Passer au contenu principal
Suivez-nous



Les règlements reconnus par la loi touchant la relation médecin-patient

Paul B. Miller, JD, PhD
Chargé de cours, Faculté de droit, Université Queen’s

Sujit Choudhry, LLB, LLM
Titulaire de la chaire Scholl, Faculté de droit, Université de Toronto

Angela Campbell, BCL, LLB, LLM
Chargée de cours, Faculté de droit, Université McGill

Avertissement
Ce document est offert uniquement à des fins éducatives et non à titre de conseil ou d’avis juridique. On ne doit donc pas l’utiliser comme tel.



Objectif pédagogique

Le présent guide a pour objectif principal de décrire les obligations juridiques qu'ont les médecins envers leurs patients. Plus précisément, il décrit les obligations en vertu de la common law, du droit civil du Québec et des autres dispositions législatives régissant la relation médecin-patient, notamment en ce qui concerne le consentement et la capacité, les directives préalables, la protection des renseignements, la santé publique et la conduite professionnelle.


Obligations suivant la common law

Les contraintes juridiques relatives à la conduite professionnelle des médecins dans la relation médecin-patient sont parfois issues d'actions en common law (décision du juge ou jurisprudence) ou de l'exécution de la loi (législation), selon l'interprétation des tribunaux. La première partie du guide porte sur les plus fréquentes causes de poursuite civile contre des médecins en vertu de la common law. Les obligations juridiques énoncées dans la common law ne s'appliquent généralement pas au Québec, car la relation médecin-patient est une question de droit civil entre parties privées relevant principalement du Code civil du Québec ainsi que d'autres lois applicables uniquement dans cette province. Toutefois, dans l'analyse qui suit, le lecteur pourra remarquer d'importantes similitudes entre la façon dont la common law et le droit civil définissent les obligations des médecins envers leurs patients.

Négligence

La négligence se définit en général par des comportements adoptés par une personne (p. ex., un médecin) qui présentent des risques déraisonnables pour autrui (p. ex., un patient) et pourraient lui porter préjudice. La preuve de responsabilité pour négligence ne tient pas compte de l'intention du défendeur de causer un préjudice au plaignant. Ce qui compte pour les tribunaux est de déterminer s'il y a eu manquement à une obligation de la part du défendeur envers le demandeur par un acte de négligence. Pour déterminer si un défendeur est responsable de négligence envers un demandeur, les tribunaux doivent répondre aux quatre questions suivantes :

  • Le défendeur avait-il une obligation envers le demandeur?
  • Le défendeur a-t-il manqué à son obligation envers le demandeur?
  • La conduite du défendeur a-t-elle causé un préjudice au demandeur?
  • Y a-t-il un lien de causalité entre le manquement à l'obligation de la part du défendeur et le préjudice causé au demandeur?

Le défendeur avait-il une obligation envers le demandeur?
Toute responsabilité pour négligence exige que le demandeur prouve que le défendeur avait envers lui un devoir de diligence1. Pour déterminer si le défendeur a manqué à son devoir de diligence, le préjudice au demandeur doit correspondre à l'étendue du risque qui définit le caractère déraisonnable du comportement du défendeur2. L'étendue du risque détermine si le préjudice était raisonnablement prévisible. Le droit de diligence comprend le préjudice raisonnablement prévisible en fonction du type de préjudice et de la personne.

On peut présumer que, dans leurs relations avec les patients, les médecins agissent par devoir de diligence, car leur comportement ou leur intervention s'adresse directement au patient. En vertu de leur statut professionnel, les médecins n'ont aucun devoir de diligence envers les personnes qui ne sont pas des patients.

Le défendeur a-t-il manqué à son obligation envers le demandeur?
En déterminant si un médecin a manqué à son devoir de diligence, un tribunal évaluera son comportement en fonction d’une norme de diligence objective et élevée, à savoir s’il est conforme au comportement d’un collègue professionnel raisonnable et prudent dans des circonstances similaires3. Tout comme le défendeur n'a pas de devoir de diligence envers tout le monde, il n'est pas responsable de tous les risques générés par un comportement négligent. L'ampleur du devoir de diligence est déterminée en fonction du risque; c'est-à-dire la probabilité et l'étendue du préjudice4. Un défendeur ne sera pas trouvé en violation de son devoir de diligence envers le demandeur si le demandeur se plaint d'un préjudice découlant d'un comportement ayant un lien de causalité improbable ou insignifiant de la part du défendeur. Par exemple, les médecins ne sont pas responsables des complications imprévues d'une intervention médicale.

Les médecins faisant l'objet d'une action pour négligence peuvent se défendre en demandant au tribunal de comparer la conformité de leur intervention aux normes ou aux modèles de pratique de la profession. Bien que les tribunaux considèrent les normes de pratique comme étant très pertinentes, celles-ci ne sont pas déterminantes dans les cas de négligence; la preuve de conformité aux normes n'est pas déterminante, car le tribunal peut décider que les pratiques habituelles sont elles-mêmes négligentes (p. ex., ne sont pas appuyées ou sont contre-indiquées, selon la preuve)5. Dans ce cas, une demande d'examen de conformité aux pratiques normales ne constitue pas une bonne défense – le médecin ne peut pas être libéré de sa responsabilité personnelle de prendre des décisions responsables et éclairées respectant son devoir de diligence.

La conduite du défendeur a-t-elle causé un préjudice au demandeur?
Le demandeur ne peut pas être dédommagé à moins de prouver que le préjudice qu'il a subi est le résultat d'un acte de négligence de la part du défendeur. La preuve de préjudice est habituellement simplement fondée sur les faits – soit il y a preuve démontrable d'un préjudice reconnu par la loi, soit il n'y en a pas6. Les médecins doivent savoir que les dommages psychologiques et physiques sont reconnus par la loi; toutefois, les dommages psychologiques doivent être liés à une maladie psychiatrique reconnue7.

Y a-t-il un lien de causalité entre le manquement à l'obligation de la part du défendeur et le préjudice causé au demandeur?
Pour que le demandeur soit dédommagé par le défendeur, il doit prouver que le préjudice qu'il a subi est le résultat d'un acte de négligence de la part du défendeur, selon toute probabilité8. Le critère de détermination du lien de causalité est celui du « facteur déterminant » (but for... test) qui consiste à poser la question suivante : en l'absence de négligence de la part du défendeur, le demandeur aurait-il subi le préjudice? Lorsque le demandeur aurait subi le préjudice en question de toute manière, le défendeur n'est pas responsable, même si son comportement était négligent ou répréhensible9. Par exemple, un médecin ne peut être tenu responsable de négligence dans le cas où un patient subit un préjudice ou meurt parce qu'il a reçu un traitement non approprié, si le traitement approprié n'aurait pu prévenir le préjudice ou le décès.

Les problèmes surviennent lorsqu'un préjudice a de multiples causes. Par exemple, il peut y avoir en cause deux acteurs négligents ou plus, chacun étant responsable en fonction du critère déterminant du préjudice. Chacun d'eux peut déclarer que le demandeur aurait subi le préjudice indépendamment de sa négligence. En dépit du nombre élevé de liens de causalité, les tribunaux ont trouvé des défendeurs conjointement et sévèrement responsables de négligence10. Lorsqu'il y a plus d'un acteur négligent, et que la conduite négligente de chacun ne peut avoir causé le préjudice, mais y a beaucoup contribué, les tribunaux peuvent les déclarer responsables en vertu du critère déterminant, et déclarer que leurs actions ont « accru de façon substantielle le risque » ou ont « contribué de façon appréciable au risque » de causer le préjudice en question11. En outre, que le préjudice ait été causé par un comportement négligent ou une occurrence inoffensive (comme la progression naturelle d'une maladie dégénérative), la responsabilité de négligence sera établie s'il est prouvé, selon toute probabilité, que le comportement négligent a contribué de façon concrète au préjudice12

Généralement, le fardeau de la preuve nécessaire pour établir une contribution concrète au préjudice revient au demandeur, compte tenu de la règle de présomption de la common law stipulant que la partie qui avance la présomption doit aussi la prouver. Toutefois, dans certaines causes de négligence médicale, lorsque les défendeurs étaient en pleine connaissance des faits, des tribunaux ont rapidement relevé le demandeur du fardeau de la preuve, le défendeur se retrouvant avec le fardeau de réfuter la contribution appréciable13.

Si le tribunal donne une réponse affirmative aux quatre questions susmentionnées, il cherchera à déterminer si le défendeur a une défense pour son comportement négligent. La seule défense possiblement admise dans les causes portant sur la relation médecin-patient est une défense partielle de contribution à la négligence. Lorsque le défendeur prouve que le demandeur a lui-même contribué de façon négligente à son préjudice, la Loi sur le partage de la responsabilité stipule que la part des dommages-intérêts compensatoires payable par le défendeur est réduite en fonction de la part de responsabilité attribuée au demandeur14. Par exemple, un patient aura droit seulement à une partie de l'indemnisation pour un préjudice causé par la négligence d'un médecin dans l'exécution d'une procédure médicale si le patient a contribué au préjudice en ne suivant pas les instructions post-traitement données par le médecin.

