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7.3.2 La participation de patients à des recherches cliniques

Daryl Pullman, PhD, et Andrew Latus, MD, PhD

Objectifs d'apprentissage

  1. Examiner la notion du consentement éclairé dans le contexte de la recherche.
  2. Prendre conscience des défis éthiques qui se posent pour les cliniciens dont les patients sont également des sujets de recherche.
  3. Comprendre le concept de la « méprise thérapeutique ».

Cas

Jane Simmons, âgée de 57 ans, est atteinte de polyarthrite rhumatoïde (PR) depuis deux ans. Malgré l'instauration précoce d'un traitement par le méthotrexate, ses deux mains sont fortement atteintes, et les efforts visant à réduire le fardeau de l'inflammation clinique ainsi que les lésions radiologiques ont été largement infructueux. Jane est une patiente très motivée, car il lui est désormais pratiquement impossible de poursuivre sa carrière de peintre en raison de son état. Elle dispose des ressources financières nécessaires pour faire l'essai de nouveaux traitements, y compris d'agents biologiques, mais les résultats décevants des interventions précédentes l'encouragent peu à poursuivre sur cette voie.

La rhumatologue de Jane, la Dre Fraser, est actuellement à la recherche de patients pour participer à un essai de phase III sur un nouvel agent biologique dirigé contre une nouvelle cytokine mise en cause dans la pathogénie de la polyarthrite rhumatoïde. À la lumière des résultats des essais préliminaires, la Dre Fraser est optimiste quant aux bienfaits possibles de cet agent sur des patients comme Jane. Au rendez-vous suivant de Jane, la Dre Fraser lui explique les détails de cette étude en double insu contrôlée par placebo, d'une durée de 24 semaines. Elle lui dit : « Rien ne garantit que ce traitement sera efficace, mais j'ai bon espoir ». Jane accepte avec enthousiasme d'y participer.

Le protocole de l'étude prévoit des visites toutes les deux semaines. Durant les semaines qui suivent, la Dre Fraser observe une nette amélioration dans l'humeur de Jane et dans son autoévaluation de ses symptômes, mais elle ne relève aucune donnée objective qui permette de corroborer ces observations. À la fin de l'étude, toutefois, elle note une amélioration perceptible dans l'état de Jane, en particulier de sa main droite qu'elle utilise pour peindre. Jane a recommencé à peindre et elle fait souvent référence à ce nouveau médicament comme le traitement qui l'a fait renaître à la vie. Réflexion faite, la Dre Fraser constate qu'elle aussi attribue parfois l'amélioration observée chez Jane au nouvel agent même si, ni elle, ni Jane, ne savent si Jane reçoit le nouvel agent biologique ou le placebo.

L'essai tire à sa fin et Jane s'inquiète de plus en plus de ce qu'il adviendra lorsqu'elle cessera de prendre ce médicament « miracle ». Elle commence à faire pression auprès de la Dre Fraser afin qu'elle trouve un moyen de lui assurer l'accès à ce médicament.

Questions

  1. En quoi les normes de consentement diffèrent-elles selon qu'il s'agit d'une recherche ou d'un cadre clinique?
  2. Qu'entend-on par « méprise thérapeutique » et en quoi cette notion est-elle pertinente dans le cas présent?
  3. Quels sont les principaux éléments du processus de consentement dans le contexte de la recherche?
  4. Serait-il indiqué dans le cas de la Dre Fraser de tenter d'obtenir le nouvel agent biologique pour Jane après la fin de l'essai?

Discussion

Q1. En quoi les normes de consentement diffèrent-elles selon qu'il s'agit d'une recherche ou d'un cadre clinique?

Le consentement est sans doute le sujet le mieux connu dans le domaine de l'éthique clinique, mais dont l'examen soulève de nouvelles questions dans le contexte de la recherche. En général, les normes de consentement qui s'appliquent à la recherche sont plus rigoureuses que celles prévues dans le contexte clinique. Ce principe a été reconnu par le droit canadien, en 1965, dans l'affaire Halushka c. U. de Saskatchewan1, et il est aussi reconnu dans l'Énoncé de politique des trois Conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains2 – le principal code de déontologie qui régit la recherche médicale au Canada. Le consentement éclairé est un processus qui commence dès le premier contact avec le sujet de recherche pressenti et qui se poursuit jusqu'à la fin de sa participation à la recherche.

