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5.3.1 Objection de conscience à l’aide médicale à mourir

Angel Petropanagos, Ph.D.

Objectifs pédagogiques

  1. Décrire les lois canadiennes et les lignes directrices professionnelles s’appliquant aux refus de fournir un service d’aide médicale à mourir;
  2. Décrire les droits et obligations des médecins qui refusent d’accéder à une demande d’aide médicale à mourir pour des motifs liés à leur conscience;
  3. Définir ce que l’on entend par conscience et refus pour des motifs liés à la conscience;
  4. Tenir compte des valeurs personnelles, professionnelles et sociales qui peuvent éclairer les croyances entourant l’aide médicale à mourir.

Cas

Sam, 62 ans, a reçu un diagnostic de sclérose latérale amyotrophique (SLA) il y a trois ans et demi. Il se déplace en chaise roulante et reçoit quatre heures de soins à domicile. Il a renoncé depuis peu à son permis de conduire, car il a commencé à avoir de la difficulté à respirer et à s’acquitter de certaines tâches quotidiennes, comme s’habiller, faire sa toilette et prendre sa douche. Il doit prendre des médicaments pour calmer ses douleurs. Il vit dans une communauté rurale, a quelques amis, mais pas de famille. Il a demandé au Dr H., son neurologue (le seul médecin à lui prodiguer des soins depuis que le médecin de famille de Sam a pris sa retraite), s’il peut avoir accès à l’aide médicale à mourir. Sam sait qu’à mesure que sa maladie progressera, il ne sera plus en mesure de parler et de communiquer, ce qui le terrifie. Il est prêt à mourir. Le Dr H. lui répond que sa maladie n’a pas évolué au point où l’aide médicale à mourir serait une option raisonnable; de plus, sa conscience l’empêche de contribuer à un processus qui mènerait à un décès prématuré; ceci serait inacceptable pour lui sur le plan moral. L’hôpital où il est affecté refuse l’accès à l’aide médicale à mourir, pour des motifs religieux, et ne fournit pas ce service aux patients. Il précise qu’il continuera de lui prescrire d’autres médicaments pour atténuer la douleur et veillera à ce qu’il ait accès à d’autres soins à domicile ou à d’autres options de soins de soutien. Il est prêt à lui faire voir un autre médecin si Sam désire que son cas soit évalué. Sam refuse l’offre du Dr H., car il a honte de lui avoir demandé d’avoir accès à l’aide médicale à mourir. Il pense que cette conversation peut avoir miné sa relation avec son neurologue et se demande s’il continuera de recevoir de bons soins médicaux. Il ne parle pas de son désir d’en finir à d’autres professionnels de la santé, mais souhaite toujours avoir accès à l’aide médicale à mourir. Quatre mois après cette conversation avec le Dr H., Sam n’est plus en mesure de parler, il a de plus en plus de difficulté à respirer et doit fréquemment faire dégager ses voies respiratoires. Il ne peut plus communiquer. Il vient d’être admis dans une unité de soins palliatifs, et s’y trouve encore.

Questions

  1. Comment peut-on s’expliquer le refus du Dr H. de donner accès à l’aide médicale à mourir?
  2. Quels facteurs d’ordre éthique justifient l’objection de conscience en soins de santé?
  3. Quelles sont les préoccupations d’ordre éthique soulevées par l’objection de conscience en soins de santé?
  4. Quelles lois et lignes directrices canadiennes se rapportent à l’objection de conscience à l’aide médicale à mourir?
  5. Est-ce que le Dr H. a rempli ses obligations juridiques ou professionnelles envers Sam?
  6. Comment le Dr H. aurait-il dû concilier son objection de conscience à l’aide médicale à mourir?

Discussion

Q1. Comment peut-on s’expliquer le refus du Dr H. de donner accès à l’aide médicale à mourir?

