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8.1 Recherche sur les populations vulnérables

Cheryl Mack, MD, MA, FRCPC

Objectifs d'apprentissage

Après examen de l'étude de cas, l'apprenant doit être en mesure de :

  1. Être capable de définir et d’identifier les populations qui sont vulnérables si elles sont impliquées dans un projet de recherche médicale
  2. Comprendre pourquoi les populations des pays en développement doivent être considérées comme étant vulnérables en tant que populations d’essai
  3. Souligner les préoccupations d’ordre éthique relativement à la recherche dans les pays en développement
  4. Comprendre les mesures de sécurité normalement mises en place pour minimiser le risque d’exploitation
  5. Connaître le débat permanent touchant l’universalisme, l’impérialisme et le relativisme éthiques

Cas

La compagnie pharmaceutique ABC découvre ce qu’elle espère être la prochaine génération d’antirétroviraux. Les essais sur des animaux sont prometteurs et démontrent une capacité de bloquer la transmission verticale du VIH. La phase II des essais cliniques sur les humains est terminée, et les chercheurs espèrent mettre ce médicament à l’essai dans une population à risque élevé d’une région d’Afrique démunie sur le plan économique et qui subit une période de sécheresse et d’agitation politique. La compagnie espère que ce médicament se montrera aussi efficace que les médicaments existants, mais à une moindre toxicité et à de plus faibles doses. Vous représentez le comité d’éthique de recherche et vous devez examiner, de concert avec le comité d’examen africain local, la conformité de la compagnie avec les lignes directrices en matière d’éthique avant l’approbation du projet. La population visée par les chercheurs présente un taux élevé d’infection au VIH dont la souche prédominante semble être propre à cette région d’Afrique. La transmission verticale est un grave problème dans cette région; de nombreux enfants sont séropositifs. À l’heure actuelle, la population visée n’a pas accès à des médicaments antirétroviraux de source fiable. En tant que membre du comité d’éthique de recherche, vous avez des préoccupations relativement à la population d’essai.

Questions

  1. Que signifie population vulnérable, et est-ce que la population visée par les chercheurs remplit les conditions de population vulnérable?
  2. Lorsque des chercheurs s’engagent dans la recherche multinationale, quels sont les éléments pouvant devenir source de conflit au moment d’examiner les protocoles de conformité avec les normes éthiques?
  3. Compte tenu que les comités d’éthique de recherche qui examinent les protocoles de conformité de la recherche multinationale font souvent face à des normes éthiques variables qui peuvent entrer en conflit avec les normes internationales privilégiant le point de vue éthique occidental, ils doivent souvent remettre en question l’universalité de ces points de vue quand ils traitent avec d’autres cultures. Comment résoudre le problème de ces différences?
  4. Pourquoi la question de la pertinence de la population d’essai impliquée dans l’étude est-elle tellement importante, et est-ce que la méthodologie de la recherche du cas à l’étude est conforme aux lignes directrices en matière de pertinence de la population à l’essai?
  5. L’étude respecte-t-elle les intérêts de la population d’essai et de la collectivité en général? Nommez un des principaux éléments de la méthodologie postétude.
  6. La méthodologie doit-elle comprendre un groupe de comparaison placebo?

Discussion

Q1. Que signifie population vulnérable, et est-ce que la population visée par les chercheurs remplit les conditions de population vulnérable?

Dans le cadre d'une recherche, une population vulnérable se définit comme un groupe n'ayant pas la capacité de protéger les intérêts de ses membres faisant l'objet d'un essai de recherche. Cette définition n'est pas très détaillée, mais elle peut englober les caractéristiques des populations qui peuvent constituer des limites à la capacité à donner un consentement éclairé approprié comme les barrières linguistiques et culturelles et le manque de connaissances ou de compréhension des méthodes scientifiques, ce qui rend difficile la compréhension des risques et de la méthodologie d'essai. D'autres groupes pouvant être considérés comme étant vulnérables sont les personnes à charge d'un gardien ou d'un représentant en raison de leur bas âge ou de leur handicap et les populations qui sont si défavorisées sur le plan social et économique qu'elles perçoivent leur participation à la recherche médicale comme étant la seule chance d'avoir accès au médicament qui ne leur serait pas accessible autrement.

Ces personnes répondent aux critères de vulnérabilité. La collectivité se trouve dans une région désavantagée sur le plan économique et n'a pas accès à des soins de santé adéquats. Il y a des raisons de douter de la capacité de ces personnes à donner un consentement éclairé, principalement en raison des barrières linguistiques et culturelles. De plus, leur compréhension des méthodes scientifiques est potentiellement limitée, ce qui accroît le risque de compréhension erronée du traitement (faire l'erreur de présumer avoir intérêt à recevoir le traitement).