Bien que la participation d'un patient ou d'un sujet à une intervention clinique ou à une recherche médicale puisse, dans les deux cas, se justifier par les principes éthiques bien connus de l'autonomie, de la bienfaisance et de la non-malfaisance, la manière d'interpréter et d'appliquer ces principes varie dans chacun de ces contextes. L'offre d'interventions cliniques s'appuie essentiellement sur le principe de la bienfaisance et se justifie par l'attente raisonnable d'un bienfait pour le patient. Dans le cadre clinique, on présume généralement de l'autonomie du patient. En effet, le fait que le patient ait lui-même décidé de consulter le médecin pour obtenir son avis professionnel est considéré comme un consentement implicite au traitement, et c'est ce qui explique qu'aucune autorisation écrite ne soit exigée des patients pour la grande majorité des interventions cliniques. Bien que le principe d'autonomie exige que le médecin explique au patient les diverses options qui s'offrent, on s'attend généralement à ce que chaque option clinique proposée présente une perspective d'avantages raisonnable.

Dans le contexte de la recherche, toutefois, c'est le chercheur qui fait les premières démarches auprès des sujets pressentis. Par définition, la recherche suppose un processus de découverte. Même s'il est possible que la participation d'un patient ou d'un sujet à une recherche clinique lui procure des avantages, cette information n'est pas connue au moment où l'invitation à participer lui est présentée. Dans le contexte de la recherche, le principe de la non-malfaisance est donc plus important que celui de la bienfaisance. De plus, dans la mesure où le chercheur et le patient ou sujet ignorent souvent à quel volet de l'essai clinique sera assigné le sujet, on ne peut justifier la participation d'un patient à une recherche en invoquant les bienfaits possibles qu'il pourrait en retirer. Il faut au contraire prendre des précautions supplémentaires pour s'assurer qu'aucun préjudice pour le patient ne résultera de sa participation à la recherche. Cette exigence a en retour des incidences sur l'autonomie et la nature du consentement, car – comme les avantages thérapeutiques demeurent inconnus – on demande au patient ou au sujet de s'exposer à des risques additionnels. En pareilles circonstances, le consentement du patient ou du sujet doit être explicite et une autorisation écrite est presque toujours exigée.

Q2. Qu'entend-on par « méprise thérapeutique » et en quoi cette notion est-elle pertinente dans le cas présent?

La « méprise thérapeutique » désigne le phénomène qui peut survenir lorsqu'un patient traité par un médecin est invité à participer à une recherche médicale. Comme le patient souhaite que l'intervention que lui propose le clinicien lui soit bénéfique, il est possible que le patient ne fasse pas la distinction entre les doubles rôles du médecin (clinicien et chercheur), ni entre ses propres rôles de patient et de sujet de recherche. Et plus le patient est désespéré – comme semble l'être Jane ici – plus il est susceptible de mal interpréter l'invitation à participer à un essai clinique et de percevoir cet essai, non pas comme une recherche, mais comme une autre intervention clinique qui lui est proposée.

Les médecins qui cumulent les rôles de clinicien et de chercheur ont certaines obligations à respecter pour éviter que le rôle de chercheur n'entre en conflit avec la prestation des soins médicaux usuels. Or, c'est justement le défaut du patient ou du sujet de reconnaître ce fait qui est à la base de la méprise thérapeutique. À titre d'exemple, les patients s'attendent à juste titre que leur médecin adapte tous les aspects du traitement à leurs besoins particuliers. Ce postulat ne s'applique toutefois pas lorsque le clinicien assume le rôle de chercheur et le patient, celui de sujet de recherche. La conception même d'un essai clinique aléatoire exige que la répartition des sujets entre le groupe traité et le groupe témoin se fasse de façon aléatoire et non sur la base du jugement clinique du chercheur. De plus, le processus de double insu selon lequel ni le clinicien/chercheur ni le patient/sujet ne connaissent la nature exacte de l'intervention suppose que les résultats de la recherche ne doivent pas être interprétés comme s'appliquant à un patient en particulier, mais plutôt comme des données globales qui s'appliquent à l'ensemble des sujets inscrits à un volet précis de l'essai.