Le Dr H. a refusé d’accéder à la demande de Sam en raison de son opposition morale à la participation des médecins à un processus menant directement au décès du patient. Pour lui, l’aide médicale à mourir n’est pas un traitement approprié dans le cas de Sam; de plus, l’hôpital où il est affecté l’empêche de fournir ce service. En soins de santé, refuser ou s’abstenir de fournir un service constitue une objection de conscience (Pellegrino 2002; Wicclair 2014, p. 268). Même si la définition de la conscience fait l’objet d’un débat, on définit le plus souvent cette dernière comme une voix intérieure qui exprime des jugements de valeur morale et des positions pouvant inciter une personne à agir ou à s’abstenir d’agir (Durland 2011, p. 1670). Agir selon ses convictions morales les plus profondes contribue à l’intégrité morale et peut contribuer à l’identité personnelle (Childress 1979; Wicclair 2011). La conscience peut être de nature rétrospective, lorsque la personne porte un jugement sur le caractère moral d’une action antérieure. Elle peut aussi, comme dans le cas du Dr H., être prospective dans la mesure où il porte un jugement moral sur ce qu’il est acceptable ou non de faire (Sulmasy 2008, p. 135). La conscience peut être aussi de nature séculaire ou religieuse (Lawrence et Curlin, 2007). Elle peut être dérivée des contextes sociaux et des relations établies. Selon Fitzgerald (2014), une « conscience saine », au fonctionnement approprié, exige une certaine prise de conscience de ses propres attitudes et croyances, lesquelles exigent une rétroaction sociale. En ce sens, les professionnels de la santé peuvent avoir besoin d’une formation pour développer et maintenir une conscience présentant cette qualité. Les refus de prodiguer un traitement pour des raisons de conscience diffèrent de ceux qui sont motivés par un jugement ou la capacité clinique; ces deux types de refus peuvent toutefois empêcher un patient d’avoir accès à des services de soins de santé si celui-ci n’est pas bien informé, ou encore à un autre médecin afin de recevoir ces services auprès d’un autre fournisseur de soins.

La conscience est une faculté inhérente à l’être humain; certains affirment cependant que les hôpitaux et les autres établissements de soins de santé peuvent refuser de fournir certains services en raison de leur engagement moral (Sulmasy 2008). D’autres sont d’avis que ces établissements ne peuvent pas avoir une conscience ou invoquer une objection de conscience (Durland 2011; Dickens et Cook 2000). Dans le contexte de l’aide médicale à mourir, certaines organisations à caractère confessionnel refusent de fournir l’aide médicale à mourir, invoquant une objection de conscience institutionnelle. Dans la jurisprudence canadienne, la liberté de conscience ne s’applique qu’aux personnes, pas aux institutions. Appuyer la conscience institutionnelle pourrait miner l’aspect affirmatif de la conscience individuelle, dans la mesure où la conscience institutionnelle pourrait exiger que les médecins et d’autres employés agissent conformément aux lignes directrices institutionnelles; les médecins devraient donc faire abstraction de ce que leur dicte leur propre conscience. Un médecin prêt à donner accès à l’aide médicale à mourir pourrait avoir du mal à le faire dans un établissement qui refuse ce service. Si le Dr H. avait été disposé à fournir ce service, sa participation aurait constitué une objection de conscience envers les politiques de l’hôpital, qui préconisent de ne pas donner suite aux demandes d’aide médicale à mourir.

Q2. Quels facteurs d’ordre éthique justifient l’objection de conscience en soins de santé?

Les objections de conscience pourraient être justifiées pour des motifs individuels, institutionnels ou sociaux. Sur le plan individuel, accepter les objections de conscience en soins de santé peut favoriser l’autonomie des médecins (Meyers et Woods 2007). Ceci peut favoriser également leur intégrité morale et contribuer à éviter la souffrance psychologique (honte, autocritique et image de soin négative) liée au fait d’agir à l’encontre de sa conscience (Huxtable et Mullock 2015, 246). Les personnes qui émettent une objection pour des motifs religieux pourraient éprouver cette souffrance psychologique si elles agissaient malgré ce que leur dicte leur conscience. Elles pourraient être jugées ou punies, en faisant l’objet d’un préjudice réel ou perçu, ou d’une stigmatisation de la part des autres membres de leur communauté religieuse. L’objection de conscience du Dr H. peut donc être fondée sur le plan moral, mais ce droit à l’objection ne lui permet pas d’abandonner son patient.