Q2. Lorsque des chercheurs s'engagent dans la recherche multinationale, quels sont les éléments pouvant devenir source de conflit au moment d'examiner les protocoles de conformité aux normes déontologiques?

Les normes éthiques telles que le consentement éclairé et le droit de refuser un traitement telles qu'elles existent dans la médecine et la loi occidentales sont une expression de l'autonomie individuelle découlant de nos antécédents libéraux, sociaux et politiques. Cette profonde notion d'autodétermination inaliénable n'est pas partagée par toutes les cultures. Il existe un débat permanent sur la nécessité absolue d'adhérer à ces principes éthiques occidentaux. De nombreuses cultures ont un mode de vie plus communautaire et mettent l'accent sur ce qui est le mieux pour la collectivité. Ce qui définit « ollectivité » est variable; par exemple, ce mot peut signifier la famille immédiate ou élargie, un groupe ethnique ou religieux ou une assemblée sociale ou géopolitique de personnes1. Quoi qu'il en soit, certaines collectivités privilégient les intérêts du groupe sur ceux de la personne individuelle. Les différences éthiques peuvent devenir une source de conflit : elles peuvent menacer la viabilité de la recherche permanente financée dans de nombreux pays en développement.

Q3. Compte tenu que les comités d'éthique de recherche qui examinent les protocoles de conformité de la recherche multinationale font souvent face à des normes éthiques variables qui peuvent entrer en conflit avec les normes internationales privilégiant le point de vue éthique occidental, ils doivent souvent remettre en question l'universalité de ces points de vue quand ils traitent avec d'autres cultures. Comment résoudre le problème de ces différences?

Le coeur de ce débat est d savoir s’il convient d’insister pour que les autres pays adhèrent aux normes éthiques occidentales. D’une part, cette attitude correspond-elle à une forme d’impérialisme éthique par lequel nous forçons des cultures dépendantes de notre soutien en matière de recherche médicale de renoncer à leurs propres fondements moraux? D’autre part, devons-nous adapter nos normes en fonction de la population d’essai, tombant ainsi dans le relativisme moral? Difficile de trancher. Assurément, nos normes éthiques ont évolué selon nos expériences passées d’essais médicaux ayant causé des dommages ou une exploitation. Nos objectifs éthiques visent à prévenir toute récurrence de tels résultats. La façon de faire est peut-être de modifier la méthodologie d’essai en y incorporant les normes locales. L’objectif visé par l’examen éthique est de faciliter la recherche permanente et précieuse dans les pays en développement, mais cette recherche ne doit comporter de risques inacceptables ni pour les individus ni pour la communauté visés.

Benatar parle de la mise en œuvre d’un universalisme contextuel raisonné en tant que solution au débat2. Il fait une importante distinction entre les diverses normes éthiques dans le monde. Il définit d’abord l’absolutisme moral en tant que nature immuable des principes éthiques. Il compare ensuite l’absolutisme au relativisme qui traite les principes éthiques comme étant dépendants des événements historiques et sociaux. Entre ces deux extrêmes, il place deux autres positions plus modérées. La position de l’universalisme global raisonné qui comprend que les principes éthiques découlent davantage d’un processus, le progrès est réalisé par un raisonnement moral à l’aide de principes abstraits. Lorsque notre raisonnement moral tient aussi compte de facteurs locaux pertinents, nous utilisons ce que Benatar appelle l’universalisme contextuel raisonné. L’utilisation de facteurs contextuels pertinents aide à appliquer des principes moraux abstraits à des situations de vie réelles2. Cet équilibre contextuel de l’universalisme n’est pas facile parce que cela nous demande de déterminer quels facteurs nous devons inclure dans notre processus de raisonnement et ceux qui sont contraires à nos principes éthiques.

Cette position d’universalisme contextuel raisonné doit bien sûr être compatible avec notre objectif absolu de minimiser les dommages. Si nous ne pouvons garantir le consentement éclairé, la confidentialité ou la capacité de refuser de participer à l’étude, nous avons l’obligation de minimiser les risques. Pour ce faire, nous devrons peut-être modifier les protocoles, éliminer certains essais avec des groupes placebo et nous contenter des méthodologies d’essai de la phase clinique III, laquelle est moins risquée. L’objectif étant de permettre à la recherche de se poursuivre avec le moins de risque possible de dommage et d’exploitation.

Q4. Pourquoi la question de la pertinence de la population d'essai impliquée dans l'étude est-elle tellement importante, et est-ce que la méthodologie de la recherche du cas à l'étude est conforme aux lignes directrices en matière de pertinence de la population à l'essai?

