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4.3.5 Considérations éthiques relatives à la réduction des grossesses multifœtales

Maxwell J. Smith, MSc, candidat au PhD, École de santé publique Dalla Lana et Centre conjoint de bioéthique, Université de Toronto

Objectifs éducatifs

  1. Accroître la sensibilisation envers les enjeux éthiques associés à la réduction de grossesses multifœtales.
  2. Dégager les distinctions éthiques potentielles entre l’avortement dans le cadre d’une grossesse monofœtale et la réduction d’une grossesse multifœtale.
  3. Explorer en vue de déterminer si différentes interventions de réduction fœtale présentent des enjeux éthiques distincts qui requièrent une justification éthique unique, en portant une attention particulière à l’utilité de l’analyse éthique de ces enjeux dans la pratique.
  4. Sonder les praticiens de la santé au sujet des responsabilités éthiques issues des technologies et pratiques actuelles en matière de procréation assistée.

Présentation du cas

Mme Matthews est une enseignante au niveau primaire âgée de 34 ans. Elle est mariée depuis six ans et n’a pas eu d’enfants. Mme Matthews et son mari essaient d’avoir un bébé depuis deux ans et, n’ayant pas réussi, décident de consulter un spécialiste de la fertilité. Les examens qu’ont subis Mme Matthews et son mari n’ont révélé aucune cause précise de l’infertilité du couple. Le spécialiste de la fertilité recommande la fécondation in vitro (FIV) comme autre mode de conception.

Mme Matthews exprime le désir de faire transférer de multiples embryons durant la FIV, alléguant son âge avancé de procréation et son choix de réduire au minimum le nombre de cycles de FIV. Après avoir été informée par son spécialiste de la fertilité des risques potentiels associés au transfert d’embryons multiples, dont la grossesse multifœtale et ses séquelles, Mme Matthews persiste dans son désir de « maximiser les chances de devenir enceinte », insistant sur le fait qu’elle « ne veut pas se soumettre à cette épreuve uniquement pour l’implantation d’un ou deux embryons ». Mme Matthews et son équipe de santé de la procréation conviennent du transfert de trois embryons durant la FIV. L’intervention est couronnée de succès, et Mme Matthews est enceinte de triplets.

Au cours de sa dixième semaine de grossesse, Mme Matthews se rend à une consultation dans un service dédié aux grossesses spéciales au sein d’un grand hôpital universitaire. On lui explique que le fait de porter des triplets comporte des risques particuliers et qu’en règle générale, un nombre plus élevé de fœtus en gestation augmente le risque pour la grossesse, les fœtus eux-mêmes et pour les enfants qui naîtront. La patiente, tout en étant ravie d’avoir conçu des triplets en dépit de ses antécédents de procréation, s’inquiète au sujet du déroulement de sa grossesse et se sent déterminée à prendre toutes les mesures nécessaires pour mener une grossesse en santé et accoucher de bébés sains. À la suite d’une recherche sur les résultats de grossesses multifœtales sur l’Internet, la patiente se rend compte de la possibilité de réduire le nombre de fœtus comme moyen d’améliorer l’issue de sa grossesse. Elle prend rendez-vous avec vous et demande une réduction du nombre de fœtus dans sa grossesse.

Questions aux fins de discussion

  1. Quelles considérations d’ordre médical, éthique ou autre renferme la décision de réduire ou non le nombre de fœtus dans la grossesse de la patiente?
  2. Si vous acceptez de procéder à une réduction fœtale pour la patiente, vous pouvez faire en sorte qu’elle porte des jumeaux ou un seul bébé. D’après vous, quels facteurs doivent être pris en compte dans le choix de la voie à suivre?
  3. Selon vous, est-ce que la réduction du nombre de fœtus dans une grossesse multifœtale est distincte d’une interruption de grossesse monofœtale d’un point de vue éthique? Si oui, en quoi? Si non, pourquoi?
  4. Croyez-vous qu’une réduction fœtale dans la grossesse de la patiente aurait été plus ou moins justifiable sur le plan éthique si le nombre de fœtus avait été plus élevé (p. ex., des quintuplés)? Pourquoi ou pourquoi pas? Et si elle avait été enceinte de jumeaux?
  5. Quel rôle jouent les preuves suggérant que les grossesses multifœtales entraînent des risques pour la grossesse elle-même, les fœtus et les bébés qui vont naître dans votre réflexion pour procéder ou non à une réduction fœtale? Est-ce qu’il existe une sorte de réduction fœtale « volontaire » qui est réalisée principalement pour des raisons non médicales? Si oui, est-ce qu’une telle intervention serait acceptable sur le plan éthique?