Lectures suggérées

  • Picard EI, Robertson GB. Negligence — general principles. In their Legal liability of doctors and hospitals in Canada. 4th edition. Toronto: Carswell; 2007: 211–94.
  • Robertson GB. Negligence and malpractice. In: Downie J, Caulfield T, Flood C, editors. Canadian health law and policy. 2nd edition. Markham: Butterworths Canada Ltd.; 2002: 91–109.
  • Weinrib E. Tort law: cases and materials. Toronto: Emond Montgomery; 1997: Chapters 2–5.

Batterie et délit de négligence prolongé

Un défendeur (p. ex., un médecin) commet une batterie délictuelle lorsqu'il interfère avec l'intégrité physique du demandeur (p. ex., un patient) sans le consentement de ce dernier. Il n'est pas nécessaire que l'interférence cause un préjudice au demandeur, car la transgression faisant l'objet de la plainte est une interférence physique non consensuelle qui viole le droit à l'autonomie du demandeur. Le délit de négligence de la part du médecin s'appuie sur le fait que les médecins ne sont pas autorisés à effectuer une intervention sur un patient à moins que celui-ci (ou son représentant légal) n'ait donné son consentement, après avoir été informé des risques et des avantages de la procédure et des autres possibilités de traitement.

Les cas d'urgence font exception à l'exigence de consentement à l'interférence physique. L'exception à l'exigence d'obtenir un consentement éclairé s'applique lorsque le demandeur est inconscient, qu'aucun représentant légal n'est présent, que le temps d'intervention est critique et que l'intervention est raisonnable selon les circonstances. Malgré cette exception, un médecin peut tout de même être trouvé responsable de batterie délictuelle s'il ne tient pas compte des instructions préalablement données par le demandeur (p. ex. directives préalables, testament)15.

Dans une poursuite pour batterie, le médecin peut se défendre en prouvant que, selon toute probabilité, le demandeur a consenti à l'interférence physique en question. Plusieurs facteurs entrent en jeu au moment de déterminer si le consentement allégué est valide juridiquement :

  • Premièrement, le demandeur doit avoir la capacité de consentir, c’est-à-dire qu’il doit être capable de comprendre la nature et le but de la procédure et des autres solutions de traitement. Si le demandeur n'a pas la capacité de donner un consentement éclairé, il faut l'obtenir d'un parent ou d'un représentant légal (p. ex., tuteur nommé par le tribunal).
  • Deuxièmement, le consentement donné doit être totalement éclairé, c’est-à-dire que le patient doit avoir reçu tous les renseignements pertinents touchant les risques et les avantages concrets de la procédure ou des autres solutions proposées. Les risques matériels sont les risques dont toute personne raisonnable souhaiterait être informée.
  • Troisièmement, le consentement doit être spécifique, c’est-à-dire qu’il doit porter sur des procédures spécifiées devant être exécutées par un médecin particulier.
  • Finalement, le consentement doit être volontaire, c’est-à-dire que le patient doit donner un consentement de son plein gré, dans des circonstances exemptes de coercition, d’influence indue, de fraude et de déclaration inexacte.

Dans le passé, le manquement à l'obtention d'un consentement totalement éclairé entraînait une simple poursuite pour batterie; toutefois, depuis la cause historique de Reibl c. Hughes16, cette violation peut aussi entraîner une action pour négligence. Avant la décision rendue dans la cause Reibl c. Hughes, la distinction entre batterie et négligence était relativement claire et fixée. Si un patient demandait réparation pour un préjudice subi en raison du manquement au devoir de diligence de la part d'un médecin dans l'exécution d'une procédure, il s'agissait d'une action pour négligence. Toutefois, si le patient se plaignait de ne pas avoir été suffisamment informé, mais que la procédure avait été exécutée en totalité, il s'agissait d'une action pour batterie. Le tribunal considérait que si le défendeur ne donnait pas de renseignements suffisants, cela entraînait un consentement vicié, donc il admettait l'action pour batterie.

Depuis la décision rendue dans la cause Reibl c. Hughes, une action pour batterie est encore possible lorsqu'il est évident qu'aucun consentement n'a été obtenu, lorsque la procédure effectuée n'est manifestement pas celle pour laquelle le consentement a été donné, ou lorsque le consentement a été donné à la suite d'actes de fraude ou d'assertions inexactes. Pour présenter une action pour batterie contre un médecin, un patient n'a qu'à prouver qu'il a été touché de façon non consensuelle. Toutefois, lorsque la plainte porte sur la non-divulgation des risques liés à l'intervention, il s'agit d'une action pour négligence. Dans ces cas, les principes touchant le droit relatif à la négligence exigent que le patient prouve que le médecin a violé la norme de diligence en présentant la déposition d’un expert sur la divulgation de renseignements, et prouve qu’il y a un lien de causalité en soutenant qu’il ne se serait pas soumis à la procédure s’il avait été informé convenablement.

La cause Reibl c. Hughes soulève des problèmes propres à l'application des principes de négligence, principalement en ce qui a trait au lien de causalité. Si un tribunal déclare un médecin négligent pour ne pas avoir divulgué les risques matériels au patient, comment abordera-t-il la question de savoir si le patient se serait soumis à l'intervention s'il avait été informé des risques? Selon la jurisprudence traditionnelle en matière de négligence, le tribunal se serait appuyé sur le critère déterminant (but for... test) : en l'absence de négligence de la part du défendeur consistant à ne pas divulguer les renseignements suffisants, ce patient se serait-il soumis à la procédure? On peut présumer que les demandeurs ne s'y soumettraient pas; par conséquent, le tribunal doit déterminer le lien de causalité en évaluant leur crédibilité.

Cependant, le tribunal qui a entendu la cause Reibl c. Hughes a formulé un nouveau test permettant de déterminer la négligence en relation avec la divulgation des renseignements. Dans ces cas, le test est le suivant : en l'absence de négligence de la part du demandeur, est-ce qu'un patient raisonnable placé dans la situation du patient (compte tenu des préoccupations et conditions particulières) se serait soumis à la procédure?17 Nonobstant ce que le demandeur a fait, si un patient raisonnable placé dans la même situation se serait soumis à la procédure en ayant reçu les mêmes renseignements, le médecin n'est pas responsable. Les préoccupations et conditions particulières comprennent les circonstances propres au patient, dont l'âge, le revenu, l'état matrimonial, les croyances raisonnables, les peurs, les désirs, les attentes et les questions soulevées en raison de ces facteurs18.

Lectures suggérées

  • Dickens B. Informed consent. In: Downie J, Caulfield T, Flood C, editors. Canadian health law and policy. 2nd edition. Markham: Butterworths Canada Ltd.; 2002: 129–56.
  • Gilmour J. Children, adolescents, and health care. In: Downie J, Caulfield T, Flood C, editors. Canadian health law and policy. 2nd edition. Markham: Butterworths Canada Ltd.; 2002: 205–49, esp. 225–40.
  • Nelson E. The fundamentals of consent. In: Downie J, Caulfield T, Flood C, editors. Canadian health law and policy. 2nd edition. Markham: Butterworths Canada Ltd.; 2002: 111–28.
  • Picard EI, Robertson GB. Consent. In their Legal liability of doctors and hospitals in Canada. 4th edition. Toronto: Carswell; 2007: 43–121.
  • Picard EI, Robertson GB. Informed consent — the doctor’s duty of disclosure. In their Legal liability of doctors and hospitals in Canada. 4th edition. Toronto: Carswell; 2007: 123–209.
  • Weinrib E. Tort law: cases and materials. Toronto: Emond Montgomery; 1997: Chapter 9.

Violation de l’obligation fiduciaire

Les relations fiduciaires font partie d'une catégorie particulière de relations juridiques dans lesquelles une personne (fiduciaire) possède un pouvoir discrétionnaire sur les importants intérêts pratiques (médicaux, juridiques, financiers) d'une autre (bénéficiaire). Pour déterminer si un défendeur est redevable au demandeur en raison d'une violation de son devoir fiduciaire, les tribunaux doivent répondre aux deux importantes questions suivantes :

  1. La relation médecin-patient est-elle une relation fiduciaire?
  2. Le fiduciaire a-t-il manqué à une obligation reconnue?

La relation médecin-patient est-elle une relation fiduciaire?
Pour savoir si la relation est fiduciaire, on procède normalement à l'examen de la jurisprudence portant sur les relations fiduciaires. Lorsqu'une relation donnée ne s'inscrit pas tout à fait dans une catégorie reconnue de « relation de confiance », elle peut être classée de nature fiduciaire en évaluant, au cas par cas, les circonstances factuelles de la relation.

Au Canada, la relation médecin-patient est reconnue depuis longtemps comme étant l’une des catégories traditionnellement reconnues de relations fiduciaires. Pour prouver que la relation est fiduciaire, le demandeur n'a qu'à prouver qu'une relation médecin-patient a été établie de bonne foi19.