Pour éviter l'exploitation, la recherche doit être pertinente à la population visée. Les pays en développement n'ont pas une grande capacité d'action face aux crises de santé publique en raison des conditions politiques, économiques, environnementales et sociales. Ils sont disproportionnellement affligés d'un grand pourcentage de maladies. Ils n'ont pas la capacité de soigner ces maladies individuellement, ni de donner les soins de soutien et les traitements habituels ou de faire de la recherche pour trouver des traitements novateurs3. Le résultat de ce manque d'accès à des normes de vie adéquates est un taux inadmissiblement élevé de morbidité et de mortalité. Les caractéristiques concrètes des maladies dans ces pays varient aussi en fonction des conditions sanitaires et de l'accès à l'eau potable et à des soins de santé primaires. Des 18 millions de personnes qui meurent chaque année de maladies infectieuses et parasitaires, 16 millions proviennent des pays en développement. En 1998, l'Organisation mondiale de la Santé estimait que 11 millions de décès causés par des maladies infectieuses auraient pu être évités à un coût de seulement 20 dollars par vie sauvée3. Malgré ces statistiques, les pays développés allouent 90 p. 100 des budgets dans la recherche sur des maladies affligeant seulement 10 p. 100 de la population mondiale4. Cette disparité est une injustice mondiale qui ne peut plus être ignorée.

La réalité est que la recherche pharmaceutique est une machine commerciale qui met l'accent sur le traitement pharmacologique; celle-ci recoupe non seulement la recherche et les coûts de développement, mais elle doit aussi générer des profits. Les compagnies pharmaceutiques ne sont pas motivées à développer des médicaments pour des collectivités pauvres et sans ressources qui n'ont pas les moyens d'acheter le médicament au terme de la phase clinique. De plus, les universités dépendent de plus en plus de l'industrie pour obtenir le financement de la recherche universitaire, ce qui signifie que ces établissements sont aussi liés aux forces du marché. Il en résulte que les efforts fournis en matière de recherche visent à élaborer des médicaments répondant au style de vie et aux maladies des pays développés. Cette situation, combinée à un recours croissant aux essais multicentriques, font que les compagnies pharmaceutiques cherchent à engager un grand nombre de sujets d'étude afin d'accélérer le processus de mise en marché des médicaments5. Cette réalité exige que le médicament testé dans les pays en développement soit pertinent pour les besoins de la population. Lorsque des populations ne sont considérées que comme étant des sujets d'étude visant à accélérer le développement d'un médicament destiné aux pays développés, sans égards aux besoins immédiats des populations, c'est de l'exploitation.

La notion de pertinence comprend aussi le fait s'intéresser aux éléments qui accroissent la susceptibilité de la population aux maladies infectieuses et parasitiques. Le développement d'un médicament doit se faire en parallèle avec l'aide au pays hôte visant à accroître les conditions sanitaires, l'accès à l'eau potable et à des sources alimentaires fiables. Cela exige non seulement de s'efforcer d'intégrer les collectivités dans la recherche elle-même, mais aussi de l'habiliter à travailler de concert avec les organismes internationaux afin de trouver des solutions à long terme à ses problèmes de santé publique6.

Pour ce qui est de la population décrite dans l'étude de cas, ayant un taux élevé d'infection au VIH et de transmission verticale, une étude qui aborde ce problème est pertinente. Si on peut prouver que le médicament est aussi efficace que le traitement classique avec une toxicité réduite et en plus faibles doses, cela sera parfait pour la collectivité compte tenu de sa conformité accrue et d'un moins grand besoin de contrôle de la toxicité, mesure qui peut être difficile à suivre dans une région démunie. La méthodologie d'essai doit viser à réduire l'incidence de transmission verticale du VIH en offrant une formation sur de saines pratiques sexuelles et des condoms.

Q5. L'étude respecte-t-elle les intérêts de la population d'essai et de la collectivité en général? Nommez un des principaux éléments de la méthodologie postétude.

La « Déclaration d'Helsinki : Principes éthiques applicables aux recherches médicales sur des sujets humains » énonce ce qui suit (paragraphe 30) : « Tous les patients ayant participé à une étude doivent être assurés de bénéficier, à son terme, des moyens diagnostiques, thérapeutiques et de prévention dont l'étude aura montré la supériorité. »7 Cet énoncé protège fortement les intérêts des sujets de recherche, mais il n'aborde pas la pertinence et les intérêts pour la collectivité hôte et les régions avoisinantes.