Sur le plan institutionnel, certains sont d’avis que respecter ce que prescrit la conscience et admettre les objections peut être une marque de respect envers le jugement professionnel ou clinique d’un médecin. Par exemple, favoriser le développement de la conscience des médecins peut être utile dans les contextes cliniques ou le facteur temps est déterminant; p. ex., lorsque les médecins doivent prendre une décision rapidement, sans pouvoir se livrer à une réflexion critique. Les « remords de conscience » pourraient aider les médecins à prendre de meilleures décisions et même à défier l’autorité de leurs supérieurs ou des établissements dans lesquels ils exercent (Birchley 2011). La nature et la portée de la conscience des médecins sont liées aux questions se rapportant aux objectifs de la médecine (Hardt 2008); certains s’inquiètent que le non-respect de la conscience des médecins pourrait compromettre considérablement la santé physique ou psychologique des patients (Sulmasy 2008; Wicclair 2011). Le respect de la conscience peut aussi être une preuve de tolérance à l’égard des divers points de vue et croyances morales chez les fournisseurs de soins de santé.

Sur le plan social, le respect de la conscience individuelle témoigne d’une certaine humilité d’ordre éthique (Sorabji 2014: 139). Autrement dit, nous ne pouvons être certains de connaître ou de reconnaître adéquatement la vérité morale. Cette humilité peut être la « base réelle de la tolérance » en soins de santé (Sulmasy 2008: 144). La conscience personnelle peut avoir une valeur intrinsèque dans une société libre.

Les médecins qui s’opposent à l’aide médicale à mourir devraient néanmoins agir de manière respectueuse envers leurs patients et veiller à ce qu’ils reçoivent des soins appropriés. Le Dr H. aurait pu réagir autrement à la demande de Sam en s’assurant d’exercer son droit d’objection de conscience de manière à ne pas nuire à la demande de Sam ou à l’empêcher de discuter de son désir de mettre fin à ses souffrances.

Q3. Quelles sont les préoccupations d’ordre éthique soulevées par l’objection de conscience en soins de santé?

Ceux qui émettent des critiques à l’égard de la conscience font état des préoccupations liées à la nature privée de la conscience, soulignant les obligations professionnelles envers les patients et les préoccupations liées à la justice et à l’accès aux services de soins de santé. La conscience est privée; il est donc possible de dissimuler les biais, les préjudices et autres croyances non appropriées sous le voile de la conscience. Dans la mesure où les objections peuvent avoir un pouvoir de veto, un refus basé sur la conscience peut être perçu comme une façon d’immobiliser la discussion et le débat. Dans certains cas, les objecteurs de conscience peuvent devoir justifier leurs croyances pour prouver leur authenticité ou favoriser la discussion et le débat (Kantimer et McLeod 2014). Ceci peut s’avérer moins nécessaire dans le contexte de l’aide médicale à mourir, parce que le devoir de fournir des informations aux patients ou de les référer à un autre médecin peut atténuer les préoccupations liées à la possibilité de recourir à ce pouvoir de veto.

La perception d’un pouvoir de veto peut néanmoins accentuer le déséquilibre des pouvoirs entre les médecins et les patients, et faire abstraction des valeurs de ces derniers. Le refus du Dr H. de donner accès à l’aide médicale à mourir peut avoir contribué à la crainte de Sam d’obtenir de l’information sur l’aide médicale à mourir auprès d’un autre médecin. Dans les soins de santé centrés sur les patients, les décisions médicales devraient refléter les valeurs des patients, pas celles des médecins. Certains affirment que les obligations professionnelles d’un médecin envers ses patients auraient dû l’emporter sur la valeur que la conscience pourrait avoir (Savulescu 2006; Giubilini 2014; Kolers 2014; Schuklenk et Smailling 2016). De plus, pour certains, dans la mesure où l’on choisit sciemment de devenir médecin, les objecteurs de conscience choisiraient d’autres activités professionnelles s’ils n’étaient pas prêts à remplir leurs obligations envers leurs patients (Schuklenk et Smalling 2016). Il peut s’avérer que des médecins qui choisissent d’exercer dans les régions rurales ou éloignées sont expressément tenus de fournir à leurs patients les services auxquels la loi leur donne droit. Il en est ainsi parce que ces médecins choisissent d’exercer dans des régions où peu de collègues voire aucun collègue ne les appuient s’ils refusent de participer à un processus parce que leur conscience les en empêche.