La déclaration récente ayant la plus grande portée sur la détermination de la nature fiduciaire de la relation médecin-patient se trouve dans le jugement de la juge McLachlin de la cause Norberg c.Wynrib :

« La relation entre un médecin et son patient peut être analysée de diverses manières. On peut l'assimiler à un contrat où l'omission du médecin de s'acquitter de ses obligations confère un droit d'action pour inexécution de contrat. Par ailleurs, elle fait naître, sans aucun doute, une obligation de diligence dont le non respect correspond au délit de négligence. Comme tout citoyen, le médecin a l'obligation de ne toucher un patient qu'avec son consentement; le médecin qui manque à cette obligation commet le délit de voies de fait (batterie). Toutefois, ce qui distingue peut être le plus la relation médecin-patient de tout autre rapport, c'est son caractère fiduciaire. Il est bien établi que la relation entre un médecin et son patient appartient également à cette catégorie particulière de rapports que la loi qualifie comme étant fiduciaire. »20

La confiance dans la relation médecin-patient et la caractérisation de la relation fiduciaire sont soulignées dans la déclaration suivante de la juge McLachlin :

« … la relation médecin patient comporte la caractéristique propre au lien fiduciaire, soit la confiance, la confiance d'une personne ayant des pouvoirs restreints qu'une autre personne, investie de pouvoirs et de responsabilités plus grands, exercera pour son bien et uniquement pour son bien, et qui agira au mieux de ses intérêts. La reconnaissance du caractère fiduciaire de la relation médecin-patient permet de recourir, en droit, à des paramètres d'analyse qui assujettissent les médecins à des normes élevées dans leurs rapports avec les patients, comme l'exige la confiance que ces derniers accordent aux médecins. »21

Le fiduciaire a-t-il manqué à une obligation reconnue?
Même si le demandeur prouve l'existence d'une relation fiduciaire, il doit aussi montrer que le fiduciaire a violé une obligation fiduciaire reconnue.

L'obligation fondamentale de tout fiduciaire est l'obligation d'agir dans le meilleur intérêt du bénéficiaire. En effet, cette obligation est une caractéristique essentielle du statut de fiduciaire. Comme le note Finn, « [...] pour qu'une personne soit considérée comme fiduciaire, elle doit avoir comme priorité de protéger et de défendre les intérêts d'un tiers22 ». Bien que cela semble évident, il ne faut pas oublier que le fiduciaire n'est responsable que des intérêts qui s'inscrivent dans la relation médecin-patient. Par conséquent, un omnipraticien est tenu d'agir dans le meilleur intérêt de ses patients et de protéger et d'assurer leur état de santé général.

Toutefois, même si l'obligation fondamentale du fiduciaire est d'agir dans le meilleur intérêt du patient, le fiduciaire n'est pas responsable de ne pas avoir réussi à protéger, à défendre et à préserver cet intérêt. La violation fiduciaire est déterminée en fonction d'une faute, et non des résultats. Ainsi, les fiduciaires manquent à leurs obligations seulement lorsqu'ils agissent de façon fautive relativement à leurs obligations fiduciaires reconnues. Les autorités juridiques existantes reconnaissent les quatre obligations suivantes :

  • Premièrement, le fiduciaire est normalement assujetti au devoir de loyauté, un devoir qui exige du fiduciaire qu’il évite ou gère convenablement les conflits d’intérêts. Ce devoir comprend des situations dans lesquelles les intérêts du bénéficiaire (p. ex., un patient) peuvent entrer en conflit avec les intérêts personnels du fiduciaire, ou avec le devoir du fiduciaire de défendre les intérêts d’un tiers. Le devoir de loyauté est très strict et concerne tant le potentiel de conflit que les conflits eux-mêmes. Ce devoir est violé lorsqu'un médecin adopte un comportement sexuel inapproprié avec ses patients, situation qui n'est pas rare. Les tribunaux tiennent les médecins responsables de manquement à l'obligation de loyauté lorsque ceux-ci s'engagent dans des relations sexuelles avec leurs patients, même avec consentement23.
  • Deuxièmement, le fiduciaire est normalement assujetti au devoir de diligence, devoir qui exige du fiduciaire qu'il fasse preuve de soins, de diligence et de compétences raisonnables dans l’exercice de son pouvoir discrétionnaire (p. ex., jugement clinique dans le diagnostic et le traitement d'un patient). Les exigences relatives à la qualité des soins prodigués par le fiduciaire ne sont pas claires, mais les formulations typiques suggèrent que les fiduciaires doivent agir comme tout autre fiduciaire raisonnable le ferait dans le but (si non applicable directement) d'honorer son obligation fondamentale d'agir dans le meilleur intérêt du bénéficiaire. Une question n'est pas claire, à savoir si l'ampleur du devoir de diligence du fiduciaire (qui comprend les notions de compétence et de prudence) et les normes de soins applicables au fiduciaire ajoutent quoi que ce soit aux principes de transgression par négligence.
  • Troisièmement, le fiduciaire est parfois assujetti au devoir de discrétion, devoir qui exige du fiduciaire de faire preuve de discrétion dans l'exercice de son pouvoir24. Le devoir de discrétion est violé lorsque le fiduciaire néglige les intérêts du bénéficiaire ou fait preuve de mauvais jugement. Le fiduciaire fait preuve de mauvais jugement lorsqu'il s'en remet au jugement d'un tiers (p. ex., en suivant les directions d'un tiers ou en laissant à un tiers la responsabilité de prendre des décisions importantes), mais aussi dans d'autres circonstances.
  • Finalement, le fiduciaire est parfois aussi assujetti aux devoirs de divulgation et de confidentialité. La relation avec le fiduciaire doit évoluer dans un climat de confiance favorisant l'échange ouvert et franc de renseignements. Par conséquent, compte tenu de la vulnérabilité des bénéficiaires à l'exploitation, les tribunaux protègent leurs intérêts en exigeant du fiduciaire de divulguer tout conflit d'intérêts et toutes erreurs passées ou autres renseignements pertinents25. Le devoir de confidentialité protège aussi la confiance dont le fiduciaire est investi, car il restreint l’usage et la divulgation des renseignements confidentiels du bénéficiaire, et exige du fiduciaire de prendre des mesures raisonnables pour protéger leur confidentialité.

Lorsqu'un tribunal juge qu'un fiduciaire a manqué à une obligation fiduciaire, il peut offrir divers modes de compensation. Il peut ordonner un compte des bénéfices, qui est une compensation monétaire correspondant aux profits nets réalisés par le fiduciaire en violant son obligation de diligence (p. ex., un médecin accepte un paiement en violation de son obligation de loyauté envers le patient). Le demandeur peut aussi être dédommagé s'il a encouru des pertes parce que le fiduciaire a manqué à son devoir de diligence (p. ex., un patient subit un préjudice parce que le fiduciaire a manqué à son obligation fiduciaire). Enfin, le demandeur peut recevoir des dommages-intérêts punitifs, dédommagement visant uniquement à punir l'acte fautif commis par le fiduciaire lorsque l'acte fautif est particulièrement flagrant et répréhensible (p. ex., un médecin exploitant la vulnérabilité d'un patient à des fins sexuelles).

Lectures suggérées

  • Hall MA. Law, medicine, and trust. Stanford Law Review 2002; 55: 463–527. Rodwin MA. Strains in the fiduciary metaphor: divided physician loyalties and obligations in a changing health care system. American Journal of Law & Medicine 1995; 21 (2–3): 241–57.

La responsabilité civile en droit civil du Québec

Contrairement au système de la common law qui s'appuie sur la jurisprudence pour déterminer la responsabilité civile en cas de torts ou d'actes fautifs, la responsabilité civile en droit civil du Québec exige une enquête pour savoir si le défendeur a commis une faute et, le cas échéant, si cette faute a causé un préjudice au demandeur. Une faute a lieu quand une personne manque à l’une de ses obligations légales. Ces obligations sont issues du Code civil du Québec (C.c.Q.) et d'autres sources telles des règlements et des contrats.

Cette section du guide évalue la responsabilité médicale en fonction des dispositions législatives du droit civil du Québec. Elle examine les obligations particulièrement pertinentes pour les médecins de la province, et aborde les questions issues de l'analyse juridique des cas de manquement à une obligation causant un préjudice à un tiers.

Obligations des médecins

Au Québec, la relation médecin-patient est principalement caractérisée par des obligations contractuelles. Toutefois, dans certains cas, elle est caractérisée par des obligations « extracontractuelles » (qui résultent d'une source autre que le contrat). Quelle que soit la caractérisation de la relation, le médecin est toujours tenu d'honorer certaines obligations et sera responsable de tout préjudice découlant d'un manquement à ces obligations26. Bien que la nature des obligations du médecin ne soit pas bien décrite dans le Code civil du Québec (C.c.Q.) ou toute autre loi, la jurisprudence et la documentation universitaire sur le sujet comblent cette lacune.

