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6.1 Les considérations éthiques liées au diagnostic génétique présymptomatique

Eedy Mezer, MD et Alex V. Levin, MD, MHSc, FRCSC

Objectifs d'apprentissage

  1. Comprendre les différents enjeux à considérer durant l'examen d'une demande de test prédictif (présymptomatique) pour le dépistage d'une maladie génétique, entre autres la capacité de traiter la maladie, les avantages pour le patient d'être informé de son état de prédisposition, ainsi que la valeur ajoutée et les préjudices potentiels que présente cette connaissance pour la société
  2. Prendre conscience des préoccupations d'ordre éthique que posent les tests de dépistage présymptomatique des troubles génétiques chez les enfants, en particulier en ce qui a trait au respect de leur autonomie
  3. Comprendre les incertitudes liées à la prévision de l'état de prédisposition, compte tenu des limites des outils cliniques et d'analyse actuellement disponibles
  4. Prendre conscience des répercussions personnelles et sociales que peuvent avoir les tests génétiques moléculaires chez les enfants asymptomatiques

Cas

Un garçon de trois ans est amené au service de consultations ophtalmologiques par ses parents. L'enfant ne présente pas de problème apparent de la vue, mais son père, âgé de 40 ans, est atteint de rétinite pigmentaire qui s'est manifestée par une diminution de sa vision nocturne lorsqu'il avait environ 20 ans. Le père a aujourd'hui une vision périphérique fortement réduite, mais sa vision centrale demeure normale. Les antécédents familiaux indiquent que trois autres membres de la famille en sont atteints, et la généalogie laisse croire à une transmission autosomique dominante. Les parents demandent « Est-ce que notre fils sera atteint de rétinite pigmentaire? ».

Questions

  1. Quels sont les facteurs à considérer au sujet du test prédictif?
  2. Quels sont les facteurs à considérer au sujet de la maladie?
  3. Les tests prédictifs peuvent ils avoir des effets négatifs?
  4. Y a-t-il des facteurs spéciaux à considérer dans le cas des enfants?
  5. Existe-t-il des politiques ou des recherches empiriques pouvant guider le clinicien sur cette question?
  6. Quelle serait la meilleure démarche non directive à utiliser par les cliniciens?

Discussion

Q1. Quels sont les facteurs à considérer au sujet du test prédictif?

Au moment d'envisager un test prédictif, il faut se demander si la demande est réalisable et indiquée. S'il n'existe pas de test qui permette de prévoir l'atteinte future, la question devient purement théorique. S'il existe un traitement ou une prophylaxie, comme dans les cas des cancers du sein et de l'ovaire, du rétinoblastome ou de l'hypercholestérolémie, le test prédictif est alors indiqué.

Ces tests sont réalisés de diverses manières selon la maladie (examen clinique, test auxiliaire ou test génétique), et leur niveau de sensibilité et de spécificité varie. De plus, la variation dans l'expression et la pénétrance des troubles génétiques peut réduire l'efficacité des tests, même les plus spécifiques et sensibles. Enfin, la période présymptomatique peut varier.

Dans les cas de rétinite pigmentaire, l'électrorétinogramme est souvent anormal avant l'examen clinique. Certains gènes ont été identifiés, mais l'expression de la maladie, y compris l'âge de survenue, varie, et on observe parfois une non-pénétrance. Les résultats sont en outre très difficiles à interpréter durant la période présymptomatique. À titre d'exemple, un léger changement dans l'électrorétinogramme pourrait indiquer que la personne sera atteinte ou qu'elle sera un porteur asymptomatique.

Q2. Quels sont les facteurs à considérer au sujet de la maladie?

Lorsqu'une maladie génétique peut être traitée ou évitée, le test prédictif peut être justifié1. De fait, un grand nombre de pays font des tests de dépistage de l'hypothyroïdie et de la phénylcétonurie sur les nouveau-nés, même sans consentement explicite, car les bienfaits de ces tests pour la société l'emportent sur les risques minimes qu'ils comportent. Pour les maladies de ce genre, et notamment lorsqu'un traitement urgent peut avoir des bienfaits réels ou lorsque le fait de connaître l'état de prédisposition peut aider à prévenir une grave maladie, il peut être indiqué de faire le test avec le consentement du mandataire, au lieu d'attendre que l'enfant soit assez vieux pour prendre lui-même la décision. D'autres questions peuvent se poser si les parents refusent, pour leur enfant, des tests pourtant indiqués sur le plan médical2 ou si d'autres membres de la famille pourraient bénéficier du test. Dans ce dernier cas, il y aurait lieu d'avoir des discussions avec la famille pour obtenir l'autorisation de partager l'information et, en cas de refus, des efforts multidisciplinaires pourraient être faits pour tenter de découvrir les motifs fondamentaux de ce refus, dans l'espoir de parvenir à une solution qui sera bénéfique pour tous.

