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Résolution des conflits

Pam Marshall, RN, LLB, LLM (ADR) Spécialiste en résolution du conflit, et directrice des relations patientes, The Scarborough Hospital

Dr Rob Robson, MDCM, FRCPC, Médiateur de soins de santé, et conseiller des systèmes de sûreté et responsabilité, AÉSS, Canada


La nature des conflits et quelques mythes répandus

De nombreux mythes alimentent, et souvent brouillent, les discussions sur la nature des conflits.

Mythe 1 : Les conflits peuvent être évités

Les conflits sont inévitables. Les conflits sont l’une des forces dynamiques qui commandent et souvent endommagent le moteur social. Pour participer pleinement à la vie sociale, il faut rechercher, solliciter et engager des contacts avec les autres – or, les contacts engendrent les conflits. La plupart des êtres humains cherchent à interagir et à créer des liens avec les autres, et l’absence d’un intérêt en ce sens indique une pathologie et est considérée comme anormale. Les gens veulent entretenir des liens avec les autres, ils veulent connaître et être connus, et compris. Ce désir inné d’établir des liens avec les autres, de rechercher la compagnie des autres au lieu de rester seuls, est à l’origine de bon nombre des expériences merveilleuses de la vie, mais est aussi fréquemment source de friction1.

Chacun d’entre nous venons quotidiennement en contact avec plusieurs personnes dans le cadre de notre vie personnelle et professionnelle. Il est donc inévitable que des différends et des conflits surgissent, autant dans notre vie privée que publique. Même si la nature ou l’essence du conflit varie et que le contexte émotif diffère, les litiges doivent être traités et résolus pour pouvoir aller de l’avant. L’une des questions qui se posent pour les personnes visées par un conflit est de déterminer la façon la plus positive de le régler. Les conflits dans le domaine de la santé présentent certaines caractéristiques et origines uniques, qui seront examinées ultérieurement. Ils ont aussi des points en commun avec tous les autres conflits, en ce qu’ils sont inévitables et incontournables Il est cependant un aspect qui est évitable – et c’est l’escalade du conflit et ses effets négatifs2.

Mythe 2 : Le conflit est mauvais

Étant eux-mêmes professionnels de la santÉ et spÉcialistes en rÉsolution des conflits, les auteurs ont personnellement pu observer la rÉticence des professionnels de la santÉ, des administrateurs et des patients à reconnaître et à admettre que les conflits non rÉsolus sont omniprÉsents dans le système actuel de soins de santÉ. Les professionnels de la santÉ ne sont toutefois pas les seuls à vouloir Éviter les conflits. De fait, la plupart des gens craignent les conflits et essaient par tous les moyens de les Éviter et de s’en Éloigner, même si les conflits sont inÉvitables dans nos vies professionnelles et personnelles de tous les jours3.

La divergence d’opinions devrait pourtant être perçue comme un élément sain, qui fait partie intégrante des interactions humaines. Que l’on parle de désaccords, de litiges ou de discussions – toutes ces situations font partie des hauts et des bas normaux de la vie et sont souvent l’occasion d’en apprendre davantage sur ce que l’autre pense. Les divergences d’opinions ne dégénèrent pas toutes en une situation qui nécessite une intervention. De fait, la plupart des problèmes de tous les jours sont résolus simplement et facilement par les parties en cause, qui poursuivent ensuite normalement leur vie personnelle et professionnelle.

Le présent document s’intéresse davantage aux problèmes qui ne sont pas traités et qui dégénèrent en des conflits qui nuisent à la vie professionnelle du praticien.

Mythe 3 : Les conflits sont impossibles à résoudre

Bien que les conflits soient le résultat normal des interactions entre humains, la plupart d’entre nous n’avons jamais appris comment prévenir les conflits, comment éviter qu’ils ne dégénèrent et comment gérer ceux qui se produisent. De fait, la plupart d’entre nous avons horreur d’admettre que nous sommes au cœur d’un conflit et nous préférons parler d’une « discussion », d’un « désaccord » ou d’une « situation difficile », en insistant sur le fait que nous parviendrons à une solution. De nombreux établissements de soins de santé n’hésitent pas à embaucher des gens pour organiser des rencontres, favoriser le travail d’équipe ou collaborer à la planification stratégique de l’organisme, mais peu sont disposés à admettre qu’ils ont besoin d’aide pour gérer les conflits au sein de leur organisme4.

Interrogés sur la question, la plupart des gens reconnaîtraient sans doute que les conflits sont un fait inévitable de la vie personnelle et professionnelle et pourraient ajouter que ce n’est pas tant l’existence du conflit qui les dérange, mais plutôt le fait qu’ils ne savent pas comment le gérer. Par ailleurs, bien que la plupart d’entre nous soyons prêts à admettre que les conflits sont inévitables, nous refusons d’admettre que nous sommes en conflit avec une autre personne. Pour la plupart d’entre nous, reconnaître l’existence d’un conflit équivaut à admettre un échec et à reconnaître une situation qui semble sans issue. Manifestement, les conflits sont pour nous tous « une source de conflits ». Nous proposons ultérieurement dans ce document quelques stratégies de gestion des conflits.

Mythe 4 : Nous avons besoin d’un avocat

La plupart des gens ont une perception négative du conflit, qu’ils considèrent comme une situation à éviter et sur laquelle il faudrait, dans la mesure du possible, fermer les yeux. Lorsque ces gens se retrouvent à devoir traiter un conflit, ils pensent que cela doit être fait rapidement et par un tiers. Les gens préfèrent souvent régler les conflits graves en y participant le moins possible. C’est manifestement pourquoi les gens demandent de l’aide pour régler leurs problèmes, que ce soit auprès de médecins, de thérapeutes, d’avocats, de comptables ou autres intervenants. Bien des gens estiment ne pas avoir les compétences requises pour régler des problèmes à la fois personnels et publics. Cette réaction d’évitement influence et façonne les réactions négatives des gens à l’égard des conflits et fait naître le besoin perçu (et parfois fondé) d’avoir à demander de l’aide pour les résoudre.

Il en résulte un cercle vicieux : les gens ne se sentent pas à la hauteur pour résoudre le différend; ils tentent de régler le problème sans grand succès. Ils se sentent incompétents et font appel à des « spécialistes » – souvent des avocats – qui viennent renforcer la notion selon laquelle la résolution du conflit exige une intervention spéciale5. Ceci donne souvent lieu à une escalade du conflit initial, à un éloignement des parties en litige, à une hausse marquée des coûts émotifs et financiers ainsi qu’à une diminution concomitante des solutions rapides et satisfaisantes. Les gens en arrivent à croire que les conflits sont difficiles, douloureux et coûteux à résoudre.

Que l’on cherche à trouver soi-même une solution ou que l’on fasse appel à des « spécialistes », les méthodes habituellement utilisées pour régler des différends de nature privée ou publique varient des plus fondamentales (discussions ou négociations en tête-à-tête) aux plus complexes, coûteuses et longues (recours devant les tribunaux). Entre ces deux extrêmes, il existe bien sûr de nombreuses méthodes qui peuvent être utiles – notamment la médiation qui consiste en une forme de négociation assistée, en présence d’un tiers neutre6.

Mythe 5 : Tous les désaccords dégénèrent en conflits

Au départ, les désaccords ne sont pas des conflits, et leur évolution est plus progressive. Durant cette progression, les disputes peuvent être qualifiées de querelles, de problèmes, de désaccords, de préoccupations ou de troubles. Ainsi qu’il fut mentionné précédemment, les parties arrivent souvent à régler elles-mêmes, rapidement et facilement, de nombreux litiges. Dans d’autres cas, elles préfèrent fermer les yeux dans l’espoir que les différends se dissiperont, ce qui arrive à l’occasion.

Cependant, il arrive souvent que ce qui n’était au départ qu’une simple querelle ou qu’un léger désaccord ne puisse être résolu facilement ou rapidement et que le différend dégénère en un conflit véritable. Pour qu’une telle situation se produise, toutefois, l’enjeu doit être considéré comme étant suffisamment sérieux pour qu’il soit impossible de fermer les yeux, c’est-à-dire au moins une personne doit refuser de « lâcher prise ». Pour qu’il y ait escalade, le conflit ne doit pas avoir seulement des effets mineurs7.

Le conflit suit une progression typique. Il commence par un désaccord ou un différend où au moins une personne estime avoir droit à une forme quelconque de réparation. Pour qu’un désaccord dégénère en conflit, il doit passer du stade du désaccord perçu par une seule personne à la reconnaissance mutuelle de l’existence d’un problème par au moins une autre personne. Même si les parties ne s’entendent pas nécessairement sur la nature, sur l’origine ou sur l’essence du conflit, elles doivent tout au moins s’entendre sur un fait – c’est qu’il y a conflit. Si le problème n’existe que pour une seule personne, il ne s’agit pas encore d’un conflit. Cependant, un différend peut aussi naître du fait que l’autre partie refuse de reconnaître qu’un problème existe ou que l’autre a droit à réparation. Ce n’est que lorsqu’il y a rejet partiel ou total des revendications de l’autre qu’un conflit naît.

Il est toujours préférable de chercher à résoudre un problème le plus tôt possible. Dans tous les conflits, il arrive un moment où toutes les parties reconnaissent qu’il y a conflit et où la situation n’a pas encore dégénéré au point qu’il soit impossible de la résoudre par la négociation ou la médiation. Les médiateurs parlent d’un conflit « mûr pour un règlement »8.