Discussion

La proportion de grossesses multifœtales s’est accrue au cours des dernières décennies, et cette tendance est en grande partie attribuable au recours plus fréquent aux technologies de procréation assistée (TPA)1. Par exemple, le taux d’incidence des grossesses gémellaires s’est accru de 50 à 60 pour cent depuis le milieu des années 1970, et les taux des grossesses multifoetales de rang supérieur (triplets ou plus) ont augmenté de 300 à 700 pour cent2-3. Les grossesses multifœtales peuvent se produire pour nombre de raisons, mais il est estimé que de 30 à 50 pour cent des grossesses gémellaires et au moins 75 pour cent des grossesses multifœtales (triplets) sont occasionnées par les TPA2-3. Au Canada, le taux des grossesses multifœtales issues de la FIV se situe à près de 30 pour cent4.

Les grossesses multifœtales soulèvent de graves inquiétudes parce que les issues obstétriques, périnatales et néonatales indésirables augmentent avec le nombre de fœtus dans la grossesse5-6. Par exemple, la perte de la grossesse avant sa viabilité est estimée à 10 pour cent pour les grossesses gémellaires, à 18 pour cent dans le cas de triplets, 25 pour cent pour les grossesses quadruples et 50 pour cent pour les grossesses quintuples7. Comparées aux grossesses monofœtales, les grossesses multifœtales entraînent des risques accrus de naissance prématurée, de prééclampsie, d’hypertension isolée et de faible poids à la naissance7-9. De plus, lorsqu’elles sont comparées aux femmes qui ne portent qu’un seul fœtus, les femmes qui ont une grossesse multifœtale encourent des risques plus élevés de troubles hypertensifs, d’accouchement par césarienne, d’hémorragie post-partum, de morbidité cardiovasculaire, de séjour prolongé à l’hôpital, de nécessité d’hystérectomie, ainsi que de transfusions sanguines, d’accidents vasculaires cérébraux et de décès10.

Dans le but d’atténuer les risques associés aux grossesses multifœtales actuelles, certains médecins et patientes choisissent de réduire le nombre de fœtus en gestation par la réduction de grossesse multifoetale (RGMF)7. Même si les avantages de la RGMF dépendent partiellement de la méthode, de la personne qui pratique l’intervention et des ensembles de données évaluées, il est de plus en plus évident que la réduction fœtale améliore les résultats sur les plans obstétrique, périnatal et néonatal7. Cependant, même si la réduction fœtale est apparue comme une « solution » aux séquelles des TPA, nombreux sont ceux qui reconnaissent que la solution elle-même est contestée d’un point de vue moral7, 11-13. Bien que nombre de travaux de recherche aient été consacrés à l’éthique de la procréation (et plus particulièrement à l’éthique de l’interruption de grossesse monofœtale), il existe une absence relative de prise de conscience ou de discussion des enjeux et des défis éthiques auxquels sont confrontés les praticiens de la santé au Canada en ce qui concerne la création de grossesses multifœtales et la réduction fœtale qui s’ensuit. Au fil de l’augmentation du recours aux TPA, une impulsion éthique invite à accroître la sensibilisation aux enjeux et aux considérations déontologiques associés à la RGMF.

Q1. Quelles considérations d’ordre médical, éthique ou autre renferme la décision de réduire ou non le nombre de fœtus dans la grossesse de la patiente?