Selon les autorités juridiques, les médecins sont assujettis à quatre grandes obligations envers leurs patients :

  • Obligation d'obtenir un consentement éclairé
  • Obligation de fournir des soins prudents et diligents
  • Obligation de ne pas abandonner le patient
  • Obligation de préserver la confidentialité

Une conduite qui viole ces obligations de façon non raisonnable constitue une faute de la part du médecin et peut entraîner une poursuite pour responsabilité civile. L'analyse qui suit explore ces quatre obligations. Elle est suivie d'un bref exposé portant sur une cinquième faute potentielle relative à un manque de supervision des personnes travaillant sous la direction du médecin, situation qui peut aussi entraîner une poursuite pour responsabilité.

Obligation d'obtenir un consentement éclairé
La Charte québécoise des droits et libertés de la personne27, 28 le C.c.Q. et le Code de déontologie des médecins29 du Québec énoncent les principes qui imposent aux médecins l'obligation d'obtenir le consentement du patient avant de procéder à toute intervention médicale.

Pour que ce consentement soit valide, celui-ci doit être volontaire et éclairé. Pour ce faire, le médecin doit donner au patient toute l'information pertinente pour permettre à ce dernier de prendre une décision éclairée concernant une intervention ou un traitement proposé. Cela inclut l'information relative au diagnostic, à la maladie ou à la blessure du patient, et la nature, l'objectif et les risques liés à l'intervention proposée et les autres solutions de traitement. Le médecin est tenu de répondre aux questions du patient. L'information doit être donnée dans un langage et avec des termes intelligibles et clairs, et le médecin doit s'assurer que le patient a bien compris l'information. Le patient doit exprimer clairement son consentement avant que le médecin commence l'intervention ou le traitement.

Les paramètres du devoir du médecin sont controversés au Québec. Bien que la décision pivot de la Cour suprême dans la cause Reibl c. Hughes ait établi un test permettant de préciser, en vertu de la common law, les concepts de « divulgation complète » et de « patient raisonnable », cette décision a eu une influence mitigée au Québec. Toutefois, la jurisprudence du droit civil permet tout de même d'évaluer si le médecin a honoré son obligation d'informer le patient et d'obtenir son consentement. En particulier, la norme en matière de droit civil du Québec exige que le médecin donne toute l'information pertinente au patient particulier étant traité (norme subjective), contrairement à l'information qu'un patient raisonnable ou ordinaire aurait souhaité obtenir (norme objective). Par conséquent, les tribunaux devant évaluer une action dans laquelle le patient déclare ne pas avoir eu l'occasion de donner son consentement éclairé se demanderont si le médecin a donné toute l'information qu'un médecin prudent et diligent placé dans la même situation aurait donnée à ce patient particulier dans les mêmes circonstances. Pour prendre leur décision, les tribunaux tiendront compte du fait que seuls les risques matériels doivent être divulgués. Les risques matériels sont déterminés en considérant la probabilité de risques et la gravité des conséquences potentielles30.

Le contexte détermine la nature et l'ampleur de l'information que le médecin doit divulguer au patient. Dans une situation d'urgence, lorsque le temps presse, il est possible qu'une intervention requise pour préserver la santé du patient ne soit pas précédée d'une discussion élaborée (ou qu'il n'y ait aucune discussion) concernant le traitement. Le médecin n'est pas en tort dans une telle situation31. Toutefois, lorsque l'intervention est purement optionnelle (p. ex., chirurgie esthétique, stérilisation à visée contraceptive), la loi exige du médecin de fournir une information plus détaillée concernant l'intervention ou le traitement et les risques et conséquences potentiels. De façon similaire, lorsque la procédure en question n'est pas liée au traitement, mais s'inscrit dans un essai de recherche clinique ou comporte le don volontaire d'un organe ou de tissus d'un donneur vivant, le médecin est tenu de divulguer tous les risques connus, ainsi que de s'assurer que le patient satisfait à tous les critères spéciaux, en plus d'obtenir le consentement32.

Finalement, il faut noter que l'analyse présentée ci-dessus sous-entend que le patient a la capacité de donner son consentement et qu'il a atteint l'âge de la majorité. Le C.c.Q. énonce des critères plus précis et rigoureux liés à l'obtention du consentement lorsque le patient est mineur (en particulier pour les patients de moins de 14 ans) ou qu'il n'a pas la capacité de donner son consentement33 . Lorsqu'il faut obtenir le consentement du décideur suppléant (mandataire), il faut consulter et respecter ces critères.

Obligation de fournir des soins prudents et diligents
Un médecin n'est jamais tenu d'obtenir ou de garantir un certain résultat concernant le patient. Parce que le médecin est lié à une « obligation de moyens », l’analyse juridique de la faute est axée sur l’usage des moyens raisonnables ou des procédures pour traiter le patient plutôt que sur les résultats atteints. Ainsi, la responsabilité ne relève pas de l'incapacité à guérir ni même de l'administration d'un traitement non efficace. La responsabilité est rattachée au fait que le médecin prend des moyens inadéquats, dangereux, obsolètes ou inappropriés pour poser un diagnostic et traiter le patient.

Quand le comportement professionnel d’un médecin est mis en doute, un tribunal évaluera ce comportement par rapport à celui d’un « médecin prudent et diligent placé dans les mêmes circonstances »34. Ce collègue « prudent et diligent » devra posséder le même niveau de formation et d'expertise que le défendeur. Normalement, les tribunaux s'appuient aussi sur les pratiques courantes et acceptées pour déterminer si la conduite du médecin a été raisonnable. Toutefois, les tribunaux peuvent conclure que la norme professionnelle n'est pas à la hauteur des exigences législatives en ce qui a trait à une conduite prudente et raisonnable. Par conséquent, même si un médecin adopte les pratiques médicales courantes, il peut quand même être trouvé responsable si le tribunal juge que la norme de pratique est insuffisante35.

Obligation de ne pas abandonner le patient
Une fois que le médecin a commencé l'examen médical, a effectué une intervention ou a prescrit un traitement au patient, il est dans l'obligation de ne pas abandonner ce dernier. Autrement dit, après avoir donné des soins à un patient, quelle que soit la nature de ces soins, le médecin est tenu d'« offrir le suivi médical requis selon l'état du patient », sauf si le médecin a assuré les services d'un autre médecin ou d'un professionnel compétent36. Lorsqu'un médecin souhaite orienter un patient vers un collègue, il demeure responsable du patient jusqu'à ce que le médecin de remplacement prenne la relève des soins au patient37.

La jurisprudence et la documentation universitaire du Québec clarifient la nature des soins de suivi que le médecin est tenu d'offrir au patient. Selon ces sources, l'obligation du médecin de ne pas abandonner le patient comprend le devoir de : divulguer et expliquer les résultats de tout test demandé pour le patient (p. ex., analyses sanguines, radiographies); dire au patient la fréquence souhaitée et la date des consultations médicales; informer le patient de toute complication potentielle ou des effets secondaires d'un traitement administré nécessitant une consultation immédiate; évaluer les traitements administrés.

À noter que l'obligation du médecin de suivre le patient n'est pas absolue, étant donné les innombrables possibilités de complications post-traitement; le médecin ne peut être tenu responsable de toutes les éventualités. Les tribunaux évalueront plutôt la conduite du médecin pour déterminer si celle-ci correspond à ce que ferait un médecin prudent et diligent dans les mêmes circonstances. Dans l'affirmative, le médecin a honoré son obligation et n'a commis aucune faute.

Obligation de préserver la confidentialité
Tout comme dans les autres provinces, les médecins du Québec sont obligés de préserver la confidentialité des renseignements médicaux de leurs patients. Cette obligation est fondamentale et elle est soutenue de façon explicite dans la Charte québécoise des droits et libertés de la personne, R.Q.c. C-12 :

« 9. Toute personne a droit à la confidentialité de ses renseignements médicaux. Toute personne tenue par la loi au secret professionnel et tout prêtre ou autre ministre du Culte ne peuvent, même en justice, divulguer les renseignements confidentiels qui leur ont été révélés en raison de leur état ou profession, à moins qu’ils n’y soient autorisés par celui qui leur a fait ces confidences ou par une disposition expresse de la loi.
Le tribunal doit, d’office, assurer le respect du secret professionnel. »

L'exigence du secret professionnel est établie en fonction d'un énoncé précis concernant les médecins dans la Loi médicale du Québec : « [...] ne peut contraindre un médecin de divulguer ce qu'un patient lui a confié dans le cadre de ses fonctions38 ».