Si la maladie ne peut être traitée, les avantages du test apparaissent alors moins évident's et des résultats, autant positifs que négatifs, peuvent provoquer du stress, une dépression et de l'anxiété, en particulier si aucune intervention thérapeutique n'est disponible3. Même s'il n'existe à l'heure actuelle aucun traitement pour guérir la rétinite pigmentaire, il pourrait néanmoins y avoir des avantages à faire le test. Nous avons en effet constaté que les personnes atteintes de choroïdérémie ou de rétinite pigmentaire, ainsi que les membres de leur famille qui n'en sont pas atteints, ont une attitude positive à l'égard du test prédictif, invoquant les possibilités de traitement futur, les avantages d'un diagnostic exact et précoce et l'identification des porteurs4.

Q3. Les tests prédictifs peuvent-ils avoir des effets négatifs?

Tout test de dépistage d'une maladie se révélant à l'âge adulte comporte des risques, que son résultat soit positif ou négatif. Il a ainsi été démontré qu'un résultat de dépistage positif d'une maladie incurable qui se révélera à l'âge adulte mène à la dépression (et même au suicide), à la discrimination sociale, à la discrimination par les compagnies d'assurance ou autres tiers et, dans le cas d'enfants, à des méthodes d'éducation non souhaitables comme la limitation des options offertes à l'enfant dans le cadre de sa scolarité. Bien qu'un résultat négatif soit généralement considéré favorable, il peut susciter chez le patient un sentiment de culpabilité du fait de ne pas être atteint, contrairement à d'autres membres de sa famille. Les personnes qui obtiennent un résultat négatif peuvent aussi ressentir une certaine déception à l'idée de ne pourvoir réaliser des rêves, comme celui de voyager davantage, qu'ils avaient faits alors qu'ils croyaient obtenir un résultat positif5. Enfin, un autre problème qui peut survenir, que le résultat du test prédictif soit positif ou négatif, est celui d'obtenir de façon fortuite et inattendue une preuve de non-paternité.

Q4. Y a-t-il des facteurs particuliers à considérer dans le cas des enfants?

Il importe de parvenir à un équilibre entre, d'une part, l'autonomie actuelle et future de l'enfant et son droit à la vie privée et, de l'autre, les intérêts des parents. L'enfant prendrait-il la même décision s'il était en mesure de décider de son propre chef? Eu égard aux préjudices pouvant résulter du test prédictif, il est judicieux de permettre à l'enfant de participer à la décision dans une mesure appropriée à son niveau de développement et à son expérience de la maladie et du traitement6. Si l'enfant est incapable de prendre des décisions concernant ses soins de santé, les parents ou le tuteur légal sont généralement autorisés par la loi à prendre les décisions en son nom; le fournisseur de soins doit cependant s'assurer que les décisions prises au nom de l'enfant sont dans son intérêt supérieur7. En l'absence d'avantage thérapeutique manifeste du test prédictif, l'équipe médicale doit informer les parents sur les risques et les avantages qui pourraient ne pas avoir été envisagés.

Q5. Existe-t-il des politiques ou des recherches empiriques pouvant guider le clinicien sur cette question?

La Société canadienne de pédiatrie et l'American Academy of Pediatrics recommandent que la responsabilité de la prise de décision pour de très jeunes patients soit partagée entre les médecins et les parents, afin que ces décisions soient dans l'intérêt supérieur de l'enfant. Les considérations d'ordre éthique suscitées par les tests génétiques chez les enfants ont fait l'objet de nombreuses études qui ont souvent utilisé la chorée de Huntington comme paradigme5,8. Au Royaume-Uni, le Working Party of the Clinical Genetics Society (1994) a écrit ce qui suit : « [Les tests génétiques prédictifs chez les enfants] ne devraient généralement pas être effectués... [cependant,] les données sur certains troubles sont insuffisantes pour recommander ou déconseiller ces tests... Bien que nous estimions judicieux d'éviter les tests prédictifs durant l'enfance... si le test peut être bénéfique pour la santé de l'enfant, il devient manifestement conforme à la pratique d'offrir le test »1 (traduction).

