à tous les facteurs pertinents qui s'appliquent. La tutrice de Paula et son médecin ont tous deux l'obligation légale d'agir dans son intérêt supérieur. Si l'on se fie à la décision rendue par la Cour suprême du Canada dans l'affaire E. (Mme ) c. Eve(demande présentée par une mère en vue de la stérilisation non thérapeutique de sa fille atteinte de déficience mentale)2, il est probable qu'un avortement pourrait être pratiqué avec l'autorisation de la tutrice si cette procédure était jugée thérapeutique, en particulier s'il existe une loi autorisant la prise de décisions médicales au nom d'autrui. Lorsque la décision a été rendue dans l'affaire E. (Mme ) c. Eve (en 1986), pareille loi n'existait pas. Donc, à moins que l'avortement ne soit considéré comme étant justifié sur le plan thérapeutique, le consentement du tuteur pourrait ne pas être suffisant sur le plan juridique.

La non-malveillance, c'est à dire éviter de faire du tort, est un autre principe essentiel. Étant donné l'importance que les gens accordent à la capacité de prendre leurs propres décisions dans le domaine de la reproduction, il convient de faire preuve de diligence raisonnable pour éviter de priver Paula de cette possibilité, à moins qu'il n'existe des motifs valables d'agir ainsi. La déficience de Paula ne devrait pas être invoquée pour justifier une atteinte inutile à ses droits.

Q3. Parmi les six préoccupations soulevées par la mère de Paula, laquelle ou lesquelles – s'il en est – devraient être prises en considération dans l'examen de cette question et dans quelle mesure ces préoccupations doivent-elles influencer la ligne de conduite à adopter?

« Paula est incapable de s'occuper seule de ses affaires. Comment pourrait-elle prendre soin d'un bébé? »

La capacité de Paula de prendre soin d'un enfant devrait être évaluée en fonction de son intérêt supérieur. La plupart des femmes n'ont pas à faire la preuve qu'elles seront de bonnes mères pour avoir le droit de procréer. Cependant, la capacité ou incapacité future de Paula de prendre soin d'un enfant devient un important facteur à considérer dans la prise de la décision qui sera dans l'intérêt supérieur de Paula. Il faut évaluer les effets et les conséquences que pourrait avoir pour Paula le fait de donner naissance à un enfant dont elle serait incapable de s'occuper.

« Il y a quatre ans, Paula a dû subir une appendicectomie et on m'a désignée comme tutrice chargée de prendre les décisions médicales en son nom, car on a jugé que Paula n'était pas apte à donner son consentement. Je suis donc la personne habilitée à prendre cette décision. »

Le rôle qu'a joué la mère de Paula, en sa qualité de tutrice habilitée à consentir à une appendicectomie, pourrait n'avoir qu'une application limitée dans le cas présent. Le médecin doit lire l'ordonnance de tutelle pour confirmer la tutelle et s'assurer qu'elle s'applique toujours. De plus, comme chaque ordonnance de tutelle diffère, le médecin doit aussi déterminer si les pouvoirs conférés se limitent à certaines décisions médicales ou s'il s'agit de vastes pouvoirs qui englobent toutes les décisions touchant les soins de santé.

Rien n'indique que Paula était opposée à subir une appendicectomie. Dans le cas présent, toutefois, Paula a exprimé le désir de poursuivre sa grossesse et il est important que ses désirs soient pris en considération. De plus, même si l'avortement, la stérilisation et autres procédures liées à la santé génésique sont des décisions d'ordre médical, ces décisions sont généralement considérées comme relevant d'une catégorie spéciale du droit et de l'éthique, car elles sont liées aux droits à la reproduction et à la santé individuelle. On peut présumer qu'une appendicectomie soit fortement recommandée sur le plan médical; dans le cas présent, toutefois, aucune exigence médicale ne justifie l'avortement. Pour ces raisons, il pourrait être nécessaire d'obtenir une ordonnance du tribunal, malgré la tutelle.