Le Code de déontologie des médecins du Québec énonce six éléments précis régissant l'obligation du médecin à préserver la confidentialité du patient39 :

  • Obligation de garder confidentiel ce qui est venu à sa connaissance dans l'exercice de sa profession;
  • Obligation de s'abstenir de tenir ou de participer à des conversations indiscrètes au sujet d'un patient ou des services qui lui sont rendus ou de révéler qu'une personne a fait appel à ses services;
  • Obligation de prendre les moyens raisonnables à l'égard des personnes qui collaborent avec lui pour que soit préservé le secret professionnel;
  • Obligation de ne pas faire usage de renseignements de nature confidentielle au préjudice d'un patient;
  • Obligation de ne pas divulguer les faits ou confidences dont il a eu personnellement connaissance, sauf lorsque le patient ou la loi l'y autorise, ou lorsqu'il y a une raison impérative et juste ayant trait à la santé ou la sécurité du patient ou de son entourage;
  • Obligation de ne pas révéler à l'entourage du patient un pronostic grave ou fatal si celui-ci le lui interdit.

Une violation à n'importe laquelle de ces obligations constitue une faute pouvant entraîner une action pour responsabilité, si la violation cause une perte ou un préjudice au patient. Le préjudice le plus commun découlant d'une divulgation des renseignements personnels est d'ordre moral (comme la perte de la dignité ou de la vie privée), mais peut aussi être d'ordre matériel, comme dans le cas où la divulgation cause une perte de revenu ou un licenciement.

D'après ce qui précède, le devoir du médecin de préserver la confidentialité peut être levé dans certaines circonstances, par exemple, lorsque le patient autorise le médecin à divulguer les renseignements ou lorsqu'une loi l'exige (p. ex., la divulgation des renseignements personnels dans des situations particulières en vertu de la législation québécoise en matière de protection de la jeunesse et de santé publique). Un tribunal peut aussi ordonner la divulgation de renseignements médicaux à des fins de preuves. Enfin, le Code de déontologie des médecins du Québec permet également (mais ne l'exige pas) aux médecins de dévoiler des renseignements confidentiels quand « il y a des motifs pressants et justes reliés à la santé ou à la sécurité du patient ou d’autrui »40 .

Faute en vertu de l'action d'un tiers
Pour conclure, notons que, outre les circonstances dans lesquelles un médecin viole une des quatre obligations générales susmentionnées, un médecin peut aussi être jugé responsable d'un préjudice causé par une ou des personnes sous sa direction. Bien que les contextes dans lesquels ce type de responsabilité indirecte peut survenir sont restreints, le médecin doit savoir qu'il est responsable des actes des infirmières, des résidents ou des étudiants en médecine qui travaillent sous son autorité et il doit s'assurer que ceux-ci suivent ses ordres.


Préjudice

En plus d'établir qu’une faute a été commise, un demandeur doit également démontrer que la faute lui a fait subir un préjudice. Ce préjudice doit découler directement de la faute du défendeur (cet élément est lié au lien de causalité élaboré plus bas) et doit être certain plutôt que simplement possible ou hypothétique. Le C.c.Q. reconnaît trois catégories distinctes de préjudice que le défendeur peut déclarer : « Le créancier a droit à des dommages-intérêts en réparation du préjudice, qu'il soit corporel, moral ou matériel, que lui cause le défaut du débiteur et qui en est une suite immédiate et directe » 41.

L’analyse du préjudice du demandeur vise à déterminer la nature et l’étendue de sa perte causée par la faute du défendeur et, par conséquent, le montant des dommages auquel il a droit. Cette analyse est toujours en fonction du demandeur; le tribunal évalue les conséquences du préjudice subi par le demandeur pour décider du montant de l'indemnisation.

Un défendeur peut également recevoir l’ordre d’acquitter des dommages-intérêts punitifs si sa faute a constitué un « préjudice illégal et intentionnel » eu égard à un droit reconnu en vertu de la Charte du Québec42 . Dans le contexte de la faute médicale, ces droits touchent la vie privée, l'inviolabilité, la dignité humaine et le secret professionnel. Toutefois, les dommages-intérêts punitifs « ne peuvent excéder, en valeur, ce qui est suffisant pour assurer leur fonction préventive » 43, et il faut dire que l'attribution de dommages-intérêts punitifs est assez rare dans les causes de responsabilité médicale.


Lien de causalité

Une fois qu’il a été démontré qu’un médecin a failli à ses obligations envers un patient et que le patient a souffert un préjudice, il faut démontrer que la faute du médecin (c’est-à-dire la violation de son obligation) a été la cause directe du préjudice subi par le patient. Le lien de causalité est une question complexe en ce qui concerne la responsabilité civile, en particulier dans le contexte de la responsabilité médicale, et il faut consulter les textes spécialisés en la matière pour en saisir la complexité. Aux fins du présent guide, abordons les deux éléments ayant trait au lien de causalité les plus pertinents pour les médecins au Québec : les présomptions de fait et la preuve du lien de causalité quand la faute médicale alléguée comprend l’omission d’obtenir un consentement éclairé. Ces éléments sont d'un intérêt particulier compte tenu de leur caractère de causalité distinctif en vertu de la common law.

Présomptions
Si le lien de causalité est souvent extrêmement difficile à prouver dans les causes de responsabilité médicale, la faute et le lien de causalité peuvent être établis en vertu du droit civil à l'aide de la présomption de fait. Ainsi, quand il n’y a pas de preuve directe démontrant un lien de causalité, mais que le témoignage demeure convaincant, un tribunal a le pouvoir de déduire que la faute du défendeur a causé un préjudice au demandeur. Cette disposition facilite la tâche du demandeur de prouver la responsabilité et, dans une action pour responsabilité récente, la Cour d'appel du Québec a affirmé que les présomptions sont des moyens que les tribunaux utilisent pour appliquer le principe suivant « pour que la vérité soit connue et que justice soit faite », particulièrement en raison des ressources restreintes dont disposent les demandeurs comparativement à celles qui sont accessibles aux défendeurs dans des causes de cette nature44.

En ce qui concerne le lien de causalité dans le contexte de la responsabilité médicale, la Cour suprême a dit ce qui suit : « lorsqu'une faute comporte un danger manifeste et que ce danger se réalise, il peut être raisonnable de présumer l'existence du lien de causalité, sous réserve d'une démonstration ou d'une indication contraire »45 . Toutefois, cette déclaration a été considérablement tempérée par une décision plus récente de la Cour suprême dans laquelle aucune présomption du lien de causalité n'a été appliquée. Plus précisément, cette décision mettait l'accent sur le fait que le C.c.Q. permet aux tribunaux de ne prendre en considération que les présomptions « graves, précises et concordantes »46 , et indiquait que ces critères ne sont pas satisfaisants si la preuve « pointe dans des directions différentes et parfois opposées »47 .

Une fois qu’un tribunal présume qu’il y a un lien de causalité, il appartient au défendeur de réfuter la présomption avec une preuve contraire. Comme L. Khoury l'indique, selon le droit civil du Québec, « la contre-preuve dans le cas d'une présomption de lien de causalité est acceptée si le défendeur montre que l'occurrence du préjudice peut aussi bien survenir en présence d'une faute qu'en l'absence d'une faute »48 [traduction].

Lien de causalité entre le manquement à l'obligation d'informer le patient et le préjudice au patient
Quand un médecin omet de fournir à son patient les renseignements nécessaires pour lui permettre de prendre une décision éclairée au sujet d’une intervention médicale particulière, cette omission constitue généralement une faute. Cependant, cette faute entraînera une responsabilité seulement si le patient peut démontrer qu’il a subi un préjudice et que, s’il avait obtenu les renseignements nécessaires, il n’aurait jamais consenti à l’intervention. Cependant, contrairement au test utilisé dans la cause Reibl c. Hughes, applicable dans les provinces assujetties à la common law et permettant de déterminer si « un patient raisonnable » aurait consenti à l'intervention, au Québec, les tribunaux effectuent une analyse essentiellement subjective et examinent si le patient particulier aurait consenti à l'intervention s'il avait été informé de tous les risques liés au traitement pertinents pour lui. Dans l'affirmative, le lien de causalité n’est pas démontré et il n’en résultera pas une responsabilité.

Il est important de noter que cette approche subjective de la détermination du lien de causalité incite les tribunaux à accorder trop d'importance au témoignage du patient. Le patient est avantagé, car il peut toujours dire, après coup, qu'il n'aurait pas consenti s'il avait été informé adéquatement. Les questions liées à la crédibilité du patient ont poussé les tribunaux assujettis à la common law à adopter le test objectif du « patient raisonnable ». Au Québec, les tribunaux ont réagi en comparant le témoignage du patient au comportement hypothétique d'un patient raisonnable. Il s'agit simplement dans ce cas d'évaluer la crédibilité du patient; cette méthode ne s'inscrit pas techniquement dans l'analyse du lien de causalité, laquelle demeure subjective49.

Lectures suggérées

  • Baudouin J-L, Deslauriers, P. La responsabilité civile, volume II : la responsabilité professionnelle. 7e édition. Cowansville, Québec: Yvon Blais; 2007.
  • Khoury L. Uncertain causation in medical liability. Oxford: Hart Publishing; 2006.
  • Philips-Nootens S, Lesage-Jarjoura P, Kouri RP. Éléments de responsabilité civile médicale : le droit dans le quotidien de la médecine. Cowansville, Québec: Yvon Blais; 2007.