L’origine des conflits

Des besoins fondamentaux humains sont au cœur de tous les conflits. Des conflits naissent parce que nos besoins ne sont pas satisfaits ou que nos besoins sont incompatibles ou en opposition avec ceux des autres8.

L’une des premières étapes pour aider les professionnels de la santé à gérer les conflits consiste à leur rappeler que les conflits sont normaux et courants. Lorsque nous avons compris que le conflit est un phénomène naturel, nous pouvons passer à l’étape suivante, qui consiste à trouver l’origine du conflit pour mieux déterminer comment amorcer le processus visant à le résoudre.

Le conflit résulte d’un affrontement entre des perceptions, des buts ou des valeurs, à propos d’une question qui revêt de l’importance. La confusion ou le désaccord concernant un objectif commun et la manière de l’atteindre sans nuire à ses propres objectifs personnels peuvent être des conditions propices aux conflits. La concurrence pour l’obtention de ressources (internes et externes) limitées ainsi que l’interdépendance entre les professionnels de la santé sont d’autres facteurs qui favorisent l’apparition de conflits, notamment dans le domaine de la santé2.

Notre capacité d’atteindre nos buts et nos objectifs dépend de la coopération et de l’aide des autres, ce qui accroît les occasions de conflit. Dans le domaine de la santé, aucun intervenant ne peut faire son travail seul, sans l’apport d’une autre personne. Des conflits naissent lorsque cette autre personne est en retard, qu’elle a des priorités différentes, qu’elle interprète mal les orientations, qu’elle conteste nos décisions ou qu’elle accorde plus d’importance au résultat qu’à la manière d’y parvenir. Reconnaître les facteurs qui favorisent l’apparition de conflits et en tenir compte peuvent avoir un effet positif sur le milieu de travail dans le domaine de la santé.

Les facteurs qui engendrent des conflits

Souvent, les conflits sont complexes, touchent plusieurs niveaux et ont des origines diverses qui se chevauchent et s’entremêlent. Bien que la plupart des conflits fassent intervenir les mêmes facteurs présents à des degrés plus ou moins grands8,9, il arrive souvent que nous n’en soyons pas conscients parce que notre attention est concentrée sur le facteur ou les deux facteurs qui sont au cœur de nos préoccupations ou de nos sentiments.

Un médecin pourrait déclarer par exemple « je mérite d’être mieux rémunéré ». Pareille déclaration amènerait les autres à croire que le conflit est dû aux ressources, ou plus précisément au manque de ressources. En réalité, toutefois, de nombreux autres facteurs sous-tendent cette déclaration du médecin qui estime mériter une meilleure rémunération, notamment les suivants :

  • Antécédents : « Je n’ai jamais été adéquatement rémunéré. »
  • Relations : « Le directeur ne m’a jamais vraiment respecté. »
  • Émotions : « J’ai l’impression que l’organisme ne m’apprÉcie pas à ma juste valeur. »
  • Structures : « Le système de santé publique ne tient pas compte des besoins des médecins. »
  • Besoins : « J’ai des responsabilités familiales à respecter. »
  • Communications : « Comment le directeur peut-il se contenter de m’envoyer un courriel pour régler cette question? Il n’accepte jamais de me parler directement. »

Comprendre les différents facteurs qui contribuent à l’apparition des conflits est utile pour amorcer ensuite le processus vers un règlement. Comme la communication a une telle importance dans l’apparition et le règlement des conflits, nous en discuterons plus en détail dans la section qui suit.


L’importance de la communication et l’influence des émotions

Avoir de bonnes communications

La communication est au cœur de l’apparition et de la résolution des conflits8. L’absence de communications efficaces, ouvertes et franches crée des conflits et instaure un climat de malentendu, de méfiance et d’hostilité. Des communications ouvertes et efficaces constituent le moyen de prévenir, de gérer ou de résoudre un différend. Le milieu de la santé est propice à l’apparition de conflits, en raison de la dynamique qui le caractérise et de l’interdépendance entre les divers intervenants, notamment entre les médecins, entre les médecins et les infirmières, entre les médecins et les administrateurs ainsi qu’entre les médecins, les patients et les membres de leur famille. Même s’il peut sembler évident qu’une bonne communication est essentielle à l’établissement de relations fructueuses, la communication est un art dans lequel bon nombre d’entre nous n’excellons pas, mais que nous tenons malgré tout pour acquis. Après tout, nous savons tous parler. Or, la plupart d’entre nous ne savons pas comment parler pour nous faire écouter des autres, ni comment écouter pour encourager les autres à parler.

Écouter pour comprendre ne se rÉsume pas à assimiler de l’information. Il s’agit d’un processus à plusieurs niveaux qui requiert une Écoute sans porter de jugement, sans planifier de rÉponse, sans imaginer de solutions et sans offrir de conseils. Tenter vÉritablement de comprendre la situation d’une autre personne exige concentration, attention et prÉsence. Assimiler de l’information en tenant compte des faits, des Émotions, du langage corporel et du contexte permet à l’Écoutant de comprendre les besoins, les intÉrêts et les valeurs de son interlocuteur10. En offrant une telle écoute, la personne peut évaluer pleinement le problème avant de tenter de poser un diagnostic ou de traiter la situation.

Lorsqu’une autre personne parle, nous cherchons habituellement à rassembler nos arguments pour réfuter les points qui, croyons-nous, ont été soulevés par notre interlocuteur. Cependant, comme nous n’écoutons pas vraiment, nous n’entendons pas réellement ce que l’autre personne nous dit. Dès qu’elle s’interrompt quelques instants, nous sautons sur l’occasion pour exposer les arguments que nous avons soigneusement élaborés dans notre esprit. Cependant, comme nous n’avons pas vraiment écouté ce que l’autre personne avait à dire, nous ne répondons pas à ce qu’elle a dit, mais cherchons plutôt à faire valoir notre point de vue. Nous ne pouvons pas écouter et penser en même temps!

Pour être efficace, la communication devrait se dérouler comme suit :

  1. Écoutez attentivement ce que l’on vous dit. Ne planifiez pas votre rÉponse à l’avance.
  2. Pendant que l’autre personne parle, cherchez à déterminer ce qui lui semble important. Quelles sont les valeurs et les opinions qu’elle exprime? Qu’est-ce qui suscite chez cette personne de l’animation, de la colère, des désagréments ou de la tristesse? Qu’est-ce qui est important pour elle?
  3. Assurez-vous auprès de votre interlocuteur d’avoir bien compris son message, en lui disant par exemple : « Si j’ai bien compris, vous dites que… Est-ce exact? »
  4. Faites une pause et réfléchissez aux autres renseignements dont vous auriez besoin.
  5. Posez des questions si vous avez besoin de précisions.
  6. Répondez à votre interlocuteur.

À ce stade, vous pensez sans doute que cette dÉmarche semble extrêmement rigide, en plus d’être impossible et longue, et que les professionnels de la santÉ n’ont pas le temps d’avoir ce type d’interactions. Or, sachez que cette technique peut être appliquÉe à toute interaction, sans la prolonger. Certes, elle pourra vous sembler inconfortable au dÉbut et elle prendra probablement plus de temps que votre style de communication habituel. Cependant, elle vous permettra de comprendre les enjeux, de sorte que vous serez en mesure de vous attaquer au vÉritable problème plutôt que de chercher à rÉsoudre de faux problèmes. Vous serez Également en mesure de comprendre ce que les autres vous disent et ils vous comprendront. Vous finirez par gagner du temps, par rÉduire les malentendus, les erreurs et les conflits, et par avoir de meilleurs rapports avec les autres11.

L’influence des émotions et de la détresse morale dans les conflits

Les émotions non résolues sont un important facteur qui contribue à l’apparition et à l’exacerbation des conflits entre professionnels de la santé ainsi qu’entre les fournisseurs de soins et leurs patients8. Selon des recherches, les résidents se retrouvent souvent en situation de conflit à cause de leur inexpérience et de leur place dans la hiérarchie médicale, en particulier lorsque le différend oppose un stagiaire et des supérieurs. On a constaté que la capacité à traiter ces situations et à les résoudre évolue à mesure que le médecin progresse dans sa formation. Chez les résidents, les conflits liés à des questions éthiques suscitent plus de frustration et de confusion durant leurs premières années de formation, et ces résidents considèrent que le soutien obtenu de leurs pairs et des autres résidents est la mesure plus efficace pour les aider à faire face à ces situations et à les résoudre12.

Même si les médecins plus expérimentés peuvent avoir l’habitude de régler des problèmes d’ordre éthique, tous les professionnels de la santé continuent d’avoir de la difficulté à gérer la tension émotive que créent les dilemmes éthiques. Ils ne peuvent partager avec leurs collègues le poids émotif de la prise de décisions, un sujet qui n’est par ailleurs jamais abordé durant les conférences sur la morbidité et la mortalité, lesquelles se concentrent habituellement sur les faits médicaux plutôt que sur les sentiments du patient ou du médecin.

Il incombe aux responsables de la formation médicale postdoctorale d’inclure dans les programmes d’études des volets axés sur la reconnaissance et la gestion efficace des bouleversements émotifs que crée la prise de décisions éthiques et d’offrir des séances de formation et des expériences pratiques pour favoriser l’acquisition de compétences en résolution de conflits.

Il est tout aussi important que les personnes qui occupent des postes d’autorité au sein des établissements et des organismes de soins de santé comprennent et gèrent les réactions émotives que suscitent les dilemmes éthiques ainsi que la détresse morale et les conflits qui en découlent.