Certains affirment que l’objection de conscience peut compromettre la capacité des patients d’avoir accès à des services (Minerva 2015) et que les patients peuvent tenter de trouver un médecin prêt à acquiescer à leur demande (Mullock, 2015). Les objections de conscience peuvent créer une charge de travail inéquitable pour les médecins disposés à fournir un service, et une prestation de soins de santé tout aussi inéquitable (Schuklenk et Smalling 2016, pp. 4-5). Si un trop grand nombre de médecins s’opposent à fournir un service, il peut s’avérer quasi impossible pour certains patients, en particulier dans les régions rurales ou éloignées, de trouver un autre médecin prêt à leur fournir ce service. Ceci peut être perçu comme un abandon médical et amener certains patients à vivre une souffrance inutile ou prolongée.

Q4. Quelles lois et lignes directrices canadiennes s’appliquent à l’objection de conscience à l’aide médicale à mourir?

Selon la Déclaration universelle des droits de l’homme, toute personne a « droit à la liberté de pensée, de conscience et de religion » (Article 18, 1948). Ce droit fondamental est réaffirmé dans l’art. 2(a) de la Charte canadienne des droits et libertés. La décision de la Cour suprême du Canada dans Carter c. Canada (Procureur général) et le Projet de loi C-14, Loi modifiant le Code criminel et apportant des modifications connexes à d'autres lois (aide médicale à mourir), affirme que les médecins, à l’instar de tout autre citoyen, ont droit à la liberté de conscience. La Cour suprême a affirmé que toute réponse législative et réglementaire à sa décision dans Carter doit concilier les droits, à la fois des patients et des médecins, prévus par la Charte canadienne des droits et libertés. La conciliation des droits des fournisseurs de soins médicaux et des patients est donc une responsabilité qui incombe aux provinces et aux territoires.

Ni la Cour suprême ni la loi fédérale ne précisent si les médecins qui refusent d’aider un patient à mourir pour des raisons morales ou religieuses sont tenus de diriger efficacement le patient, c.-à-d. de bonne foi, vers un fournisseur ou un organisme de soins de santé disponible, accessible et disposé à lui fournir ce service. Pour certains médecins, diriger un patient vers un autre médecin serait compromettre leur intégrité morale, au même titre que s’ils fournissaient eux-mêmes le service d’aide médicale à mourir.

À l’heure actuelle, le Québec est la seule province à s’être dotée d’une loi sur l’aide médicale à mourir. La Loi concernant les soins de fin de vie a été adoptée en 2014. Au Québec, un médecin qui refuse de fournir ce service pour des motifs liés à la conscience doit en faire part au directeur de son établissement. Le directeur doit trouver ensuite un médecin disposé à fournir le service. Les médecins doivent aussi remplir un formulaire qu’ils transmettent au Groupe interdisciplinaire de soutien (GIS) chaque fois qu’ils reçoivent une demande d’aide médicale à mourir. Le GIS offre un soutien aux patients dans le cadre du processus d’évaluation de l’admissibilité à l’aide médicale à mourir, et facilite la prestation de ce service le cas échéant. Les structures hiérarchiques entourant l’aide médicale à mourir au Québec ont contribué à atténuer les inquiétudes entourant l’objection de conscience, en mettant en place des mécanismes pour assurer ce type de service.

Dans le reste du pays, les autres provinces et territoires ne se sont pas dotés d’une loi dans ce domaine. Les organismes provinciaux de réglementation de la médecine font état de lignes directrices régissant les objections de conscience à l’aide médicale à mourir (voir l’analyse contextuelle). À ce jour, un grand nombre de ces lignes directrices prévoient que les médecins qui refusent d’aider des patients à mourir sont tenus de leur fournir des ressources et des informations leur permettant de faire un choix éclairé, et de leur proposer des options en matière de soins. L’obligation éventuelle des médecins qui refusent de diriger efficacement le patient ou de transférer les soins vers un fournisseur de soins de santé disposé à fournir l’aide médicale à mourir fait cependant l’objet d’un débat. Afin d’atténuer les inquiétudes au sujet de la disponibilité de l’information et des services sur l’aide médicale à mourir, certaines provinces ont mis sur pied des lignes téléphoniques et des services centralisés pour orchestrer le transfert des soins et fournir de l’information aux patients.