Contraintes législatives

Les contraintes juridiques relatives à la conduite des médecins dans la relation médecin-patient sont parfois issues d'actions en common law (décision du juge ou jurisprudence), du droit civil (loi codifiée) ou des lois (législation) fédérales et provinciales. Cette section du guide examine les dispositions législatives de diverses provinces en matière de relation médecin-patient. Elle examine en particulier la législation ayant trait au consentement et à la capacité, aux directives préalables, à la procuration pour soins personnels, à la protection des renseignements sur la santé, à la santé publique et aux règles de conduite et de compétence professionnelles.

Cette section présente un aperçu des lois d'une province choisie touchant les éléments principaux de la relation médecin-patient. Le lecteur doit être avisé que cette section ne présente pas la totalité de la législation. Chaque sous-section ne présente que les points saillants de la législation propres à une seule province. Prière de noter que les lois provinciales comportent d'importantes divergences et que, dans certains domaines (comme la confidentialité des renseignements personnels), certaines provinces n'ont aucune législation en vigueur.

Dispositions législatives touchant le consentement et la capacité

Malgré l'existence universelle de la doctrine du consentement éclairé en common law, plusieurs provinces canadiennes ont adopté des dispositions législatives et des règles précises en matière de consentement et de capacité dans le contexte des soins de santé. En ce qui nous concerne, nous examinons les principales dispositions législatives de la Loi sur le consentement aux soins de santé (LCSS) de l'Ontario ayant trait au consentement au traitement50.

Consentement et capacité
La LCSS comporte plusieurs dispositions législatives importantes touchant la capacité et les vœux exprimés par les patients. Par exemple, la capacité est définie comme étant « ... l'aptitude du patient à comprendre les renseignements pertinents à l’égard de la prise d’une décision ... [et] à évaluer les conséquences raisonnablement prévisibles d’une décision ou de l’absence de décision »51. La Cour suprême a apporté des précisions à ces deux éléments : premièrement, la personne concernée « doit avoir la capacité cognitive d’analyser, de retenir et de comprendre les renseignements pertinents », et deuxièmement, la personne concernée « doit être apte à appliquer les renseignements pertinents à sa situation et à évaluer les risques et les avantages prévisibles découlant d’une décision ou de l’absence de décision »51. La capacité exige une aptitude cognitive, non une compréhension ou une appréciation53.

La LCSS stipule qu'il faut présumer que les personnes sont capables et elle permet aux praticiens de la santé d'agir en fonction de cette présomption, à moins d'avoir des motifs raisonnables de croire autrement54. Selon la Cour suprême, la « présomption de la capacité peut être réfutée seulement en prouvant que le patient ne satisfait pas aux critères de capacité » définis dans la LCSS (voir ci-dessous)55. La LCSS permet aussi aux personnes capables d'exprimer leurs vœux en matière de soins de santé, par écrit ou par procuration (voir ci-dessous)56.

La LCSS énonce clairement que les médecins ne peuvent pas administrer un traitement sans avoir préalablement obtenu le consentement du patient, si le patient est capable, ou du mandataire, si le patient est incapable57. Elle exige aussi des médecins de respecter les critères de détermination de la capacité énoncés par la Commission du consentement et de la capacité (Commission) ou un tribunal58. En vertu de la LCSS, la capacité dépend du type de traitement et du moment auquel la personne a donné le consentement : une personne peut être incapable à l’égard de certains traitements, mais capable à l’égard d’autres traitements59. La LCSS demande aussi aux médecins de prévoir que les patients peuvent retrouver leur capacité. Lorsque les patients retrouvent leur capacité, leurs décisions l'emportent 60.

Surtout, la LCSS décrit en détail les critères essentiels du consentement valide. En résumé, le consentement doit être donné pour un traitement précis (consentement spécifique d'un traitement), de façon éclairée et volontaire et dans des circonstances exemptes de fraude et de déclaration inexacte61 . La LCSS précise que le consentement est éclairé : a) quand il est fondé sur des renseignements qu’une personne raisonnable exigerait pour prendre une décision (y compris les renseignements sur la nature du traitement et les bienfaits anticipés, les risques matériels et les effets secondaires de ce traitement, les autres solutions possibles et les conséquences du non-traitement)62 et b) quand des demandes de renseignements supplémentaires ont été satisfaites63. La LCSS reconnaît que le consentement peut être exprimé ou sous-entendu64.

Lorsque le consentement au traitement est donné, exprimé ou sous-entendu, les médecins ont le droit de présumer que ce consentement inclut d'une part a) le consentement à toute variation ou adaptation du traitement, si la nature, les effets bénéfiques prévus et les risques et effets secondaires importants du traitement modifié ne sont pas sensiblement différents de ceux du traitement initial, et d'autre part b), le consentement à la continuation du même traitement dans un milieu différent, si ce milieu n’entraîne pas de changement significatif des effets bénéfiques prévus ou des risques ou effets secondaires importants du traitement65. Les médecins doivent savoir que la LCSS permet aux patients ou aux mandataires spéciaux de retirer leur consentement en tout temps66.

Prise de décision au nom des personnes incapables
La LCSS contient des dispositions régissant la prise de décision au nom de personnes incapables (y compris les enfants et les adultes incapables).

La LCSS stipule qu'un représentant dont l'autorité décisionnaire est reconnue (mandataire) peut accepter ou refuser le traitement au nom d'une personne incapable. Les personnes autorisées en vertu de la LCSS à prendre des décisions pour une personne incapable comprennent, en ordre d'autorité, le tuteur de l'incapable (s’il a l'autorité de prendre des décisions en matière de soins de santé); un mandataire spécial (s’il a l'autorité de prendre des décisions en matière de soins de santé); un représentant de l’incapable nommé par la Commission (s’il a l'autorité de prendre des décisions en matière de soins de santé); le conjoint ou le partenaire ou un parent (ou une autre personne qui a légitimement le droit de donner ou de refuser son consentement au traitement à la place du père ou de la mère), ou un enfant, un frère ou une sœur ou tout autre parent de l'incapable67. Les représentants ne sont autorisés à prendre des décisions au nom de l'incapable que s'ils sont eux-mêmes disponibles, disposés à assumer la responsabilité du consentement, capables, âgés de plus de 16 ans et libres de toute ordonnance le leur interdisant68. Le mandataire possède les mêmes droits à l'information que la personne incapable en ce qui concerne le consentement éclairé (voir la section sur le consentement éclairé)69 , et ce droit n'est pas restreint par les lois en matière de protection des renseignements personnels70.

La LCSS impose certaines restrictions au mandataire. D'abord et avant tout, le mandataire doit respecter les vœux exprimés par la personne incapable alors que celle-ci était capable et âgée d'au moins 16 ans. Autrement, le mandataire a l'obligation de prendre les décisions dans le meilleur intérêt de la personne incapable71. Pour déterminer le meilleur intérêt, la LCSS exige du mandataire de considérer les facteurs suivants : les valeurs et les croyances de la personne incapable lorsque celle-ci était capable; s'il est vraisemblable que le traitement améliorera ou stabilisera l'état de la personne incapable ou son bien-être; l'effet prévu du traitement sur l'état ou le bien-être de la personne incapable; si l’effet bénéfique prévu du traitement l’emporte ou non sur le risque d’effets néfastes pour l’incapable; si un traitement moins contraignant ou moins perturbateur aurait ou non un effet aussi bénéfique que celui qui est proposé72.

Consentement au traitement en situation d'urgence
La LCSS prévoit des exceptions spéciales aux exigences en matière de consentement lorsqu'un traitement d'urgence est requis. Selon la LCSS, « il y a urgence si la personne pour laquelle le traitement est proposé semble éprouver de grandes souffrances ou risque, si le traitement ne lui est pas administré promptement, de subir un préjudice physique grave »73.

La LCSS permet l'administration d'un traitement aux personnes incapables sans consentement, à condition que le médecin juge qu'il y a urgence et que tout délai du traitement dans l'attente du consentement ou en cas de refus par le mandataire prolongerait les souffrances du patient ou risquerait de lui causer un préjudice physique grave74. Toutefois, le traitement peut se poursuivre uniquement si la personne incapable demeure incapable, ou aussi longtemps qu'il est raisonnablement nécessaire pour trouver le mandataire de l’incapable75. Il est important de noter que les médecins sont autorisés à ne pas tenir compte du refus du mandataire à consentir s'ils jugent que ce dernier ne respecte pas les dispositions législatives en matière de prise de décision au nom d'autrui (voir ci-dessus)76.