Nous avons compris qu’une détresse morale survient lorsque les professionnels de la santé savent, ou pensent savoir, quelle est la bonne à marche à suivre sur le plan éthique, mais qu’ils sont incapables de l’exécuter pour diverses raisons. Ainsi, la poursuite des soins à un patient en phase terminale, parce que la famille s’oppose à l’arrêt des traitements, est une situation courante qui crée une détresse morale chez les fournisseurs de soins. De plus, il arrive fréquemment que les membres de l’équipe de soins divergent d’opinions, en raison de leurs valeurs et convictions différentes sur ce qui constitue la « bonne » ligne de conduite ou la ligne de conduite « morale » à adopter pour un patient13. Le conflit est le résultat naturel de l’opposition entre ces valeurs et ces convictions divergentes. L’amélioration de la collaboration et de la communication entre les fournisseurs de soins favorisera une gestion et une résolution positives de ces situations difficiles. Même si les fournisseurs de soins ne sont pas toujours du même avis, ils peuvent et ils doivent apprendre à se respecter et à s’appuyer mutuellement.

Les conflits surviennent également à la suite d’erreurs médicales. Albert Wu a décrit l’incidence significative que peuvent avoir les incidents critiques sur les fournisseurs de soins de santé. Il note que les praticiens reçoivent rarement l’aide dont ils auraient besoin lorsqu’une erreur est commise14 et que ce manque de soutien et les critiques voilées ou manifestes s’observent même en l’absence d’erreurs reconnues. Les professionnels de la santé ont de la difficulté à apporter un soutien émotif à leurs collègues, parce qu’ils sentent le besoin de rester objectifs et détachés. La personne qui témoigne de l’empathie à un collègue en détresse a l’impression de s’exposer à la critique d’autrui. De plus, comme l’a souligné Wu, apprendre que d’autres ont aussi commis des erreurs permet aux médecins de se libérer de leurs propres erreurs passées et de se sentir ainsi moins vulnérables14.


Autres facteurs qui contribuent à l’apparition de conflits dans le domaine de la santé

Outre les facteurs précités, il existe de nombreuses autres questions et situations uniques au domaine de la santé qui peuvent être la source de conflits.

  • Les soins de santé sont l’exemple classique d’un système adaptatif complexe. De tels systèmes sont susceptibles d’engendrer des erreurs sur une base régulière, mais ils peuvent aussi favoriser l’innovation si les bonnes conditions sont réunies.
  • La complexité du système de soins de santé fait en sorte que les malentendus et les conflits se manifestent habituellement à plusieurs niveaux, en même temps15.
  • À l’intÉrieur du système de santÉ, on observe un Écart marquÉ entre les connaissances, les pouvoirs et les contrôles des diffÉrents intervenants. Bien que la plupart des conflits se caractÉrisent par une certaine disparitÉ entre les parties, il est rare que cette disparitÉ soit aussi institutionnalisÉe qu’elle ne l’est dans le système de santÉ.
  • Dans bon nombre de collectivités, la diversité ethnique des bénéficiaires et des fournisseurs de soins de santé est grande et peut créer des obstacles à la recherche de solutions. Les inégalités entre les sexes, tant dans le domaine de la recherche sur la santé que de la prestation des soins, constituent un autre enjeu largement répandu.
  • La prestation des soins exige que des personnes interagissent entre elles pour rétablir et préserver la santé ainsi que l’intégrité personnelle des patients. Or, cela soulève souvent des questions au sujet desquelles les personnes peuvent avoir de profondes convictions personnelles ou religieuses qui peuvent sembler, et qui sont fréquemment, irréconciliables.
  • Les professionnels de la santé ont à faire face à des enjeux et des dilemmes éthiques qui ne sont ni faciles ni simples à résoudre. On attend des professionnels de la santé qu’ils fassent preuve de compassion, de respect et d’intégrité. On s’attend également à ce qu’ils soient patients, qu’ils ne portent pas de jugement et qu’ils soient tolérants à l’égard de ceux qui font des choix néfastes pour leur santé. On s’attend à ce qu’ils se montrent compréhensifs lorsque les patients ou leur famille sont en désaccord avec le plan de traitement recommandé, même si le choix ou la décision à prendre dans l’intérêt supérieur du patient ne fait aucun doute dans l’esprit du médecin.
  • De tels comportements de la part des patients suscitent souvent de fortes réactions émotives négatives, comme la frustration et la colère. Les professionnels de la santé doivent surveiller et maîtriser consciemment leurs comportements, afin que les besoins du patient demeurent en tout temps la motivation première qui guide leurs actions. Pour gérer la colère et la frustration que suscitent les interactions insatisfaisantes avec les patients, les travailleurs de la santé se défoulent souvent sur leurs collègues, estimant d’une certaine manière que cela vaut mieux que d’injurier le patient.
  • Une autre source de conflit survient dans le domaine de la santé, lorsque des collègues se critiquent ouvertement en présence de patients ou d’autres collègues. Les professionnels de la santé doivent en tout temps faire preuve de respect dans leurs relations de travail avec leurs collègues. Formuler des critiques négatives à l’endroit de collègues devant un patient est un comportement clairement inacceptable qui crée inutilement chez le patient de l’anxiété et de la méfiance envers tous les fournisseurs de soins de santé.
  • De plus, la formulation de commentaires négatifs au sujet de collègues met les autres professionnels de la santé dans une position délicate. Ils se retrouvent en effet tiraillés entre leurs désirs d’éviter les conflits, de défendre leurs collègues et de dénoncer la conduite inadéquate de l’interlocuteur. Ce dilemme est exacerbé si l’interlocuteur occupe une position supérieure dans la hiérarchie médicale, par exemple lorsqu’un médecin critique un collègue devant une infirmière ou que le directeur du service critique un autre médecin. Pour reprendre les propos de Sir William Osler : « Dès le moment où vous commencez à exercer, n’écoutez jamais les parole préjudiciables à l’endroit d’un collègue praticien… Ne prononcez jamais de paroles désobligeantes envers un collègue »16.
  • La recherche montre que les médecins peuvent avoir à composer avec des objectifs qui s’opposent lorsqu’ils sont en présence d’un conflit, en particulier un conflit éthique. Comme dans bien d’autres situations, l’un des principaux objectifs est d’éviter les conflits. Dans la poursuite de cet objectif, les médecins peuvent demander à d’autres de corroborer le bien-fondé de leurs décisions en matière de traitement, cherchant ainsi à protéger l’intégrité de leur conscience et de leur réputation ainsi que l’intégrité du groupe de personnes qui ont participé aux décisions et aux discussions sur le traitement.

Manifestement, ces objectifs différents (éviter les conflits, demander de l’aide et protéger son intégrité et sa réputation personnelles ainsi que celles des autres) peuvent s’opposer entre eux ou s’opposer aux objectifs éthiques de manières problématiques. Prendre conscience de l’existence d’objectifs potentiellement contraires peut aider le médecin à résoudre plus efficacement les problèmes éthiques et l’encourager à solliciter plus souvent des consultations éthiques pour l’aider dans la gestion et la prévention des conflits17.

Tous ces facteurs réunis font du domaine de la santé un milieu particulièrement propice aux conflits. D’où l’importance pour les professionnels de la santé et les administrateurs de comprendre les origines des conflits et d’élaborer des stratégies pour gérer les conflits qui surviendront2.

Les autres modes de résolution des conflits sont lents à s’implanter dans le domaine des soins de santé2. Cette situation commence toutefois à changer, à mesure que les gens reconnaissent que les méthodes de résolution des conflits qui ont été utilisées jusqu’ici ont été largement inefficaces. Ces méthodes consistaient dans l’ensemble en des variantes des systèmes de confrontation, avec pour conséquence que de nombreuses parties, y compris les patients, ont été écartées du processus. Dans la plupart des établissements de santé, la gestion des risques s’appuie sur la position classique de l’autoprotection préconisée par les compagnies d’assurances. Bien qu’il ne soit pas déraisonnable de se soucier du résultat net pour l’établissement, cette démarche donne lieu, dans la plupart des cas, à des pratiques qui aliènent les patients et leur famille, et qui créent des obstacles majeurs à une communication efficace.

De nombreux organismes sont en mesure d’évaluer les coûts directs des conflits et en tiennent compte dans les coûts liés aux opérations. Cependant, les conflits ont aussi des coûts indirects cachés qui souvent ne sont pas reconnus. Le tableau qui suit présente quelques-uns des coûts indirects des conflits qui sont rarement quantifiés, même s’ils sont toujours présents.