Plusieurs études ont examiné l'attitude des médecins, ainsi que celle des patients atteints de rétinite pigmentaire et des membres de leur famille, à l'égard du test prédictif. Selon Clark, 15 % des pédiatres étaient opposés au test prédictif et 50 % des généticiens y étaient également opposés, des résultats qui laissent croire que les médecins mieux informés du rapport risque-avantages pourraient être mieux aptes à percevoir les préjudices potentiels1. Nous avons constaté que la proportion de personnes en faveur du test prénatal de dépistage de la rétinite pigmentaire autosomique dominante était plus élevée parmi les personnes non atteintes (67 %) que chez les personne atteintes (44 %)4. Une détresse psycho-affective a été rapportée chez 57 % des adultes atteints et des membres de leur famille appelés à se remémorer leur propre expérience du test prédictif alors qu'ils étaient enfants4. Furu et coll. Ont, pour leur part, observé que seulement 20 % des patients atteints de rétinite pigmentaire et des membres de leur famille recommandaient de faire passer le test aux enfants9. Enfin, Pawlowitzki et coll. ont constaté que 61 % des patients atteints de rétinite pigmentaire estimaient que le diagnostic moléculaire comportait des dangers potentiels, mais 90 % y voyaient également des avantages potentiels10.

Q6. Quelle serait la meilleure démarche non directive à utiliser par les cliniciens?

Avant de décider de faire passer un test prédictif pour la rétinite pigmentaire autosomique dominante ou quelque autre trouble génétique, il est recommandé d'avoir une consultation génétique avec la famille et les enfants afin qu'ils soient parfaitement informés des risques et des avantages potentiels et qu'ils ajustent leurs attentes en conséquence. L'adulte peut décider de ne pas subir de test génétique. S'il n'y a pas d'urgence et que le test n'offre aucun bénéfice thérapeutique précis, il pourrait être judicieux de reporter le test à un âge où l'enfant pourra participer plus activement à la prise de décision. La consultation après le test est également essentielle, notamment pour détecter toute réaction indésirable. Enfin, il y aurait lieu de recommander aux parents atteints de rétinite pigmentaire de ne pas fonder leur décision sur la documentation portant sur d'autres troubles génétiques, car les profils d'hérédité, les taux de progression ainsi que les risques de morbidité et de mortalité peuvent varier selon la maladie.

Conclusion

Le conseiller en génétique oculaire a discuté avec les parents du garçon de trois ans et leur a expliqué les risques et les bénéfices potentiels du test présymptomatique ainsi que l'absence d'interventions thérapeutiques ou préventives connues pour la rétinite pigmentaire. L'enfant était totalement asymptomatique. À la lumière de ces renseignements, les parents ont décidé que le test prédictif n'était pas nécessaire.

Références

  1. Clarke, A. « The genetic testing of children. Working Party of the Clinical Genetics Society (UK) », Journal of Medical Genetics, 1994, vol. 31, no 10, p. 85–97.
  2. Murphy, T. et Marc A. Lappé (éditeurs). « Justice and the Human Genome Project », dans
  3. Clarke, A. « The genetic testing of children », Journal of Medical Genetics, 1995, vol. 32, no 6, p. 492.
  4. Mezer, E., R. Babul-Hirji, R. Wise, M. Chipman, L. DaSilva et coll. « Attitudes regarding predictive testing for retinitis pigmentosa », Ophthalmic Genetics, 2007, vol. 28, no 1, p. 9–15.
  5. Wiggins, S., P. Whyte, M. Huggins, S. Adams, J. Theilmann et coll. « The psychological consequences of predictive testing for Huntington's disease. Canadian Collaborative Study of Predictive Testing », New England Journal of Medicine, 1992, vol. 327, no 20, p. 1401–5.
  6. Hellmann, J. « In pursuit of harmonized values: patient/parent–pediatrician relationships », dans Lynch, A. (éditeur), The “good” pediatrician: an ethics curriculum for use in Canadian pediatrics residency programs, Toronto, Pediatric Ethics Network, 1996.
  7. Harrison, C., N.P. Kenny, M. Sidarous et M. Rowell. « Bioethics for clinicians: 9. Involving children in medical decisions », CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 1997, vol. 156, no 6, p. 825–828.
  8. Société canadienne de pédiatrie. « Lignes directrices pour les tests génétiques des enfants en santé », Paediatrics & Child Health, 2003, vol. 8, no 1, p. 45.
  9. Furu, T., H. Kaariainen, E.M. Sankila et R. Norio. « Attitudes towards prenatal diagnosis and selective abortion among patients with retinitis pigmentosa or choroideremia as well as among their relatives », Clinical Genetics, 1993, vol. 43, no 3, p. 160–165.
  10. Pawlowitzki, I.H., K. Ruther, F. Brunsmann et R. von Gizycki. « Acceptability of prenatal diagnosis for retinitis pigmentosa », Lancet, 1986, vol. 2, no 8520, p. 1394 1395.