Dans certains territoires et provinces, des établissements de soins de santé à caractère confessionnel ont le droit de refuser de fournir une aide médicale à mourir pour des motifs liés à la « conscience institutionnelle ».

Q5. Est-ce que le Dr H. a rempli ses obligations juridiques ou professionnelles envers Sam? Comment le Dr H. aurait-il dû concilier son objection de conscience à l’aide médicale à mourir?

Le Dr H. a exercé son droit à l’objection de conscience, un droit d’origine constitutionnelle. En revanche, il n’a pas rempli ses obligations juridiques et professionnelles envers Sam. L’exercice du droit à l’objection de conscience comprend aussi l’obligation de fournir à son patient de l’information sur l’aide médicale à mourir et de le diriger efficacement vers un autre médecin, organisme, ou d’autres informations sur l’accès à ces services. Même si le Dr H. mentionne qu’il peut « lui faire voir » un autre médecin, la façon dont il a fourni ces informations n’a pas respecté le droit de son patient d’en savoir plus sur l’aide médicale à mourir. Sam a même eu honte d’avoir demandé au Dr H. d’avoir accès à l’aide médicale à mourir. Il est probable que cette conversation l’ait même empêché d’être dirigé vers un autre professionnel de la santé ou d’aborder le sujet avec celui-ci.

Le Dr H. aurait pu aborder différemment son objection de conscience à l’aide médicale à mourir. D’abord, lorsque Sam a abordé le sujet, le Dr H. aurait dû y voir une invitation à discuter des désirs, des croyances et des valeurs de Sam au sujet de sa maladie, de sa souffrance, de sa vie et de sa mort. Il aurait pu chercher à savoir ce qu’il craint et ce qu’il souhaite face à la souffrance et à la mort, et ce qui compte pour lui, au terme de sa vie. Il aurait pu proposer à Sam de poursuivre cette discussion avec un conseiller ou de bénéficier d’un soutien social supplémentaire. Ensuite, le Dr H. aurait dû s’assurer d’exprimer son objection de conscience de manière à ne pas porter de jugement sur la demande de Sam. Au lieu de se demander si l’aide médicale à mourir était une option raisonnable, le Dr H. aurait pu respecter l’opinion de Sam et proposer de discuter de l’éventail complet des options, dont l’aide médicale à mourir. Au lieu d’affirmer que l’aide médicale à mourir est inacceptable sur le plan moral, il aurait pu simplement justifier son refus par des raisons personnelles et diriger Sam vers un autre médecin ou organisme. Affirmer qu’une pratique est inacceptable sur le plan moral peut miner la confiance, l’image de soi et le pouvoir décisionnel des patients.

Finalement, selon la province ou le territoire où s’est établi le Dr H., une procédure permet de veiller à ce que les patients fassent un choix éclairé et aient accès à l’aide médicale à mourir. Le Dr H. devait veiller à ce que Sam soit dirigé efficacement vers un autre médecin ou organiser le transfert des soins à ce dernier, et à ce qu’un organisme, comme le GIS (au Québec) soit informé de la demande de Sam. Il aurait dû dire à Sam qu’il avait le droit de discuter des services d’aide médicale à mourir et d’avoir accès à un processus d’évaluation de l’admissibilité à ces services.

Sam n’a peut-être pas choisi d’avoir accès à l’aide médicale à mourir, mais de toute façon, le fait de discuter de ses désirs face à la souffrance et à la mort lui aurait fait du bien. Le Dr H. aurait dû s’assurer d’exercer son droit à l’objection de conscience en respectant les valeurs et les croyances de Sam, et en favorisant son autonomie et son bien-être.

Alors que la prestation des services d’aide médicale à mourir se poursuit, il deviendra de plus en plus important que les provinces et les territoires se dotent de mesures efficaces et de procédures assurant le respect du droit des médecins prévu par la charte de prodiguer des soins à leurs patients, en veillant à leur donner accès le cas échéant à l’aide médicale à mourir et à leur fournir en temps opportun des informations détaillées à ce sujet.

References

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