Tableau : Coûts des conflits

Coûts directs

Coûts indirects

Frais de litige (p. ex., honoraires d’avocats, témoignages d’experts, absentéisme au travail, transcriptions, production de documents)

Effets sur le moral de l’équipe (p. ex., motivation à instaurer des changements organisationnels, dégradation des relations de travail et tensions continues qui créent d’autres conflits)

Productivité des gestionnaires : Le temps que les gestionnaires consacrent à la résolution des conflits ne peut être alloué à d’autres tâches

Occasions perdues de faire l’acquisition d’immobilisations, d’élargir les services ou d’accroître les achats

Recrutement

Programmes de satisfaction de la clientèle relégués aux oubliettes

Formation des nouveaux employés

Exclusion des dirigeants du personnel

Congés de maladie

Risque de détérioration de l’état du patient en raison des retards occasionnés par les méthodes classiques de règlement des différends, ce qui fait que les coûts des soins seront plus élevés que si le différend avait été résolu plus rapidement

Réclamations pour invalidité ou stress

Atteinte à la réputation de l’organisme et des professionnels de la santé

Demandes d’indemnisation pour accident de travail

Publicité négative; attention des médias

Amendes réglementaires en cas d’infractions

Incidence accrue de comportements perturbateurs de la part d’autres employés

Perte de contrats

La culture d’une mauvaise gestion des conflits alimente la crainte; la crainte favorise la non-divulgation et la répétition des erreurs – empêchant ainsi tout apprentissage

Hausse des primes d’assurance

Coûts émotionnels pour les parties en litige

Accroissement des soins dispensés aux patients victimes de préjudice

 

Sabotage, vol, dommages causés aux installations

 

Comment les établissements peuvent-ils élaborer des processus de gestion des conflits

Il ne fait aucun doute que les idées énoncées précédemment peuvent être utiles pour améliorer le milieu des soins de santé et la culture y afférente6. Les organismes peuvent toutefois avoir de la difficulté à les mettre en pratique, car une démarche à volets multiples est souvent nécessaire. Les étapes proposées ci-après peuvent améliorer la capacité de gestion des conflits des organismes2,4.

  1. Faire une évaluation des conflits au sein de l’organisme
    Déterminez comment votre organisme gère actuellement les conflits. La plupart gèrent les conflits par l’évitement, les épreuves de force, le recours aux autorités supérieures ou, moins souvent, la collaboration. L’organisme doit déterminer quelle méthode ou option est favorisée et récompensée. Les organismes à haute fiabilité, c’est-à-dire ceux qui affichent de faibles taux d’erreurs médicales, sont plus susceptibles de privilégier la collaboration pour résoudre les problèmes. Les organismes doivent définir leur situation actuelle et préciser la situation à laquelle ils aspirent. Ils doivent aussi déterminer quelles sont les ressources actuellement disponibles pour favoriser un changement de culture et quelles ressources supplémentaires seront nécessaires pour passer à une culture axée sur la gestion des conflits et la collaboration positive.

  2. Concevoir un système de gestion des conflits qui accorde une grande place à la prévention et à l’intervention précoce
    Le personnel et les patients devraient avoir plusieurs possibilités de participer au processus de résolution des conflits; en d’autres mots, il devrait y avoir diverses façons de régler un problème, y compris la communication directe entre les parties en litige ou le recours aux cadres supérieurs, aux services des ressources humaines ou à des conseillers internes en résolution des conflits.

    Le processus mis en place devrait en outre prévoir des mécanismes de retour en arrière, à tous les échelons. Par exemple, si un patient a un problème avec un médecin, il pourrait vouloir en discuter d’abord avec l’infirmière gestionnaire qui encouragerait le patient à en discuter directement avec le médecin. En cas d’échec, le patient pourrait avoir accès à un médiateur interne qui réunirait les parties pour discuter de la situation18,19.

  3. Offrir une formation sur la prévention et la gestion des conflits
    Pour s’assurer que le personnel, les gestionnaires et les médecins sont aptes à gérer les conflits, les organismes doivent engager les ressources nécessaires pour offrir à tous une formation de base sur la résolution des conflits et la communication. Cette formation doit inclure des jeux de rôle et des exercices en groupe qui permettent à chacun d’acquérir une expérience pratique sur le règlement de situations difficiles. Des séances complémentaires devraient aussi être offertes chaque année, pour que chacun puisse parfaire ses compétences. Le personnel à l’interne qui manifeste des talents particuliers dans ce domaine devrait recevoir une formation supplémentaire pour agir de conseillers et de médiateurs internes en cas de conflits. Établissez une liste de ces personnes et veillez à ce que le personnel et les patients soient largement informés de leur disponibilité.

  4. Offrir des services de protecteur du citoyen
    Des services externes de protecteur du citoyen facilement accessibles devraient être offerts lorsque les situations ne peuvent être résolues à l’interne. Ce processus devrait lui aussi prévoir un mécanisme de retour en arrière vers les conseillers internes sur les conflits, qui pourront terminer le processus si le service externe a été en mesure de résoudre certains des points en litige. D’un point de vue purement pratique, les établissements plus petits pourraient estimer qu’il est plus rentable de recourir à des services externes de protecteur du citoyen que d’offrir ce service à l’interne.

  5. Fournir au besoin des services de médiation externe
    Un processus bien conçu de gestion interne des conflits devrait permettre de gérer la plupart des conflits. Cependant, il y aura toujours des cas où il faudra faire appel à des médiateurs formés et expérimentés dans le domaine de la santé. Bien qu’il faille toujours tenter de régler les conflits à l’interne, les gens devraient savoir qu’ils peuvent avoir recours, au besoin, à des spécialistes de l’extérieur.


Comprendre et reconnaître les différentes méthodes de règlement des conflits

Nous avons examiné certains mythes au sujet des conflits et défini la nature véritable des conflits. Nous avons aussi examiné les origines des conflits, les caractéristiques uniques du domaine de la santé qui sont propices à l’apparition de conflits ainsi que les coûts directs et indirects des conflits pour les organismes. Nous examinerons maintenant les différentes façons de réagir à un conflit.

Chacun d’entre nous pouvons réagir de diverses façons à un conflit, notre réaction variant en fonction du moment, des circonstances et des parties en présence. Par exemple, nous réagissons rarement à un conflit au travail de la même manière qu’à un conflit à la maison. De même, notre technique pour régler un différend avec un collègue diffère souvent largement de celle que nous utilisons lorsque nous sommes en désaccord avec un être cher. Si nous comprenons les différentes méthodes et réactions possibles face à un conflit, nous pouvons ensuite déterminer laquelle semble la plus efficace et tenter d’atténuer celles qui pourraient l’être moins.

Divers spécialistes ont examiné la manière dont les gens réagissent aux conflits. Un des outils largement utilisé à cette fin est l’instrument Thomas-Killman en situation de conflits, qui définit cinq manières de réagir à un conflit : la compétition, l’évitement, le compromis, la conciliation et la collaboration. En général, les réactions aux conflits sont déterminées par les priorités de la personne, selon qu’elle cherche à maintenir ou à améliorer ses relations avec les autres ou qu’elle se préoccupe davantage de sa personne et des gains qu’elle pourrait réaliser.

Nous discutons ci-après de chacun de ces styles, en donnant des conseils sur les circonstances dans lesquelles chacun devrait être utilisé et en précisant les inconvénients de chacun.

Compétition

  • Style préconisé par les personnes qui estiment que seule leur solution est la bonne.
  • Style très agressif et très peu coopératif.

Quand l’utiliser

  • Lorsqu’il est plus important de gagner que de tenir compte des opinions d’autrui.
  • Lorsqu’une action rapide est nécessaire.
  • Pour se protéger durant une situation où l’on pourrait chercher à tirer parti d’un comportement coopératif.

Inconvénients

  • Les problèmes referont surface, car les gens n’auront pas l’impression d’avoir été entendus.
  • Risque d’acquiescement en silence et possibilité de sabotage.
  • Risque de créer un climat de crainte et un manque de transparence.
  • Possibilité que les occasions d’apprentissage soient réduites.
  • Rétroaction improbable de la part des collègues (entourés de personnes qui disent « oui » à tout).

vitement

  • Personnes qui pratiquent la politique de l’autruche.
  • Style qui se caractérise par une faible affirmation de soi et peu de coopération.
  • Style qui risque de ne satisfaire personne.

Quand l’utiliser

  • Lorsqu’une question ou son traitement ont peu d’importance.
  • Pour gagner du temps.
  • Pour maîtriser la situation.

Inconvénients

  • Donne lieu à un faible niveau de participation.
  • Prise de décisions par défaut.
  • Le ressentiment couve et l’inaction créera de la frustration chez les gens.
  • Il risque d’y avoir bris de communication.

Recherche de compromis

  • Style préconisé par les personnes qui veulent « couper la poire en deux ».
  • Style permettant une affirmation de soi et une collaboration modérées.
  • Style qui satisfait modérément aux préoccupations de chacun.

Quand l’utiliser

  • Lorsque la question revêt peu d’importance, mais exige une solution rapide.
  • Lorsque les deux parties sont sur un pied d’égalité et que les rapports entre eux ont peu d’importance.
  • Lorsqu’une solution temporaire est nécessaire.

Inconvénients

  • Ne favorise pas les solutions de collaboration créatives.
  • Cette démarche peut sembler faible ou peu convaincante.
  • Comme les véritables problèmes n’ont pas été résolus, le règlement est fragile et sera de courte durée.

Conciliation

  • Style préconisé par les personnes qui aiment s’en remettre aux autres.
  • Ce style se caractérise par une faible affirmation de soi, mais une grande coopération.
  • La personne renonce à ses besoins pour satisfaire ceux de l’autre.

Quand l’utiliser

  • Lorsque vous voulez montrer que vous êtes une personne raisonnable et faire preuve de bonne volonté.
  • Dans les situations ayant peu ou pas d’importance à long terme.

Inconvénients

  • Les opinions d’une des parties risquent de ne pas être prises en considération.
  • Les personnes qui utilisent ce style fréquemment ont parfois peu d’influence.
  • Le fait de céder souvent peut créer du ressentiment plus tard.

Collaboration

  • Style adopté par les personnes qui souhaitent travailler ensemble à la recherche d’une solution.
  • Style qui se caractérise par une grande affirmation de soi et une grande collaboration.
  • Style qui satisfait toutes les parties également.