Lorsque le patient est capable, la LCSS stipule qu'un traitement peut être administré sans qu’il soit nécessaire d’obtenir de consentement si le médecin est d'avis qu'il y a urgence, que les prérequis en matière de consentement éclairé ne peuvent être respectés en raison d’une barrière linguistique ou d'un handicap, que des mesures raisonnables ont été prises pour trouver un moyen de communication, qu'un délai prolongera les souffrances de la personne ou entraînera un risque qu'elle subisse un préjudice grave, qu'il n’y a aucune raison de croire que la personne ne veuille pas le traitement77. Toutefois, le traitement ne peut être continué qu’aussi longtemps qu’il est raisonnablement nécessaire pour trouver un moyen pratique permettant qu’ait lieu la communication de sorte que la personne puisse consentir ou refuser de consentir à la continuation du traitement78.

Finalement, que le patient soit capable ou non, les médecins ne peuvent pas administrer un traitement lorsqu'ils ont des motifs raisonnables de croire que le patient a refusé le traitement alors qu'il était capable et âgé d'au moins 16 ans79.

Consentement et Commission du consentement et de la capacité
La LCSS décrit le rôle et les pouvoirs de la Commission du consentement et de la capacité (Commission). Les dispositions législatives qui ont le plus d'intérêt pour les médecins sont celles qui se rapportent aux procédures relatives aux requêtes présentées à la Commission et aux décisions d'appel. Les lignes directrices relatives au moment de présenter une requête à la Commission sont nombreuses et divergentes.

En vertu de la LCSS, les personnes jugées incapables de consentir au traitement ont le droit de présenter une requête à la Commission pour examen80, à condition de ne pas avoir un tuteur ou un procureur au soin de la personne autorisé à consentir au traitement en leur nom81 . La LCSS accorde à la Commission le pouvoir de maintenir ou de renverser le statut de la capacité82 . La Cour suprême a statué que le mandat de la Commission consiste uniquement à décider de la capacité du patient. L’opinion de la Commission sur les mesures qui sont dans l’intérêt du patient n’est pas pertinente à l’égard de cette décision … « [u]n patient compétent a le droit absolu de prendre des décisions que toute personne raisonnable considérerait comme insensée »83.

La LCSS permet aussi aux personnes incapables âgées d'au moins 16 ans de demander à la Commission de nommer un représentant pour donner ou refuser le consentement en leur nom84 , sauf si elles ont un tuteur ou un procureur autorisé à prendre les décisions en leur nom85 . La loi permet aussi aux personnes souhaitant devenir mandataires de présenter une requête à la Commission pour se faire nommer représentant autorisé86, toujours sauf si la personne incapable a un tuteur ou un procureur autorisé à prendre les décisions en son nom87.

Lorsque la Commission nomme un représentant en vertu de la loi, elle peut autoriser celui-ci à prendre les décisions au nom de la personne incapable concernant le traitement proposé, d'autres traitements précisés par la Commission ou tout genre de traitement88 . La Commission peut faire une nomination en vertu de la LCSS si les exigences suivantes sont respectées : la personne incapable ne s’oppose pas à la nomination, le représentant consent à la nomination, est âgé d’au moins 16 ans et est capable, et la nomination sert l’intérêt véritable de l’incapable89 . La Commission a aussi le pouvoir de révoquer la nomination d'un représentant lorsque : la personne incapable ou le représentant le demande, le représentant n'est plus capable, la nomination ne sert plus l'intérêt véritable de la personne incapable ou l’incapable a un tuteur ou un procureur au soin de la personne autorisé à prendre les décisions relatives au traitement90.

La LCSS permet aux médecins ou aux représentants de faire une requête auprès de la Commission dans les cas où la personne incapable a exprimé un désir relativement au traitement mais que ce désir n'est pas clair, où il n'est pas certain que le désir soit applicable aux circonstances ou qu'il ait été exprimé lorsque l’incapable était capable, et où l’incapable avait au moins 16 ans révolus91. Selon la LCSS, si le médecin a l'intention de présenter une requête, il doit informer le mandataire de son intention92. La Commission est autorisée à donner des directives après avoir reçu la requête93.

La LCSS permet aux médecins et aux mandataires de demander à la Commission de permettre au mandataire de consentir au traitement contrairement au désir formulé par l’incapable lorsqu’il était capable et avait au moins 16 ans révolus94. Comme précité, si le médecin a l'intention de présenter une telle requête, en vertu de la loi, il doit informer le mandataire de son intention95. La Commission peut permettre au mandataire de consentir au traitement, si elle est convaincue que l’incapable donnerait probablement son consentement dans des circonstances comparables en raison des progrès des traitements depuis que le désir a été exprimé96.

Finalement, la LCSS permet aux médecins de demander à la Commission de déterminer si le mandataire s’est conformé à ses obligations légales (décrites plus haut) dans l'exercice de son pouvoir97 . Si nécessaire, la Commission peut prendre une décision à la place du mandataire98. Elle peut aussi lui donner des directives99. Si le mandataire ne se conforme pas aux directives dans le délai que la Commission a précisé, il perd son pouvoir décisionnaire100.

Une partie à une instance devant la Commission peut interjeter appel de la décision de celle-ci101. L’appelant doit signifier son avis d’appel aux autres parties et à la Commission dans les sept jours qui suivent le jour où il reçoit la décision faisant l'objet de l'appel102. Le tribunal saisi de l’appel peut exercer tous les pouvoirs de la Commission, substituer son opinion à celle du médecin, du mandataire ou de la Commission et renvoyer la question à la Commission, avec des directives, pour qu’elle l’entende à nouveau103.

Lectures suggérées

  • Canadian Medical Protective Association. Consent: a guide for Canadian physicians. 3rd edition. Ottawa: Canadian Medical Protective Association; 1996.
  • College of Physicians and Surgeons of Ontario. A guide to the Health Care Consent Act. Toronto: College of Physicians and Surgeons of Ontario; 1996.

Directives préalables et procuration pour soins personnels

Les lois ontariennes n'utilisent pas les termes « directives préalables » et « testament biologique » utilisés couramment dans les débats de déontologie aux États-Unis. Toutefois, la LCSS et la Loi sur la prise de décisions au nom d’autrui (LPDA)104 reconnaissent toutes deux un instrument juridique appelé « procuration au soin de la personne ». Elles accordent aussi une importance aux vœux préalablement exprimés par les personnes incapables (voir la section précédente). Il existe d'importantes différences entre les directives préalables, le testament biologique et la procuration; le lecteur doit savoir que ces instruments sont différents, même si la procuration pour soins personnels peut être utilisée pour atteindre les mêmes objectifs que les directives préalables ou le testament biologique. L'objectif principal de tous ces instruments est d'attribuer un pouvoir aux personnes leur permettant d'exercer une certaine mesure de contrôle sur les décisions relatives au traitement dans l'éventualité d'une incapacité.

La LCSS et la LPDA régissent l'attribution et l'exécution des procurations pour soins personnels. Le lecteur est invité à examiner les sections précédentes du présent guide sur les dispositions de la LCSS en matière de détermination de la capacité, de prise de décision au nom d'autrui et de consentement en cas d'urgence. La présente section donne un aperçu des dispositions de la LPDA en matière de procuration pour soins personnels.

La procuration pour soins personnels est un instrument par lequel une personne donne à une autre personne le pouvoir légal de prendre des décisions en son nom en cas d'incapacité. Les questions de « soins personnels » touchés par la procuration sont larges et comprennent les décisions portant sur les soins de santé. Par conséquent, la LPDA donne une définition générale de l'incapacité dans le contexte des soins personnels, à savoir : une personne est incapable de prendre soin d’elle-même si elle ne peut pas comprendre les renseignements qui sont pertinents à la prise d’une décision concernant ses propres soins de santé, son alimentation, son hébergement, son habillement, son hygiène ou sa sécurité105. Cette définition correspond parfaitement à la définition de la capacité de la LCSS, qui dit que la capacité est « ... l'aptitude du patient à comprendre les renseignements pertinents à l’égard de la prise d’une décision ... [et] à évaluer les conséquences raisonnablement prévisibles d’une décision ou de l’absence de décision »106.

La LPDA reconnaît le droit à la personne capable de donner à une autre personne une procuration pour soins personnels107. Elle stipule qu'une personne peut donner ou révoquer une procuration pour soin de la personne lorsqu'elle est en mesure de comprendre si le procureur s’intéresse réellement à son bien-être et qu'elle se rend compte qu’elle peut avoir besoin que le procureur prenne des décisions pour elle108. La procuration relative au soin de la personne est valide si, au moment de son attribution, le mandant était capable de la donner même s’il était incapable de prendre soin de lui-même109. À souligner, un médecin qui prodigue des soins à une personne incapable contre rémunération ne peut pas agir à titre de procureur, à moins que la personne incapable soit sa partenaire de vie110 ou ait des liens de parenté111. Pour être valide, la procuration écrite doit être signée par deux témoins indépendants112 ; toutefois, elle peut prendre diverses formes113. La LPDA stipule que, en ce qui concerne le consentement au traitement, la procuration est valide si elle satisfait aux dispositions de la LCSS (voir plus haut)114.