Réduction fœtale et interruption de grossesse monofœtale

Il n’est pas surprenant que bon nombre des arguments issus du débat sur l’avortement soient également avancés en faveur de la réduction fœtale ou en opposition à cette intervention (c.-à-d. les arguments pro-choix et pro-vie traditionnels). Toutefois, il existe à tout le moins quelques raisons de croire qu’il y a des caractéristiques ou justifications distinctes entre la réduction fœtale et l’interruption d’une grossesse monofœtale. Par exemple, dans une opinion de comité de 2007, le comité d’éthique de l’American College of Obstetricians and Gynecologists a laissé entendre que les enjeux éthiques liés à la réduction fœtale pourraient différer de ceux associés à l’avortement puisque l’intention n’est pas la même : « Une femme choisit d’avoir un avortement volontaire parce que, pour nombre de raisons complexes et variées, elle ne désire pas avoir un enfant ou elle sent qu’elle n’en est pas capable. À l’opposé, une patiente souffrant d’infertilité qui a une grossesse multifœtale subit une réduction fœtale justement parce qu’elle souhaite avoir un enfant (p. 1514)14». De même, un article publié en 2007 dans le Washington Post qui avait pour thème les réductions fœtales indiquait que Greenbaum, technologue en échographie travaillant dans une clinique où se pratiquait l’intervention était d’avis que, contrairement aux cliniques d’avortement, « ici, c’est complètement différent. On aide les gens à avoir des bébés en santé15. »

Plusieurs commentateurs ont pourtant soutenu que les interventions de réduction fœtale, quel que soit le type, ne nécessitent pas de justifications éthiques supplémentaires dans une société où l’avortement est pratiqué sur demande11. En effet, certains allèguent que les arguments juridiques traditionnels justifiant l’avortement — qui invoquent la vie privée et le bien-être des femmes, de même que la détermination juridique qu’un fœtus n’a pas de droits — s’appliquent de la même façon aux cas de réduction fœtale16. Inversement, d’autres ont fait valoir que le fait de déterminer si une femme est enceinte ou non ne s’étend pas nécessairement à la détermination du nombre de fœtus qu’elle porte17. Par conséquent, une considération importante dans ce débat vise à établir si les arguments invoqués dans le contexte d’un avortement peuvent également s’appliquer aux enjeux éthiques de la réduction fœtale. Il devient alors approprié de préciser les similitudes et les différences pertinentes du point de vue moral qui pourraient exister entre l’interruption d’une grossesse monofœtale et la réduction fœtale. Nul doute, cependant, qu’une similarité entre l’interruption d’une grossesse monofœtale et la réduction fœtale — notamment, le fait que les deux interventions comprennent la destruction d’un fœtus — pourrait causer une controverse éthique semblable.

Q2. Si vous acceptez de procéder à une réduction fœtale pour la patiente, vous pouvez faire en sorte qu’elle porte des jumeaux ou un seul bébé. D’après vous, quels facteurs doivent être pris en compte dans le choix de la voie à suivre?

Taille de la grossesse

Un sondage réalisé en 1991 demandait aux professionnels de la santé, aux membres du clergé et aux éthiciens quelle était leur attitude envers les interventions de réduction fœtale. Le sondage a révélé que les attitudes envers la réduction devenaient plus favorables lorsque le nombre de fœtus dans une grossesse était plus élevé18. Bien qu’il ne soit pas controversé d’affirmer que les grossesses multifœtales présentent toujours des risques, quel que soit le nombre de fœtus, certains pourraient prétendre que la justification de la réduction fœtale devient plus difficile à défendre sur le plan éthique lorsque le risque d’effets indésirables est moindre. En réponse à cet argument, d’autres ont suggéré qu’une telle position serait trop restreinte en ceci qu’elle limite le concept de préjudice à la seule dimension biologique19. Par exemple, McClimans soutient qu’en considérant la « santé » en tant que concept purement biologique, le désir d’un enfant « en santé » exclurait le désir d’élever un enfant dans un contexte de sécurité financière ou de donner à cet enfant une attention et un soutien émotionnel adéquats19. Avec une telle conceptualisation biologique de la santé, les menaces aux désirs et besoins d’ordre financier ou psychologique ne constitueraient pas nécessairement un préjudice et ne pourraient servir de justification adéquate à la réduction fœtale. Par conséquent, il importe de déterminer avec précision à quelles conditions justificatives il faut satisfaire pour que les interventions de réduction fœtale soient jugées acceptables d’un point de vue éthique.