Quand l’utiliser

  • Le plus souvent possible.
  • Il s’agit de la méthode privilégiée en matière de règlement des conflits.
  • Elle favorise des solutions créatives et durables.
  • Elle favorise des discussions franches sur les enjeux ainsi qu’une répartition équitable du travail.
  • Elle crée un contexte favorable à l’apprentissage.

Inconvénients

  • Il faut parfois du temps pour parvenir à des solutions qui soient mutuellement acceptables.
  • Cette démarche peut être surutilisée et créer de la frustration chez ceux qui attendent une décision.

Pourquoi la collaboration est-elle la méthode privilégiée?

Dans la plupart des cas, la collaboration entre les parties en litige est la méthode de résolution qui donne les meilleurs résultats. Pour y parvenir, toutefois, les parties doivent se concentrer sur les intérêts ou les besoins qui sous-tendent le conflit, plutôt que sur les positions que chacun cherche à défendre. L’objectif est de parvenir à un règlement qui permettra à chacun d’obtenir ce dont il a besoin et non de tenter de gagner ou de vaincre l’autre. Cette approche a été rendue populaire par le livre Getting to Yes, rédigé par deux professeurs de Harvard, Roger Fisher et William Ury20.

La négociation, la médiation et aussi, dans une moindre mesure, l’arbitrage sont quelques-unes des méthodes fondées sur les intérêts ou la collaboration. Vous connaissez peut-être aussi les expressions « mode alternatif de règlement des conflits » (MARC) ou « mécanisme approprié de règlements de différents ». Lorsque les gens parlent de MARC, ils font habituellement référence à des processus comme la négociation, la facilitation et la médiation, plutôt qu’aux méthodes légalistes et accusatoires que l’on observe durant les procès.

En plus d’être plus rapide et plus rentable, la méthode fondée sur les intérêts et la collaboration permet aux parties de maintenir des liens entre elles, puis de parvenir à des résultats durables et mutuellement satisfaisants.


Les conflits et la sécurité des patients

Tout au long de cet article, nous avons discuté de l’importance de reconnaître le caractère inévitable des conflits et souligné les avantages de comprendre la nature des conflits et leurs origines. Nous avons aussi examiné le rôle de la communication, présenté quelques exemples de conflits auxquels les médecins auront sans doute à faire face et proposé quelques stratégies pour rendre les médecins mieux aptes à gérer les conflits personnels et professionnels.

Si aucun des thèmes abordés jusqu’à maintenant n’a suscité d’intérêt pour la gestion des conflits, peut-être qu’une discussion sur le lien indubitable entre les conflits non résolus et les risques pour la sécurité des patients saura créer l’impulsion nécessaire.

Bien que la plupart des professionnels de la santé se consacrent à la prestation de soins efficaces et de haute qualité, la culture prédominante au sein de la plupart des organismes de soins de santé reflète la crainte plutôt que la sécurité. Les professionnels de la santé craignent les poursuites, les mesures disciplinaires et les enquêtes du coroner. Les patients, eux, craignent de devenir l’une de ces statistiques sur les dangers du système qui font la une des médias. Enfin, les administrateurs craignent la mauvaise publicité, les poursuites judiciaires et la hausse des primes d’assurance21.

Ce que cela signifie vraiment, c’est que les professionnels de la santé craignent d’être blâmés et punis pour avoir fait une erreur et surtout, ils craignent d’être perçus comme étant incompétents. Cette crainte alimente l’anxiété et la méfiance qui, à leur tour, mènent à l’échec des communications et à l’absence de collaboration et de travail d’équipe. Il en résulte inévitablement un niveau élevé de conflits entre les professionnels de la santé. Bien que la plupart des professionnels de la santé aient à faire face à des conflits sur une base quotidienne, et souvent même horaire, rares sont ceux qui admettent l’existence de ces conflits et encore plus rares sont ceux qui les gèrent. En conséquence, la méfiance persiste, l’anxiété et les conflits s’intensifient – ce qui crée et alimente une culture du « danger ».

Dans un tel climat de crainte, médecins et infirmières répugnent à signaler leurs erreurs et même les incidents évités de justesse22. Les soins aux patients en souffrent, non seulement parce qu’il y a eu erreur, mais aussi à cause de ce que les professionnels de la santé font – ou évitent de faire – par crainte. Une étude récente a révélé que 76 % des médecins estimaient que leur capacité à prendre soin de leurs patients s’était détériorée en raison de leur crainte de poursuites pour faute professionnelle médicale. Près de la moitié des infirmières (43 %) ont déclaré avoir l’impression qu’il leur était interdit ou déconseillé de faire ce qu’elles estimaient être bon pour le patient, à cause des règles et des protocoles mis en place pour se protéger de toute responsabilité légale. Au plus, le quart des médecins, des infirmières et des administrateurs d’hôpitaux ont déclaré que leurs collègues étaient « très à l’aise » de discuter avec eux d’événements défavorables ou de leurs doutes au sujet d’un traitement23. D’autres recherches ont révélé que les obstacles organisationnels et personnels qui entravent la communication contribuent à la sous-déclaration des erreurs et au blâme de soi, au lieu de favoriser l’amélioration du système en apprenant de ses erreurs24,25. La crainte suscite la honte qui favorise le silence et entraîne la perte d’occasions d’apprendre, de changer et de s’améliorer.

Cette crainte et cette anxiété inexprimées créent un climat de confusion et de dysfonctionnement propice aux conflits entre les disciplines, entre les équipes ainsi qu’entre les clients et les fournisseurs de soins. Nous savons qu’un milieu de travail de mauvaise qualité favorise une augmentation des erreurs et qu’à l’inverse, des relations de travail positives au sein des équipes de soins contribuent largement à la sécurité et à l’efficacité des soins dispensés aux patients26,27.

Même si les spécialistes de la sécurité des patients ont souligné la nécessité de modifier la culture organisationnelle afin d’améliorer la sécurité des patients, peu a été écrit sur les conflits non reconnus et non résolus qui contribuent largement à cette culture du danger28,29. Faire abstraction des conflits réels et inévitables qui surviennent dans le domaine des soins de santé est non seulement coûteux sur le plan personnel et professionnel pour les professionnels de la santé, mais cela crée également des organismes, des équipes et des situations non sécuritaires pouvant comporter des risques plus élevés de préjudice et de mortalité pour les patients que nous avons promis d’aider et de protéger par notre serment professionnel25,29-32.


Stratégies pour améliorer ses compétences personnelles en matière de gestion des conflits

Offrir des programmes d’éducation et de formation sur les conflits et la gestion des conflits

Des données abondantes et de longue date indiquent que la communication, la collaboration et le respect entre les membres de l’équipe de soins sont essentiels à la prestation de soins sûrs et de qualité aux patients. Pourtant, les professionnels de la santé reçoivent peu ou pas de formation ou d’explications sur les facteurs qui pourraient les aider à prévenir et à gérer les conflits. De même, la gestion des conflits ne figure habituellement pas dans les compétences recherchées par les établissements de santé au moment de l’embauche de personnel.

Or, la formation et l’éducation sur la résolution des conflits peuvent permettre aux professionnels de la santé d’acquérir des compétences qui les aideront à gérer les conflits en milieu de travail et ainsi, à offrir un milieu plus sécuritaire pour leurs patients. L’éducation sur la résolution des conflits et la formation axée sur l’acquisition de compétences devraient faire partie de tous les programmes destinés aux professionnels de la santé et programmes de formation continue offerts par les établissements de santé. Cette formation devrait inclure une vue d’ensemble des démarches et des principes fondamentaux sur les conflits ainsi qu’une formation pratique sur la négociation, la médiation et la facilitation.

Améliorer ses aptitudes à communiquer

La maxime bien connue de Stephen Covey « Chercher d’abord à comprendre, puis à être compris »33 peut sembler logique, mais la plupart d’entre nous oublions cette démarche raisonnable et sensible ou n’en tenons pas compte, surtout lorsque nous sommes dans une situation très forte en émotions11. Mettez en pratique les techniques d’une bonne communication décrites dans la section « Avoir de bonnes communications » et voyez les différences qui en résulteront.

Reconnaître que les hommes et les femmes ont différents styles de communication et réagissent différemment aux conflits

Au cours des dernières décennies, les femmes ont fait des gains appréciables pour parvenir à l’égalité sur le plan personnel et professionnel. Dans leurs efforts acharnés pour atteindre ces objectifs, un grand nombre ont essayé d’assurer et de maintenir l’égalité en insistant sur le fait que les hommes et les femmes sont égaux34. Même s’il ne fait aucun doute qu’il doit y avoir égalité d’accès à l’emploi et aux services entre les hommes et les femmes, il faut également reconnaître les différences fondamentales dans la manière dont les hommes et les femmes communiquent. Dans le domaine notamment de la résolution des conflits, les recherches montrent que les hommes adoptent une réaction de « lutte ou de fuite » face à une situation de stress, alors que les femmes sont plus susceptibles de favoriser l’aide et l’amitié 35. En général, les femmes recherchent la compagnie d’autrui en période de stress, pour discuter de leurs expériences et échanger. Les femmes ont tendance à extérioriser leurs sentiments, alors que les hommes privilégient l’intériorisation36. Il est important que les médecins soient conscients et comprennent que le sexe d’une personne influencer sa manière de communiquer et de réagir au conflit.