« Si Paula donne naissance à cet enfant, c'est moi qui devrai m'en occuper. Donc, comme j'aurai à prendre soin du bébé, j'estime avoir mon mot à dire sur cette grossesse. »

Si l'on se fie à la décision rendue dans l'affaire E. (Mme ) c. Eve, les effets qu'aurait sur Janet la naissance de l'enfant ne constituent pas un facteur directement pertinent. La Cour suprême du Canada a en effet statué que, lorsqu'une décision est fondée sur l'intérêt supérieur d'une personne – ou tout au moins sur la compétence inhérente de la cour (et non sur une loi) – cette décision ne doit être prise qu'en tenant compte des intérêts de la personne concernée et non des intérêts d'autrui. Dans le cas présent, toutefois, la décision relève d'une loi et non de la compétence inhérente de la cour de protéger les membres vulnérables de notre société; par conséquent, d'autres facteurs (p. ex., ce qui constitue la meilleure marche à suivre eu égard au milieu familial de Paula et aux répercussions qu'aura la décision sur ce milieu) pourraient ou non devoir être pris en considération.

L'inquiétude de Janet qui craint d'avoir elle-même à s'occuper de son petit-fils ou de sa petite-fille fait naître un conflit d'intérêts. Dans son rôle de tutrice, Janet se doit d'agir dans l'intérêt supérieur de sa fille. Or, en exprimant cette inquiétude, Janet laisse entendre qu'il faudrait également accorder une place importante à ses propres intérêts. Même si Janet n'a pas vraiment l'obligation légale ou sociale de s'occuper de son petit-fils ou sa petite-fille, son sens profond du devoir entre en conflit avec l'obligation qu'elle a d'agir dans l'intérêt supérieur de sa fille. Aussi pourrait-on devoir désigner une personne qui saura être plus objective quant aux intérêts de Paula, pour agir au nom de cette dernière dans le cas présent.

« Paula vient de surmonter de graves problèmes de santé mentale et de comportement et une grossesse pourrait provoquer une régression de son état et causer de graves problèmes de santé mentale. »

La possibilité que la grossesse et la naissance de l'enfant aient des effets nocifs sur la santé de Paula est un important facteur à considérer. Si les données médicales et psychologiques montrent que la grossesse serait préjudiciable pour Paula et qu'il y aurait plus de risque à poursuivre la grossesse qu'à l'interrompre, alors de forts arguments militent en faveur de l'interruption de la grossesse. Il faudrait ici soupeser avec soin les risques psychologiques qui pourraient résulter de la poursuite de la grossesse en regard des risques psychologiques potentiels d'interrompre la grossesse de Paula contre son gré. La consultation d'un psychologue ou d'un psychiatre serait très utile pour tenter d'évaluer les conséquences psychologiques possibles de ces deux lignes de conduite.

« Nous ignorons la cause de la déficience chez Paula. Comment pouvons-nous avoir l'assurance que son bébé n'aura pas des problèmes similaires, voire pires? »

Dans l'affaire E. (Mme ) c. Eve, la cour a pris acte des critiques formulées du fait que l'on cherchait à justifier la stérilisation de personnes atteintes de déficience mentale pour prévenir la naissance d'enfants qui hériteraient de la déficience de leurs parents. La cour a estimé que les preuves étaient insuffisantes pour établir le caractère héréditaire de bon nombre de troubles mentaux et physiques. Or sans preuve de transmission héréditaire, la présence d'une déficience n'augmente pas de façon significative les risques pour le bébé.

« Le beau-père de Paula sera furieux s'il apprend que Paula est enceinte. Il pourrait nous quitter ou chasser Paula de la maison. »

Les effets sur Paula de la réaction de son beau-père lorsqu'il apprendra qu'elle est enceinte ou qu'elle poursuivra sa grossesse ne peuvent être pris en considération que dans la mesure où ils ont une incidence sur l'intérêt supérieur de Paula. Si la poursuite de la grossesse aura pour effet de priver Paula d'un milieu de vie qui lui procure un soutien familial, ce facteur pourrait alors être pertinent à la prise de la décision. Cependant, il pourrait également être important d'examiner cette question plus à fond, afin de déterminer si le milieu de vie actuel de Paula lui procure vraiment un soutien. Ce commentaire de la mère soulève la possibilité que sa décision en qualité de tutrice pourrait être prise sous l'effet de la contrainte.