Il pourrait être suggéré que les preuves de l’efficacité clinique des interventions de réduction fœtale devraient être utilisées pour statuer entre des affirmations contradictoires sur ce qui est moralement permis. Par exemple, d’aucuns débattront que seules les preuves de l’efficacité clinique devraient être utilisées pour déterminer si des réductions d’ordres différents (supérieur ou inférieur) devraient être permises, ou si l’on devrait réduire une grossesse de rang supérieur à une grossesse gémellaire ou monofœtale. Il ne fait aucun doute que nous avons besoin de preuves supplémentaires pour éclairer le caractère approprié des interventions de réduction fœtale sur le plan médical, mais aucune preuve clinique ne fournira une panacée morale20. En outre, les informations empiriques qui se situent au-delà de l’efficacité clinique devraient être soigneusement pesées dans le cadre de cette discussion. Par exemple, on doit continuer à examiner et étudier les effets longitudinaux des interventions de réduction, dont les répercussions potentielles sur le plan psychologique, biologique et social, ainsi que les impacts possibles sur les relations familiales. Il sera important de réfléchir attentivement aux preuves empiriques en ce qui concerne l’efficacité et la sécurité des interventions de réduction fœtale afin d’éclairer le débat éthique, mais cela ne devrait pas empêcher le débat de se produire.

Q3. Selon vous, est-ce que la réduction du nombre de fœtus dans une grossesse multifœtale est distincte d’une interruption de grossesse monofœtale d’un point de vue éthique? Si oui, en quoi? Si non, pourquoi?

Responsabilité professionnelle

Certains commentateurs suggèrent qu’il faudrait considérer la majorité des grossesses multifœtales comme intrinsèquement iatriogéniques, puisqu’elles sont causées par les technologies de procréation assistée14, 17, 21. Cette affirmation pourrait parfois contenir un argument implicite (ou explicite) issu de la mentalité selon laquelle on est tenu de « réparer ce qu’on a brisé » (p. 60)17. Cela a incité certains à arguer qu’en catégorisant les grossesses multifœtales et leurs risques associés comme iatrogéniques, les réductions doivent par conséquent être considérées comme faisant partie du processus de fertilité. Dans cette perspective, la réduction fœtale pourrait non seulement être acceptable sur le plan éthique, mais serait aussi obligatoire de ce même point de vue si elle fait l’objet d’une demande d’une patiente. À l’opposé, on pourrait prétendre que la réduction fœtale ne devrait pas être acceptable dans les cas où les médecins et les patientes étaient au courant des risques associés aux technologies de procréation assistée, mais ont tout de même décidé d’aller de l’avant. Cela soulève d’importants sujets de préoccupation à propos de la responsabilité professionnelle de la communauté médicale envers les patientes ayant une grossesse multifœtale.

Alors qu’il est certain que l’utilisation irresponsable des technologies de procréation assistée est douteuse sur le plan de l’éthique, il est moins clair que le caractère iatrogénique ou spontané d’une grossesse devrait fournir les fondements d’une justification morale pour ou contre les réductions fœtales. Bien que l’éthique préventive puisse nous mener à éviter que des grossesses multifœtales se produisent si nous sommes en mesure de le faire, les obligations envers les femmes enceintes, peu importe de quelle manière elles sont devenues enceintes, doivent être respectées sans réserve. Autrement dit, les obligations professionnelles de bénéficience et de non-malfaisance ne disparaissent pas, ni ne faiblissent ou se renforcent en fonction des antécédents qui font qu’un patient ou une patiente doit obtenir des soins médicaux.

Q4. Croyez-vous qu’une réduction fœtale dans la grossesse de la patiente aurait été plus ou moins justifiable sur le plan éthique si le nombre de fœtus avait été plus élevé (p. ex., des quintuplés)? Pourquoi ou pourquoi pas? Et si elle avait été enceinte de jumeaux?