Adopter une démarche en quatre étapes dans ses relations avec les autres

Les professionnels de la santé ne sont pas les seuls à être exposés quotidiennement à des situations stressantes et conflictuelles. La vie moderne est remplie d’engagements et d’horaires chargés. Nous avons tous à concilier les demandes et les besoins divergents de nos employeurs, de nos collègues, de nos clients, de notre famille et de nos amis. Comme nous l’avons souligné tout au long du document, il est inévitable que des conflits surgissent lorsque nous tentons d’interagir et de communiquer avec les autres. Afin de vous aider à faire face au stress de la vie quotidienne, nous proposons ci-après une méthode simple d’aborder les situations, qui pourrait vous aider à rester centrés et positifs dans vos interactions avec les autres.

A Ayez une attitude positive envers les autres et leurs comportements. Présumez qu’ils sont raisonnables et qu’ils n’essaient pas de vous causer des ennuis ou du mal. Présumez que s’il est difficile de traiter avec une personne, c’est sans doute parce que cette personne vit une situation pénible. Ayez cette attitude envers les autres, mais non envers vous.

V S’il vous est impossible d’être positif, cherchez à valider l’inconnu. Parlez avec la personne pour savoir ce qui ne va pas. N’oubliez pas que vous devez chercher à comprendre les autres, avant de leur dire avec colère ce que vous pensez de leur comportement. Validez vos impressions négatives au sujet de l’autre en lui parlant directement.

I Si vous êtes incapable d’avoir une attitude positive et que vous ne pouvez pas (ou ne voulez pas) valider l’inconnu en parlant à la personne, vous devez ignorer ce qui ne peut être changé et lâcher prise. Parfois, malgré nos meilleurs efforts, il nous est impossible d’avoir une attitude positive envers une personne, à cause d’expériences antérieures. Il arrive aussi que nous ne puissions parler directement avec la personne, par exemple si le patient a obtenu son congé ou est décédé. Dans d’autres cas, nous voulons peut-être éviter le risque de parler à la personne, en particulier s’il s’agit d’un collègue « difficile ». En pareilles circonstances, il est impératif de décider consciemment de lâcher prise. Nous choisissons tous nos combats et il y a bien des cas où l’évitement est une solution parfaitement acceptable. Une importante mise en garde s’impose toutefois : on ne peut pas continuellement choisir de fermer les yeux sur des situations qui se répètent sans cesse. Il faudra à un moment ou à autre se décider d’agir.

P Si vous ne pouvez avoir une opinion positive, que vous ne pouvez pas ou ne voulez pas confirmer l’inconnu et que vous ne pouvez plus fermer les yeux, vous devez passer à l’action. Si vous n’agissez pas, le stress causé par des situations non résolues augmentera et aura inévitablement un effet nocif sur votre santé et celle des personnes qui vous entourent. Nous connaissons tous des personnes amères et en colère qui portent toujours le fardeau de préjudices antérieurs – qu’ils soient fondés ou non. Ces personnes ne sont pas d’agréable compagnie. Ne devenez pas l’une d’elles! Il y a un certain nombre de mesures que vous pouvez prendre en pareilles situations. Ces mesures ne permettent pas toutes de résoudre le conflit, mais elles peuvent vous aider à composer avec ses effets.

  • Action : Parlez de la situation avec un ami en qui vous avez confiance et demandez-lui conseil.
  • Action : Discutez de la situation et de votre réaction avec un thérapeute.
  • Action : Buvez une boisson saine et apaisante (p. ex., une tisane ou un verre de vin), bien sûr avec modération. La surconsommation d’alcool ne fera qu’exacerber les problèmes.
  • Action : Intégrez des techniques et des activités de relaxation dans votre mode de vie, par exemple la marche, le vélo, l’escalade, le canot, le yoga ou autre activité non compétitive.
  • Action : Envisagez la prise de médicaments pour améliorer votre conscience de soi et votre pensée positive.

Méthodes de résolution des conflits

Avant d’examiner des exemples précis de conflit, il est important d’examiner les trois questions fondamentales suivantes :

  1. Qui est touché par le conflit (donc, qui devrait-on réunir autour de la table pour tenter de résoudre le conflit)?
  2. Quels sont les principaux enjeux en cause? (il y en a habituellement plus d’un.)
  3. Quelles sont les origines de ces différents enjeux (p. ex., les enjeux sont-ils fondés sur des règles, des intérêts ou des valeurs)?

Qui devrait-on réunir autour de la table?

Cette question est importante. En effet, si les parties en litige ne participent pas toutes aux efforts de résolution, il est peu probable que l’on parvienne à une solution satisfaisante et durable. Pour déterminer qui devrait participer au processus de résolution, il faut habituellement examiner qui pourrait avoir des intérêts dans les différents enjeux soulevés par le conflit. Il arrive fréquemment que les efforts de résolution ne réunissent que les « suspects » évidents, ce qui peut causer de la frustration, faire perdre temps et énergie et finalement, miner la confiance envers le processus9.

Quels sont les principaux enjeux?

Cette question est elle aussi importante, mais sa réponse est souvent floue. Il est utile d’appliquer nos techniques de « diagnostic différentiel » à la résolution de conflits, de la même manière que nous les appliquerions à la résolution de problèmes d’ordre clinique. Là encore, les « suspects » évidents ne donnent qu’un tableau partiel de la situation et la phase de préparation des efforts de résolution devrait inclure un examen attentif des différents enjeux en cause.

Après avoir défini les enjeux, il est important d’en établir l’ordre de priorité, car il est extrêmement difficile de régler avec succès plus d’une question à la fois. La priorité des enjeux pourrait être l’un des premiers points de négociation entre les parties (après avoir défini ensemble les règles de base qui guideront les efforts de résolution).

Quelles sont les origines des différents enjeux?

Après avoir dressé la liste des principaux enjeux et être parvenu à un consensus sur leur ordre de priorité, il est utile que les parties fassent une pause pour examiner le fondement général de ces enjeux. Le différend est-il principalement lié à des règles établies? S’agit-il d’un différend plus profond qui concerne des valeurs divergentes? Ou le différend reflète-t-il essentiellement des intérêts divergents entre les parties? Même si les réponses à ces questions comportent souvent des éléments qui se recoupent, il est néanmoins utile de les poser.

Les conflits fondés sur des valeurs ou les conflits qui soulèvent des questions d’éthique sont souvent difficiles à résoudre et il pourrait être judicieux de demander dès le départ l’aide d’un tiers neutre. Tous les fournisseurs de soins estiment que satisfaire aux besoins, aux valeurs et aux préférences du patient devrait être la considération première dans la prestation de soins de qualité. Cependant, il y a souvent divergence au sujet des objectifs des soins et de la voie à prendre pour y parvenir. Il peut également être difficile de satisfaire aux besoins et de respecter les valeurs des patients et de leur famille lorsque les ressources sont limitées et qu’il faut tenir compte des priorités de l’organisme. C’est précisément parce que les valeurs et les préférences des gens diffèrent, et que des conflits et des désaccords peuvent naître de sources multiples, que les établissements doivent mettre en place des politiques souples et à multiples facettes en matière de gestion des conflits.

A priori, les conflits fondés sur les règles peuvent sembler simples à résoudre, puisqu’il suffit de suivre les règles qui s’appliquent à la situation particulière. Pareil raisonnement suppose toutefois que toutes les parties jugent les règles pertinentes et équitables. Un conflit purement fondé sur les règles peut être assez facile à résoudre si toutes les parties adhèrent aux mêmes règles.

Enfin, les conflits fondés sur des intérêts sont fréquents et cachent souvent d’autres formes de conflits. Leur résolution exige une certaine compréhension du fondement des conflits ainsi qu’une expérience des techniques et des aptitudes requises pour gérer et résoudre les différends28.

Exemples de situations dans le domaine de la santé qui peuvent dégénérer en conflit

Conflits fondés sur des valeurs

Exemple : Différends à l’unité des soins intensifs
On a un urgent besoin de lits à l’unité des soins intensifs d’un hôpital de soins tertiaires. Un des lits est présentement occupé par un patient de 62 ans en insuffisance respiratoire aiguë à la suite du drainage chirurgical d’un abcès ayant causé une occlusion intestinale – sans doute liée à la propagation métastatique d’un cancer agressif du côlon avec de nombreuses métastases au foie. Il est possible que le traitement agressif de l’insuffisance respiratoire, avec intubation, aidera le patient à survive plusieurs mois.

En se préparant à discuter des options thérapeutiques avec la famille de l’homme de 62 ans, le médecin intensiviste recommande vivement « d’orienter » les discussions et d’insister sur l’inconfort probable qu’éprouvera le patient à mesure que son cancer métastatique du côlon évoluera. Le chirurgien est d’accord pour laisser l’intensiviste discuter de cette question avec la famille. Le personnel infirmier de l’unité des soins intensifs a toutefois des réserves face à cette démarche et demande que le service d’éthique soit consulté.

Ce cas illustre un exemple de conflit éthique qui comporte plusieurs facettes et qui se situe à plusieurs niveaux. Chaque intervenant a un point de vue ou une position qu’il juge prioritaire. Cette situation illustre également le déséquilibre des pouvoirs entre les patients et leur famille, et les fournisseurs de soins : l’intensiviste peut adapter l’information communiquée pour accroître la probabilité que le patient et sa famille feront le choix qu’il privilégie.