Q4. Quels autres renseignements pourrait-il être important d'examiner dans cette affaire?

Il est important de tenter de déterminer les circonstances qui ont mené à cette grossesse. Les femmes atteintes de déficience intellectuelle sont souvent victimes d'abus sexuel ou d'exploitation sexuelle. De plus, leurs connaissances de la contraception et des maladies transmissibles sexuellement sont souvent limitées. La grossesse de Paula indique clairement que cette dernière est sexuellement active et qu'elle pourrait avoir besoin d'aide ou de soutien dans ce domaine de sa vie. Des séances de counselling pourraient être utiles pour recueillir plus d'information sur les circonstances de la grossesse et, à la lumière des renseignements obtenus, d'autres séances de counselling ou consultations pourraient s'avérer nécessaires.

Les désirs de Paula sont-ils réalisables? Les craintes de sa mère au sujet de sa propre situation sont-elles fondées? Existe-t-il une troisième option qui permettrait à la fois de respecter les désirs de Paula et d'apaiser les craintes de sa mère, par exemple la naissance de l'enfant et son adoption avec droit de visite, etc.?

Devrait-on considérer comme un assentiment le fait que Paula accepte que la décision soit laissée à sa mère? Le concept d'assentiment laisse supposer une volonté ou un accord, contrairement au consentement qui suppose une autorisation légale et éthique d'agir. Bien que les enfants et les adultes qui n'ont pas la capacité juridique nécessaire pour donner leur consentement ne puissent fournir une autorisation légale, leur assentiment, ou défaut d'assentiment, constitue un facteur important sur le plan éthique. De fait, des motifs impérieux fondés sur les intérêts supérieurs de la personne doivent être invoqués pour soumettre un patient inapte à une intervention chirurgicale contre son gré. Dans le cas présent, les désirs de Paula ne sont pas clairs. Paula a exprimé le désir de poursuivre sa grossesse, mais elle a aussi indiqué qu'elle était prête à laisser sa mère décider. Il serait important de clarifier les désirs de Paula avant de déterminer la ligne de conduite à adopter. Si Paula ne donne pas un assentiment clair ou n'exprime pas clairement son opposition à l'avortement, elle pourrait souhaiter remettre en question la tutelle de sa mère et être déclarée capable de prendre sa propre décision.

Q5. Devrait-on tenir compte des intérêts supérieurs potentiels de l'enfant à naître et, le cas échéant, de quelle manière?

Sur le plan éthique, il n'y a pas de réponse simple à cette question. Nous pourrions instinctivement croire que cet enfant pourrait avoir une vie difficile et que nous lui éviterons des souffrances en l'empêchant de naître. Cependant, présumer qu'un enfant aura une vie malheureuse à cause de la déficience de sa mère pourrait révéler des partis pris dans notre raisonnement, car peu de données corroborent pareille notion.

Un enfant ne peut subir de préjudices ni bénéficier d'avantages avant d'exister, que son existence commence avant ou après sa naissance. Si nous présumons que l'enfant existera, nous ne pouvons décider de lui éviter des souffrances simplement en l'empêchant d'exister, car nous pourrions ainsi le priver d'avantages ou lui porter préjudice en le privant de son existence.

Sur le plan juridique, les intérêts du fœtus ne constituent pas un facteur pertinent dans cette décision, car la loi ne reconnaît aucun droit à l'enfant avant sa naissance.

Le bien-être potentiel du fœtus, de la mère de Paula ou de quelque autre personne ne devrait être pris en considération que dans la même mesure où ce facteur serait considéré dans la décision de toute autre femme de poursuivre ou d'interrompre une grossesse.

Références

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