Surveillance de la procréation humaine assistée

Compte tenu des risques relatifs à la santé publique que posent les technologies de procréation assistée, un certain nombre de pays ont mis en place des politiques qui restreignent, contrôlent et peuvent même financer les TPA dans une tentative d’atténuer ces risques. Par exemple, au Royaume-Uni, un règlement limitant le transfert à seulement deux embryons par cycle de FIV a réduit les grossesses multifœtales de près de 10 pour cent22. Qui plus est, le financement de l’État pour la FIV en Belgique a réduit de 60 pour cent les taux de grossesses gémellaires dès la première année d’instauration23. En 2006, le transfert volontaire d’un embryon unique a été réalisé dans seulement 2,8 pour cent de tous les cycles de FIV au Canada, alors que l’implantation de deux embryons a été effectuée dans 55,8 pour cent des cycles24. Une surveillance et un contrôle accrus des TPA au Canada pourraient constituer un moyen d’éviter totalement les réductions fœtales et les enjeux éthiques qui y sont associés, dont ceux qui ont été soulevés dans le présent cas.

En raison d’une division parfois ambiguë de l’autorité législative entre le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux et territoriaux dans le dossier de la santé publique au Canada, chacune de ces compétences a la capacité de promulguer des législations dans le domaine de la santé en fonction du cas, de l’enjeu et du champ d’application en cause25. L’autorité législative dans le domaine de la procréation humaine assistée a été vivement contestée au cours de la dernière décennie, et cela a donné lieu au dépôt d’un enjeu constitutionnel à la Cour suprême du Canada à la suite de l’adoption de la Loi sur la procréation assistée promulguée par le gouvernement fédéral. À la suite de la contestation et de la décision subséquente de 2010 qui a jugé qu’une grande part de la Loi était inconstitutionnelle, la résolution de cette question revient de nouveau aux provinces et territoires1. Conséquemment, il n’existe au Canada que peu ou pas du tout de restrictions légales ou de surveillance des pratiques de TPA qui conduisent souvent à des grossesses multifœtales.

L’autorité morale pour contrôler les activités de procréation a été contestée parallèlement à l’autorité législative. Ces débats entourent habituellement la légitimité morale de limiter les libertés et droits individuels se rapportant à la procréation au nom de la promotion et de la protection de la santé publique26-27. À l’opposé, les questions d’accès aux traitements de fertilité, d’équité et du droit de procréer ont stimulé les débats sur la nécessité de normaliser et de réglementer la procréation humaine assistée dans l’ensemble des provinces et territoires du Canada28-30. En raison de l’absence de réglementation et de surveillance (cohérentes) dans ce domaine, il importe d’accroître la sensibilité éthique, et en l’absence de pratiques et de surveillance améliorées en matière de TPA, les interventions de réduction fœtale continuent de représenter une étape importante, toutefois controversée d’un point de vue éthique, vers l’atténuation des résultats indésirables associés aux grossesses multifœtales.

Conclusion

Q5. WQuel rôle jouent les preuves suggérant que les grossesses multifœtales entraînent des risques pour la grossesse elle-même, les fœtus et les bébés qui vont naître dans votre réflexion pour procéder ou non à une réduction fœtale? Est-ce qu’il existe une sorte de réduction fœtale « volontaire » qui est réalisée principalement pour des raisons non médicales? Si oui, est-ce qu’une telle intervention serait acceptable sur le plan éthique?

L’augmentation du recours aux technologies de procréation assistée durant les dernières décennies a mené à l’apparition d’une proportion accrue de grossesses multifœtales, provoquant une situation qui suscite des inquiétudes en raison de la corrélation de ces dernières avec des résultats indésirables sur les plans obstétrique, périnatal et néonatal. Les preuves établissent de plus en plus que la réduction fœtale peut améliorer les résultats sur les plans obstétrique, périnatal et néonatal pour les grossesses multifœtales, et que les patientes pourraient demander la réduction fœtale plus souvent ou celle-ci pourrait en fait être considérée par certains comme indiquée d’un point de vue médical. Par conséquent, une impulsion éthique invite à accroître la sensibilisation aux enjeux et considérations déontologiques associés à ces interventions.