Pour résoudre cette question d’une manière éthique et équitable, il est souhaitable que toutes les parties collaborent. Toutes les parties concernées, y compris le patient, les membres de sa famille, les infirmières, le chirurgien, l’intensiviste, un éthicien et un administrateur principal devraient participer aux discussions . Ce type de discussions collaboratives sera toutefois très émotif et difficile pour toutes les parties et il serait utile qu’un membre du service d’éthique soit présent pour agir de modérateur neutre. Bien sûr, en situations réelles, on n’a souvent ni le temps ni le désir d’avoir ce type de discussion collaborative, et ceci peut créer des conflits inexprimés chez d’autres fournisseurs de soins ainsi que des difficultés plus tard si la famille apprend un jour qu’elle n’a pas été informée de toutes les options thérapeutiques qui étaient disponibles.

Conflits entre médecins

Les conflits entre médecins ne sont souvent que des affrontements entre des personnalités fortes ou ils peuvent être la manifestation d’une « personnalité dysfonctionnelle » chez l’une des parties. Bien que ces facteurs puissent contribuer au conflit, ils en sont rarement les causes uniques.

Exemple : Sommes-nous vraiment en train de nous disputer pour une superficie de 24 pieds carrés?
Trois médecins d’une sous-spécialité dans un grand hôpital communautaire sont incapables de régler un différend qui perdure depuis plus de deux ans. Le conflit est apparemment né du fait que deux des médecins ont des bureaux d’une superficie de 400 pi2, alors que le troisième occupe un bureau de 376 pi2. L’hôpital est préoccupé par l’effet de ce conflit sur les soins aux patients.

Parmi les trois médecins, l’un a 59 ans et exerce depuis 26 ans, le deuxième a 50 ans et est associé au premier médecin depuis 15 ans, et le troisième est un médecin de 34 ans qui s’est joint au groupe il y a deux ans. Le médecin plus jeune est perçu comme une personne qui « refuse de s’intégrer ».

Après maintes discussions entre le médiateur et chacun des médecins, il apparaît clairement que les questions en litige englobent aussi la rémunération, les horaires de garde, les vacances, l’accès aux patients, la volonté d’intégrer des techniques de traitement plus nouvelles, la situation relative dans la hiérarchie de l’hôpital et la nature du contrat qui définit les relations au sein du groupe. Il s’agit de questions qui sont plus complexes à résoudre que les simples 24 pi2 et que les médecins sont également plus réticents à aborder directement.

Ce cas illustre un intéressant enchevêtrement des pouvoirs et déséquilibre des connaissances. Sur le plan clinique, les trois semblent être sur un pied d’égalité, car tous trois sont des sous-spécialistes respectés. Sur le plan professionnel, le médecin plus âgé pourrait sembler avoir plus de crédibilité et de pouvoirs en raison de ses nombreuses années de service au sein de la collectivité. Sur le plan des connaissances, le médecin plus jeune pourrait apporter des connaissances plus à jour et une expérience pratique des techniques plus nouvelles Il est probable que l’on finira par régler les problèmes qui nourrissent ce conflit après que tous les intérêts des parties auront été exposés et surtout, après avoir déterminé là où les intérêts convergent et où l’on peut parvenir à un terrain d’entente. Il est bien possible que les trois médecins ne deviendront pas amis à la fin du processus de résolution. Cependant, là n’est pas le but des efforts de résolution des conflits.

Conflits entre médecins et résidents ou stagiaires

En surface, il pourrait sembler que les conflits entre médecins et résidents ou stagiaires se caractérisent par un déséquilibre marqué des forces, en faveur du médecin. Cependant, un examen plus approfondi révèlera habituellement que les résidents et les stagiaires ont en fait plus d’influence qu’ils ne le croient. Les circonstances du conflit peuvent varier et elles feront souvent naître une grande frustration, car elles s’inscrivent dans un contexte qui comporte de nombreuses règles « tacites » et présomptions lourdes de sens. Le but des efforts de résolution du conflit est d’exposer tous les éléments, afin que les parties puissent commencer à les aborder ouvertement. Cependant, c’est également une situation où il est facile d’« oublier » certaines parties en cause – par exemple l’établissement de formation postdoctorale dont l’absence des efforts de négociation pourrait être comparée à des tentatives de fermer les yeux sur une évidence connue de tous, mais dont personne ne veut parler.

Exemple : Horaire de garde durant un stage facultatif
À la demande de son directeur de rÉsidence, une rÉsidente PGY-3 accepte d’aller travailler pendant deux semaines dans une clinique de sous-spÉcialitÉ non reliÉe à son intÉrêt de spÉcialisation. À son arrivÉe, on lui dit qu’elle sera de garde une nuit sur trois, en plus des deux nuits durant la fin de semaine. Or, ces conditions sont clairement en contravention avec l’accord qui a ÉtÉ nÉgociÉ pour tous les stagiaires de la province. La rÉsidente fait valoir ce point, mais le mÉdecin lui rÉpond sèchement : « De mon temps, nous Étions de garde une journÉe sur deux et nous avons survÉcu ». En plus d’être de « la vieille École », le mÉdecin membre du personnel fait partie du comitÉ d’Évaluation de la formation des rÉsidents.

Cet exemple porte à croire qu’il s’agit d’un conflit fondé sur les règles, puisqu’il existe un contrat qui stipule clairement les règles qui s’appliquent. Cependant, la réaction du médecin membre du personnel témoigne d’un fort sentiment de dévouement et de fierté professionnels, qui laisse croire à un conflit fondé sur des valeurs. En définitive, la collecte de renseignements supplémentaires et la participation d’un tiers pourraient faciliter la compréhension des intérêts divergents qui sont en cause ici. Il s’agit également d’une situation où les différentes options proposées par l’instrument Thomas-Killman pourraient être testées, en théorie et en pratique.

Conflits avec d’autres fournisseurs de soins

Il arrive souvent que les médecins sous-estiment l’étendue des conflits qui les opposent aux autres fournisseurs de soins, en particulier au sein d’une même unité ou équipe clinique, ou qu’ils n’en soient pas conscients. Alors que l’on reconnaît de plus en plus l’importance des soins complexes dispensés par les différents membres d’une équipe qui doivent agir d’une manière concertée et planifiée, la formation offerte aux médecins sur la meilleure façon de travailler au sein d’une équipe de traitement demeure relativement limitée. Il en résulte inévitablement des conflits. Or, il a été démontré que les résultats pour le patient sont liés à l’étendue des conflits qui existent au sein d’une unité ainsi qu’entre les membres des différentes unités qui ont à traiter le patient durant ses transitions à l’intérieur des grands établissements .37

Exemple : Le patient cherche-t-il uniquement à obtenir des narcotiques?
Une divergence fondamentale dans l’évaluation d’une demande faite par un patient du service d’urgence – qui demande des narcotiques pour soulager une douleur lombaire – mène au dépôt d’une plainte officielle de la part d’une infirmière du service d’urgence au sujet des pratiques de prescription du médecin. Le médecin rétorque en déposant à son tour une plainte officielle, invoquant l’insubordination de l’infirmière et son refus de suivre ses ordonnances. Au dire de tous, ces divergences d’opinion ne sont pas nouvelles et s’observent depuis plus d’un an. On ignore toutefois pourquoi ce patient est devenu la goutte qui a fait déborder le vase.

Il est peu probable que le recours aux mécanismes officiels de règlement des conflits (s’en remettre aux autorités supérieures qui détermineront qui a tort et qui a raison) puisse ici modifier en profondeur les convictions ou les comportements de l’une ou l’autre partie. C’est le genre de situations où les collègues ont tendance à devenir exaspérés et à prononcer des remarques du genre « Ça suffit maintenant, passez à autre chose ». Ce type d’irritant persistant a toutefois une incidence sur le fonctionnement de l’unité, sur le taux d’absentéisme et de congés de maladie et sur les résultats pour les patients. Si le conflit n’est pas traité et qu’on le laisse s’envenimer, ses répercussions s’étendront à plus d’un patient ou à plus de deux fournisseurs de soins, et ce qui semblait au départ être une situation simple pourrait finir par toucher un groupe beaucoup plus large et nécessiter un réexamen des protocoles de traitement, des processus d’évaluation du rendement et même des règlements internes de l’établissement préconisant le règlement précoce des différends qui semblent en surface se limiter à des questions de jugement clinique.

La gamme des conflits qui peuvent survenir entre les médecins et les autres fournisseurs de soins reflète d’une manière éloquente l’inégalité (des connaissances, des pouvoirs et des contrôles) qui caractérise si bien le système adaptatif complexe de la santé. Comprendre la manière dont ils sont perçus par ceux qui travaillent à leurs côtés est un défi de taille pour les médecins. Il est cependant essentiel de comprendre l’inégalité qui fait partie intégrante des organisations hiérarchiques pour pouvoir ensuite amorcer un dialogue significatif en vue de résoudre les conflits dans le milieu de la santé.

Pour qu’une communication efficace s’établisse entre les médecins et les autres travailleurs de la santé, il faut reconnaître que les perceptions peuvent différer au sein de l’équipe. D’une part, les médecins ont tendance à sous-estimer l’ampleur des conflits au sein d’une équipe clinique et, d’autre part, à surestimer la portée d’une communication efficace. Ceci accentue les autres déséquilibres qui existent et complique la résolution des conflits entre les membres de l’équipe.