Bien que les discussions sur la méprise thérapeutique visent habituellement à dissiper les opinions fausses que se fait le patient ou le sujet, il importe également de reconnaître que les médecins peuvent eux aussi parfois se perdre dans l'ambiguïté de leur double rôle de clinicien et de chercheur. Voulant à tout prix trouver un traitement efficace pour un patient, un clinicien pourrait attribuer à tort un changement perçu dans les symptômes à une intervention non éprouvée. Cependant, l'existence même de la méprise – quel que soit le niveau où elle se situe – menace la pertinence du consentement initial et continu du patient. Il est donc essentiel que le clinicien/chercheur précise clairement ce qui est proposé au patient et lui dise s'il s'agit d'un traitement médical éprouvé ou d'une intervention encore expérimentale. Il pourrait également s'avérer nécessaire de rappeler cette distinction aux participants pendant toute la durée de l'étude.

Q3. Quels sont les principaux éléments du processus de consentement dans le contexte de la recherche?

Pour être valide, le consentement doit être donné librement par une personne compétente, qui a une compréhension adéquate de tous les renseignements pertinents. L'Énoncé de politique des trois Conseils traite en détails de chacune de ces exigences dans les sections consacrées au « caractère volontaire du consentement », à l'« aptitude » et à l'« information à donner aux sujets pressentis »2.

Le « caractère volontaire du consentement » suppose que le consentement doit être donné sans manipulation, coercition ou influence excessive. Cette exigence revêt une importance particulière dans le contexte de la recherche clinique, où la relation thérapeutique entre le clinicien et le patient peut exercer une influence excessive sur le patient, malgré les meilleurs efforts et intentions du clinicien. Ainsi, le patient pourrait chercher à faire plaisir au médecin ou croire que le médecin s'attend à ce qu'il participe à la recherche. Eu égard à la vulnérabilité des patients dans de telles circonstances et aux risques additionnels associés à la recherche clinique, il est particulièrement important d'être sensible à la question de l'influence excessive.

Il arrive aussi que des patients soient disposés à participer librement à des essais cliniques, par pur sentiment d'altruisme. Même en étant informés des risques et en comprenant bien que la participation à l'étude pourrait ne leur procurer aucun avantage, certains patients peuvent être malgré tout disposés à y participer, simplement pour en apprendre davantage sur leur maladie et son traitement. Bien qu'il s'agisse d'un motif légitime pour inscrire un sujet à une recherche, les chercheurs doivent prendre soin de ne pas accorder trop d'importance aux motivations apparemment altruistes du patient ou du sujet, en particulier lorsque les risques pour le patient pourraient être importants. En général, la motivation apparemment altruiste du patient exige un degré de circonspection proportionnel au risque de préjudice perçu pour le patient.

L'« aptitude » désigne la capacité du patient de comprendre les renseignements qui lui sont présentés et d'évaluer les conséquences des décisions qu'il prendra sur la base de ces renseignements. La question de la capacité juridique est habituellement simple lorsqu'il s'agit d'adultes mentalement aptes. Cependant, la capacité d'une personne de prendre une décision libre et éclairée peut être compromise dans un cadre de recherche. Ainsi qu'il fut mentionné précédemment, le phénomène de la méprise thérapeutique peut créer de la confusion chez les sujets de recherche quant à leur rôle ainsi qu'à la nature et à la qualité de l'information qu'ils ont à traiter.