Dans un paragraphe plus général de la Déclaration (19), il est dit : « Une recherche médicale sur des êtres humains n'est légitime que si les populations au sein desquelles elle est menée ont des chances réelles de bénéficier des résultats obtenus. »7 La formulation de ce paragraphe indique la difficulté à protéger les intérêts des pays en développement tout en encourageant les projets de recherche dans des collectivités qui autrement n'auraient pas accès à des soins. Le dilemme éthique survient en raison de l'important besoin de recherche médicale pertinente dans ces collectivités, mais si la barre est trop haute, cela peut avoir un effet prohibitif sur la recherche. Comment déterminer les populations qui ont des chances réelles de bénéficier des résultats obtenus? Idéalement, nous espérons que les traitements les plus efficaces seront accessibles à toutes les populations, mais sur un plan réaliste et logique, cela n'est pas possible en raison d'un grand nombre d'obstacles qui dépassent largement le cadre de la présente étude de cas.

Par conséquent, tous les sujets de la recherche doivent avoir accès au meilleur traitement à la fin de l’étude. Le plus difficile est la mise en œuvre du traitement dans la population générale. Comment définir population générale? Englobe-t-elle la collectivité locale, la région, le pays ou toutes les personnes à risque (ce qui devrait être le cas idéalement)? Qui payera le médicament, en assurera la distribution et donnera les soins de suivi requis? Combien de temps doit prendre la mise en œuvre du traitement? Ce sont toutes des questions auxquelles il faut répondre avant de commencer un projet de recherche. La pertinence pour la population doit inclure la mise en œuvre du traitementt6.

Q6. La méthodologie doit-elle comprendre un groupe placebo?

La Déclaration d'Helsinki souligne la question des essais cliniques et des groupes de comparaison au paragraphe 29, à savoir :7

Les avantages, les risques, les contraintes et l'efficacité d'une nouvelle méthode doivent être évalués par comparaison avec les meilleures méthodes diagnostiques, thérapeutiques ou de prévention en usage. Cela n'exclut ni le recours au placebo ni l'absence d'intervention dans les études pour lesquelles il n'existe pas de méthode diagnostique, thérapeutique ou de prévention éprouvée.

Bien que les lignes directrices prévoient l'utilisation de groupes placebo, il serait préférable du point, de vue éthique dans l'étude qui nous concerne, d'élaborer une méthodologie d'essai d'équivalence visant à comparer le nouveau médicament au traitement antirétroviral classique utilisé pour prévenir la transmission verticale. Le manque d'accès aux antirétroviraux dans la période prétest ne réduit pas l'obligation de fournir au groupe de comparaison le meilleur des traitements prophylactiques. Même si le nouveau médicament est le seul à avoir été testé dans les premières phases de développement sur la souche spécifique à cette région, l'existence d'autres souches et le manque de preuve de l'inefficacité du traitement classique justifient l'essai d'équivalence.

Références

  1. Weijer C. « Protecting communities in research: philosophical and pragmatic », Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 1999, vol. 8, p. 501-513.
  2. Benatar S. « Towards progress in resolving dilemmas in international research ethics », Journal of Law, Medicine & Ethics, hiver 2004, vol. 32, no 4, p. 574-582.
  3. Benatar S. « Reflections and recommendations on research ethics in developing countries », Social Science and Medicine, 2002, vol. 54, p. 1131-1141.
  4. Dickens BM., Cook RJ. « Ethical and legal issues in reproductive health: challenges of ethical research in resource-poor settings », International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2003, vol. 80, p. 79-86.
  5. Benatar S. « Avoiding exploitation in clinical research », Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 2000, vol. 9, p. 562-565.
  6. Dowdy DW. « Partnership as an ethical model for medical research in developing countries: the example of the “implementation trial.” », Journal of Medical Ethics, 2006, vol. 32, p. 357-360.
  7. Association médicale mondiale, Déclaration d’Helsinki : Principes éthiques applicables aux recherches médicales sur des sujets humains, Association médicale mondiale [adoptée en 1964; dernière révision en 2004], accessible en ligne à sur le site http://www.wma.net/e/policy/b3.htm

Ressources

  • Angell M., « Ethical imperialism? Ethics in international collaborative clinical research «, New England Journal of Medicine, 1988, vol. 319, p. 1081-1083.
  • Angell M., « The ethics of clinical research in the Third World », New England Journal of Medicine 1997, vol. 337, p. 847-849.
  • Benatar SR.« Commentary: justice and medical research: a global perspective », Bioethics, 2001, vol. 15, p. 333-340.
  • Lurie P., Wolfe S., « Unethical trials of interventions to reduce perinatal transmission of the human immunodeficiency virus in developing countries », New England Journal of Medicine 1997, vol. 337, p. 853-855.
  • Macklin R., Against relativism: cultural diversity and the search for ethical universals in medicine, Oxford, presses de la Oxford University, 1999.