Conflits avec les patients et leur famille

Des patients ou des membres de la famille insatisfaits, voire combatifs, constituent le défi ultime pour les médecins. Étonnamment, toutefois, l’origine du conflit est souvent une question d’une simplicité désarmante – il peut s’agir d’une simple demande d’information, de la recherche d’un peu de compassion face à des choix de vie difficiles ou d’un désir de respect et de dignité durant le traitement. Ces demandes sont certes faciles à comprendre sur le plan humain et, tout en l’honneur des médecins, il faut dire que la plupart d’entre eux font un excellent travail sur ce plan, même lorsqu’ils ont à composer avec un manque criant de ressources et au stress dû aux priorités concurrentes du système de santé qui se traduisent par un soutien inadéquat pour répondre aux besoins des patients.

Cependant, lorsque le manque de formation et de soutien (p. ex., comment avoir une conversation difficile avec les patients) s’ajoute aux pressions dues aux conditions de travail et au manque de ressources, on peut facilement comprendre comment de simples demandes de la part des patients peuvent être mal comprises. Une fois ancré, le malentendu fait naître de la méfiance, d’une part, et une attitude défensive, d’autre part. Les irritants mineurs sont amplifiés et deviennent des problèmes majeurs, dont la résolution nécessite rapidement le recours à des spécialistes. Si le patient est en outre victime d’un grave préjudice, la tension et le stress peuvent devenir extrêmement accablants à la fois pour le patient et le médecin. Les conflits simples non résolus engendrent à tout le moins un sentiment de ressentiment qui fera place à de l’insatisfaction et à la formulation de plaintes pouvant mener à une intensification plus officielle du mécontentement du patient.

Exemple : Un mal de gorge qui persiste
Un couple dans la vingtaine se rend à une polyclinique. La femme consulte pour une leucorrhée et l’homme voit le médecin pour un mal de gorge. Un prélèvement de gorge est fait à l’aide d’un écouvillon et on demande à l’homme d’attendre les résultats. L’homme revient toutefois 18 heures plus tard, car sa douleur persiste; il est examiné par un autre médecin qui lui prescrit un antibiotique après avoir observé un exsudat purulent dans la gorge. Le patient retourne à la clinique deux jours plus tard, car il n’a observé aucune amélioration de son état; un troisième médecin lui dit que l’antibiotique n’était pas nécessaire parce que le prélèvement n’a révélé aucune infection bactérienne. Le patient demande alors au médecin qui paiera pour les médicaments assez coûteux qui s’avèrent maintenant inutiles. La réponse désinvolte qu’il obtient déplaît au patient.

Le cinquième jour, la femme reçoit un appel; on lui dit que sa culture révèle une infection à Chlamydia et qu’elle et son partenaire doivent être traités. Contrarié par cette information, l’homme voit un quatrième médecin avec qui il a un échange houleux. Une plainte officielle est déposée auprès de l’organisme de réglementation professionnelle et est soumise à un examen en plusieurs étapes, qui prend plusieurs mois. La polyclinique finit par communiquer avec le patient et lui propose une discussion en présence d’un médiateur. Le processus est fructueux et la plainte est annulée, après que les patients eurent écrit une lettre pour exprimer leur satisfaction face au processus et aux discussions qui ont eu lieu.

Il n’est pas étonnant que les médecins puissent souvent, sans le vouloir, contribuer à alimenter des malentendus s’ils ont l’impression que les patients mettent en doute leur jugement ou leurs compétences cliniques. Même si ce n’est probablement pas l’intention du patient, les médecins peuvent le percevoir ainsi s’ils n’ont pas reçu de formation véritable sur la manière de mener des conversations difficiles, stressantes ou chargées d’émotions avec les patients . Dans le cas présent, il est bien possible que les premier et deuxième médecins aient involontairement contribué à envenimer la situation, en donnant des renseignements trop brefs ou trop succincts sur un état clinique répandu qui semblait assez simple. Le troisième médecin s’est ensuite retrouvé dans une position délicate lorsque le patient lui a demandé qui paierait les antibiotiques « inutiles ». Les discussions qui nécessitent le dévoilement d’information après que le patient a été victime de préjudice, de même que la prise de décisions en fin de vie par la famille du patient et diverses autres circonstances qui comportent naturellement une charge émotive pour les patients sont toutes des situations difficiles pour les médecins37.

Même si les médecins éprouvent une gamme comparable de réactions lorsqu’ils se retrouvent eux-mêmes patients, il semble qu’il leur soit très difficile de se rappeler ces expériences lorsqu’ils ont à traiter des patients stressés, dont les questions « empoisonnantes » prennent du temps et portent atteinte à leur estime de soi et à l’image professionnelle qu’ils ont d’eux-mêmes. C’est l’essence même d’une iniquité des connaissances; le fait que la plupart des éléments déclencheurs soient liés à des demandes d’information relativement simples rend le conflit qui en résulte encore plus paradoxal9.

La crainte des poursuites est l’un des facteurs qui semblent contribuer à l’hésitation des médecins de dévoiler toute l’information ou d’avoir des discussions plus transparentes et plus honnêtes avec les patients. Cependant, comme l’a souligné Lucian Leape, rien n’indique que la divulgation ou même une excuse, s’il y a lieu, augmentent les risques de litige21,38. Au Canada, la baisse soutenue du nombre total d’actions en justice contre des médecins, qui se situe aux niveaux observés entre le début et le milieu des années 1980, constitue l’argument le plus sérieux contre ceux qui exhorteraient à la prudence avant d’adopter un processus de résolution des conflits plus robuste dans le domaine de la santé (qui exigerait nécessairement des échanges honnêtes entre les patients et les médecins)29.

Thèmes communs

L’élément commun qui ressort des différents scénarios décrits précédemment est l’aptitude à communiquer ou plutôt, l’absence d’aptitudes à communiquer8. Lorsque l’on traite avec des patients, les malentendus créés par des communications déficientes mènent à un bris de confiance, puis à des conflits qui, s’ils ne sont pas traités, envenimeront sourdement la situation du médecin et du patient, comme un pathogène occulte. La relation de confiance (ou relation fiduciaire, pour reprendre la terminologie juridique) est à la base de l’échange qui se produit durant la prestation de soins axée sur la guérison du patient. Lorsque de piètres communications minent la confiance, elles réduisent également les chances d’obtenir un traitement optimal. Il en résulte un conflit qui était en grande partie évitable.

De la même façon, des communications déficientes avec des collègues ou d’autres fournisseurs de soins créent des malentendus, qui sont nourris par le déséquilibre des pouvoirs et des contrôles, et qui ont pour effet de briser les liens essentiels à un bon travail d’équipe. Le patient en souffre directement et les fournisseurs de soins sont touchés indirectement. Par ailleurs, le préjudice ne se limite pas aux parties concernées (le patient et les fournisseurs de soins), car la situation a aussi un effet moins bien connu, en portant tragiquement atteinte à la relation entre le patient et les fournisseurs de soins – un effet qui aura des conséquences à long terme32.

Dans presque tous les cas, le conflit peut être évité et, dans tous les cas, il peut être géré si les médecins possèdent les connaissances et les compétences nécessaires pour réagir aux différends qui surviennent dans le domaine de la santé.


Conclusion

Les compétences en matière de résolution des conflits sont parfaitement adaptées au domaine de la santé et sont facilement comprises et adoptées par les professionnels de la santé lorsqu’elles leur sont expliquées, qu’on leur en fait la démonstration et qu’ils ont la possibilité de les mettre en pratique.

Les administrateurs et les universitaires doutent souvent que des mesures en apparence simples, comme une communication efficace, une collaboration positive et la participation de toutes les parties en litige, puissent avoir un effet mesurable sur la culture des soins de santé, sur les résultats pour les patients et sur la satisfaction au travail. De fait, bon nombre d’organismes de soins de santé résistent à la nécessité de concevoir et de mettre en place des processus de gestion des conflits, alléguant que les conventions collectives, les contrats et les politiques relatives aux ressources humaines prévoient déjà des processus bien définis à cette fin.

Cependant, les processus de gestion des conflits n’ont pas pour but de remplacer les contrats ou les politiques en vigueur, mais de les compléter. Dans bien des cas, les processus de résolution des conflits favorisent un règlement hâtif des différends et évitent le recours à des techniques plus accusatoires.

Les compétences, les processus et les démarches sur la résolution des conflits que nous avons présentés dans ce document peuvent sembler simples et évidents pour plusieurs. Il s’agit toutefois de compétences qui requièrent une éducation, une formation et une mise en pratique continues. La plupart des gens ne savent pas comment communiquer efficacement, en particulier en situations de stress. La collaboration est souvent mise de côté pour laisser la place à la prise de décisions individuelles, même si de telles décisions ne donneront sans doute pas les meilleurs résultats. On évite aussi de réunir toutes les parties en litige, par crainte de réactions émotives et de longues discussions.

La plupart des organismes n’ont pas de systèmes de gestion des conflits bien développés, même si la gestion des conflits est un volet essentiel pour améliorer la culture des organismes de soins de santé. Délaisser les structures hiérarchiques, secrètes et axées sur le blâme au profit d’une culture axée sur l’apprentissage et l’ouverture nécessite l’acquisition de toutes les compétences dont nous avons discuté. Les organismes à haute fiabilité ont pour la plupart intégré des processus et des principes efficaces de gestion des conflits dans leur tissu et leur culture organisationnels. Les organismes du domaine de la santé doivent à leur tour modifier leur culture et adopter des stratégies qui favorisent une gestion positive des conflits et accordent la priorité à l’éducation ainsi qu’à la formation continues en matière de résolution des conflits. L’évaluation, la gestion et la prévention des conflits sont des éléments essentiels pour assurer un changement de culture fructueux dans le domaine de la santé.


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Lectures proposées et références

Conflits (soins de santé)

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Sécurité des patients

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