La présente discussion a examiné quelques-uns des enjeux que suscite la réduction des grossesses multifoetales. Le présent cas ainsi que les questions et la discussion qui en sont issues posaient la question à savoir si l’on doit établir des distinctions éthiques entre l’interruption d’une grossesse monofœtale et la réduction d’une grossesse multifœtale, entre la réduction d’une grossesse d’un rang supérieur et d’un rang inférieur, la réduction à une grossesse gémellaire ou monofœtale, la réduction de grossesses multifœtales spontanées et cette intervention dans le cas de grossesses multifœtales générées par les TPA, et demandaient si les réductions « volontaires » existent dans la réalité et, si c’est le cas, si elles sont acceptables d’un point de vue éthique. En somme, ce cas avait pour objectif de sonder le lecteur afin de clarifier les caractéristiques des réductions fœtales pertinentes d’un point de vue moral et de préciser les conditions qui doivent être présentes pour que les différentes formes de réduction fœtale soient considérées comme acceptables sur le plan éthique.

Même si l’avortement a historiquement soulevé nombre d’enjeux éthiques, il est clair que la réduction de grossesses multifœtales exige une considération éthique unique étant donné que les réductions fœtales visent la réussite de la naissance. Il y a lieu de réfléchir attentivement à la question de savoir si cette distinction doit être considérée comme pertinente d’un point de vue moral dans le contexte canadien qui impose peu de restrictions pour les interruptions de grossesses monofœtales. Quoi qu’il en soit, les arguments traditionnels pour ou contre les interruptions de grossesse monofœtale peuvent encore s’immiscer dans le débat sur l’éthique des réductions de grossesses multifœtales, et nécessitent par conséquent d’être soumis à examen.

Il importe de reconnaître que les grossesses multifœtales peuvent se présenter sous différentes formes (p. ex., de rang inférieur ou supérieur), et que les réductions de grossesses multifœtales sont effectuées en fonction de différents résultats attendus (p. ex., réduction à une grossesse gémellaire ou monofœtale); aux yeux de certains, ces facteurs soulèvent des considérations éthiques uniques. Des preuves laissent entendre que la réduction de grossesses multifœtales de rang supérieur obtient un appui plus élevé en raison des risques inhérents, et que la réduction à une grossesse gémellaire est préférable à une réduction à une grossesse monofœtale parce qu’une grossesse gémellaire se déroule généralement assez bien, mais il n’est pas clairement établi que toute grossesse multifœtale est sans risque. Par conséquent, les praticiens de la santé devraient se livrer à une réflexion critique sur le rôle des preuves, et sur la nature des risques et avantages pour toutes les grossesses multifœtales et les réductions de grossesses multifœtales.

Afin de sauvegarder la clarté et la concision de cette discussion, plusieurs autres questions éthiques qui y sont étroitement liées ont été exclues à dessein, comme la sélection du sexe dans la détermination du fœtus à éliminer par une réduction fœtale, l’identification et la destruction d’un fœtus dans une grossesse multifœtale en raison d’une anomalie suspectée ou confirmée (habituellement désignée par le nom d’« avortement sélectif » ou de « réduction sélective »), et l’âge gestationnel permettant de procéder à la réduction. Ces questions, aussi de grande importance pour la justification éthique des pratiques de réduction fœtale, sont abordées dans d’autres documents sur l’éthique de la sélection du sexe, de l’avortement sélectif et des handicaps, ainsi que sur l’éthique des avortements tardifs, respectivement.

Principales références bibliographiques

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Lectures supplémentaires

  1. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, Okun N, Sierra S (2014) Issues de grossesse à la suite du recours à la procréation assistée. J Obstet Gynaecol Can 2014;36(1):e1-e23.
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Biographie succincte

Maxwell J. Smith est candidat au doctorat en sciences sociales et comportementales de la santé et bioéthique à l’École de santé publique Dalla Lana et Centre conjoint de bioéthique de l’Université de Toronto. Max est boursier des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) en politique de santé publique, boursier attaché de recherche de la Lupina Foundation au programme comparatif sur la santé et la société à l’École Munk des affaires internationales de l’Université de Toronto, et est titulaire d’une bourse d’études supérieures du Canada Frederick Banting et Charles Best des IRSC, de même que d’une bourse de recherche au doctorat en bioéthique Douglas-Kinsella. Max détient un baccalauréat ès arts spécialisé en bioéthique de l’Université de Toronto et une maîtrise ès sciences en bioéthique de l’Union Graduate College et de l’Ichan School of Medicine at Mount Sinaï où il occupe également un poste de professeur adjoint.