Au Canada, les règles les plus claires qui ont été définies portent sur ce qui constitue une information adéquate. La décision rendue en 1980 par la Cour suprême du Canada, dans l'affaire Reibl c. Hughes, a défini la norme relative à la divulgation de renseignements dans le cas d'une intervention thérapeutique3. Cette norme précise qu'un patient doit obtenir les renseignements dont aurait besoin une personne raisonnable placée dans sa situation pour prendre une décision éclairée. Eu égard aux exigences de rigueur encore plus grandes qui s'appliquent au cadre de la recherche, le chercheur serait tout au moins tenu de respecter la norme Reibl. La Dre Fraser doit donc informer Jane des risques potentiels qui pourraient s'avérer particulièrement préoccupants en raison de son travail. Elle devrait, par exemple, discuter avec Jane de toute lésion permanente à la main utilisée pour peindre qui pourrait résulter de sa participation à l'étude. En raison du plan de l'étude, il se pourrait que Jane soit traitée par placebo, que le médicament expérimental s'avère inefficace ou que le nouvel agent biologique cause des effets secondaires imprévus. Même les risques rares doivent être divulgués, surtout s'il peut en résulter un préjudice grave. En plus de veiller à ce que l'information communiquée soit adéquate, les chercheurs ont aussi l'obligation de s'assurer que cette information est bien comprise. Les règles à cet égard sont moins claires que celles relatives à la divulgation d'information; il importe cependant de poser des questions aux participants pressentis pour s'assurer qu'ils ont bien compris l'information qui leur a été présentée.

L'information adéquate inclut aussi la divulgation intégrale de tout conflit d'intérêts réel ou éventuel qui pourrait exister pour le médecin agissant en qualité de chercheur dans cette étude. À titre d'exemple, si la Dre Fraser a déjà travaillé comme consultante auprès de la société pharmaceutique qui parraine l'essai, ou si elle a des intérêts financiers dans une entreprise susceptible de profiter de l'approbation du nouveau médicament, elle serait tenue de dévoiler cette information durant le processus de consentement.

Q4. Serait-il indiqué dans le cas de la Dre Fraser de tenter d'obtenir le nouvel agent biologique pour Jane après la fin de l'essai?

On peut facilement comprendre pourquoi la Dre Fraser pourrait être portée à faire des démarches pour assurer à Jane un accès continu au médicament, si elle est convaincue que cette nouvelle intervention est bénéfique pour Jane. À ce stade-ci de la recherche, toutefois, on ne possède aucune donnée probante indiquant que Jane reçoit le traitement actif et non le placebo. Le fait même que Jane fasse pression auprès de la Dre Fraser afin qu'elle trouve un moyen de continuer à lui procurer le médicament expérimental indique que Jane n'a pas parfaitement compris la nature de sa participation à cet essai clinique, et cette attitude pourrait même remettre en question la validité de son consentement continu. Il est possible que la méprise thérapeutique ait amené la Dre Fraser, Jane ou les deux à se faire des illusions.

L'effet placebo dans de tels essais peut atteindre jusqu'à 20 à 30 %. Donc, même si Jane semble aller beaucoup mieux durant l'essai, aucune donnée objective ne justifie pour l'instant l'administration de ce traitement encore expérimental, car des problèmes d'innocuité pourraient n'être mis en lumière qu'après l'analyse des données globales. En bref, il ne serait pas indiqué de donner suite à cette demande de Jane.

Références

  1. Halushka v. University of Saskatchewan et al. 53 DLR (2d) 436 (Sask. CA) 1965.
  2. Tri-Council Policy Statement. Ethical conduct for research involving humans. Ottawa: Interagency Secretariat on Research Ethics; 2005. Available from: http://www.pre.ethics.gc.ca/english/pdf/TCPS%20October%202005_E.pdf.
  3. Reibl v. Hughes (1980) 114 DLR (3d) 1 (SCC).

Lectures suggérées

  • Canadian Medical Protective Association (CMPA). Consent: A guide for Canadian physicians, 3rd edn. Ottawa: CMPA; 1996.
  • Kimmelman J. The therapeutic misconception at 25: Treatment, research, and confusion. Hastings Center Report 2007; 37: 36–42.
  • Pullman D. Subject comprehension, standards of information disclosure and potential liability in research. Health Law Journal 2001; 9: 113–27.
  • Weijer C, Dickens B, Meslin EM. Bioethics for clinicians: 10. Research ethics. Canadian Medical Association Journal 1997; 156: 1153–7.