La LPDA contient aussi des restrictions relatives à l'exécution de la procuration. D'abord, elle stipule que le procureur est assujetti à toutes les conditions et instructions imposées dans la procuration écrite115. Une autre restriction importante concerne l'utilisation de la force. La LPDA précise que le procureur pour soin de la personne peut demander à un avocat de faire ajouter ou révoquer une permission expresse d'usage de la force. Elle décrit en détail les circonstances dans lesquelles l'utilisation de la force est autorisée par procuration, à savoir : le procureur est autorisé à recourir à la force nécessaire et raisonnable pour déterminer si le mandant est capable en vertu de la LCSS et capable de prendre soin de sa personne, en vertu de la LPDA, pour emmener le mandant à tout endroit pour qu’il y reçoive des soins ou un traitement ou pour faire admettre le mandant à cet endroit et pour l’y détenir et maîtriser pendant la durée des soins ou du traitement116. Comme toute disposition, ces dispositions sont assorties des conditions et restrictions contenues dans la procuration117.

La clause permettant l'utilisation de la force ne peut prendre effet à moins que le mandant indique, à l'aide d'une déclaration spéciale, qu'il comprend les conséquences de la clause118. Cette déclaration doit être appuyée par un évaluateur indépendant pouvant confirmer et expliquer que la personne était capable de prendre soin de sa personne au moment de l'évaluation et comprenait les conséquences de remettre le pouvoir de décision au procureur119. La révocation d'une autorisation expresse d'usage de la force n'est valide que si la demande est appuyée par une déclaration d'un évaluateur indépendant, confirmant et expliquant que le mandant est capable de prendre soin de sa personne120.

La LPDA décrit en détail le devoir des procureurs au soin de la personne. Avant tout, selon la LPDA, le procureur doit exercer tous ses pouvoirs et s’acquitter de ses obligations avec diligence et bonne foi121. Le procureur doit aussi expliquer à l’incapable en quoi consistent ses pouvoirs et ses obligations122. La LPDA indique expressément que les procureurs doivent se conformer aux dispositions de la LCSS dans l'exercice de leurs pouvoirs dans les circonstances qu'elle précise (p. ex., consentement au traitement)123. Par conséquent, les procureurs doivent prendre les décisions en respectant les désirs exprimés par la personne incapable alors qu'elle était capable et âgée d'au moins 16 ans. Dans des circonstances ne le permettant pas, le mandataire a l'obligation de prendre les décisions dans le meilleur intérêt de la personne incapable124. Pour déterminer le meilleur intérêt, le procureur au soin de la personne doit considérer les facteurs suivants : les valeurs et les croyances de la personne incapable lorsque celle-ci était capable; s'il est vraisemblable que le traitement améliorera ou stabilisera l'état de la personne incapable ou son bien-être; l'effet prévu du traitement sur l'état ou le bien-être de la personne incapable; si l’effet bénéfique prévu du traitement l’emporte ou non sur le risque d’effets néfastes pour l’incapable; si un traitement moins contraignant ou moins perturbateur aurait ou non un effet aussi bénéfique que celui qui est proposé125.

Le procureur doit aussi s'acquitter d'autres tâches comme : garder des dossiers des décisions qu’il prend au nom de l’incapable126, encourager l’incapable à participer aux décisions que le procureur prend en son nom127, chercher à favoriser un contact personnel régulier entre l’incapable et les membres de sa famille et ses amis128, consulter les membres de la famille et les amis de l’incapable qui le soutiennent et qui sont personnellement en contact régulier avec lui129, chercher à favoriser l’indépendance de l’incapable130, choisir les mesures les moins contraignantes et les moins perturbatrices131, et éviter l'utilisation du confinement ou des appareils de contrôle ou de maîtriser l’incapable physiquement ou au moyen de drogues sauf pour empêcher que la personne ou d’autres subissent un préjudice physique grave, ou pour offrir une liberté ou une jouissance accrues à la personne132.

Finalement, la LPDA permet au tuteur, au procureur, au curateur public ou à toute autre personne nommée par un tribunal133 de demander des directives à un tribunal concernant toute question ayant trait à la procuration134. Le tribunal est fondé de larges pouvoirs lui permettant de donner les directives qu’il juge être dans l’intérêt de l’incapable et compatibles avec la LPDA135.

Lectures suggérées


Protection des renseignements sur la santé

L'objectif de cette section est de donner au lecteur un aperçu des droits des patients en matière de confidentialité, d'accès et d'exactitude des renseignements personnels sur la santé (RPS) les concernant. Ces droits sont protégés par l'imposition de toute une gamme de responsabilités à divers intervenants, dont les médecins, en ce qui a trait à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation des RPS. Cette question est compliquée en raison de questions non résolues concernant l'applicabilité de la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDE)136 aux professionnels de la santé. Au moment de la rédaction du présent guide, la LPRPDE ne semblait pas s'appliquer aux professionnels de la santé qui manipulent des renseignements personnels sur la santé en Ontario, du fait que la province applique des lois en matière de protection des renseignements qui sont similaires aux dispositions de la LPRPDE137. Par conséquent, cette section ne présente que les dispositions importantes de la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé138 (LPRPS) de l'Ontario.

Plusieurs provinces n'ont aucune législation régissant les renseignements sur la santé139. Les lecteurs vivant dans ces provinces doivent savoir que la LPRPDE fédérale pourrait donc s'appliquer à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation des RPS dans leur province. Ils doivent aussi connaître les différents droits conférés en vertu de la LPRPS et de la LPRPDE140.

Médecins, LPRPS et RPS
L'objet de la LPRPS comprend : protéger la confidentialité des RPS en établissant des règles de collecte, d’utilisation et de divulgation des RPS; conférer au particulier le droit d’accès aux RPS qui le concernent et conférer au particulier le droit d’exiger la rectification ou la modification de RPS qui le concernent141. La LPRPS prévoit aussi l’examen indépendant et le règlement des plaintes présentées à l’égard de droits reconnus142.

Les médecins sont assujettis à la LPRPS sous la rubrique « Dépositaire de renseignements sur la santé ». Ils sont expressément désignés comme dépositaires de renseignements sur la santé dans la LPRPS, et correspondent clairement à la définition de dépositaire de RPS à titre de personnes ayant « la garde ou le contrôle de renseignements personnels sur la santé par suite ou à l’égard de l’exercice de [leurs] pouvoirs ou de [leurs] fonctions »143. Les personnes qui travaillent pour les dépositaires de RPS ou qui ont accès à des RPS (comme les infirmières et le personnel administratif) sont considérées comme étant des « agents » aux termes de la LPRPS144. La LPRPS permet aux médecins de désigner une personne-ressource responsable de s'assurer que les dispositions de la LPRPS sont respectées, d'informer les agents de leurs responsabilités et de répondre aux questions du public145.

La définition du dépositaire de renseignements sur la santé, selon la LPRPS, inclut les renseignements identificatoires concernant un particulier, sous forme verbale ou autre forme consignée, ayant trait : à sa santé physique ou mentale (y compris les antécédents médicaux de sa famille); aux soins qui lui sont prodigués (notamment le nom du fournisseur de soins de santé); à son programme de soins de longue durée; aux paiements qu'il a faits ou à son admissibilité à l'assurance-santé; à un don d'organe ou de tissus; aux résultats d'analyses et de tests; au numéro de sa carte Santé; au nom de son mandataire spécial146. La LPRPS n'a aucune disposition régissant les renseignements non identificatoires. La loi décrit les renseignements identificatoires comme étant des renseignements qui permettent d'identifier un particulier ou à l’égard desquels il est raisonnable de prévoir qu’ils pourraient servir, seuls ou avec d’autres, à en identifier un147. Les renseignements non identificatoires conservés dans des dossiers comportant des renseignements identificatoires sont considérés, en vertu de la LPRPS, comme étant des RPS148.

Pratiques en matière d'information
La LPRPS protège les RPS en partie en obligeant les DRS à suivre un ensemble de pratiques en matière d'information149.

  • Premièrement, les DRS sont obligés de prendre des mesures raisonnables pour veiller à ce que les RPS des patients soient aussi exacts, complets et à jour que nécessaire compte tenu des fins auxquelles ils les utilisent150. Ils sont aussi tenus de prendre des mesures raisonnables pour veiller à ce que tout RPS divulgué à autrui soit exact, complet et à jour, et à clairement communiquer les limites de la divulgation au destinataire151.
  • Deuxièmement, les DRS sont tenus de prendre les mesures raisonnables pour veiller à ce que les RPS dont ils ont la garde soient protégés contre le vol, la perte, une utilisation ou une divulgation non autorisée, une duplication, une modification ou une élimination non autorisée152. En cas de vol ou de perte des renseignements ou d’accès à ceux-ci par des personnes non autorisées, les DRS doivent en aviser le patient à la première occasion153.
  • Troisièmement, les DRS doivent veiller à ce que les dossiers de RPS dont ils ont la garde ou le contrôle soient conservés, transférés et éliminés de manière sécuritaire154.
  • Finalement, pour des questions de responsabilité et de transparence, les DRS doivent publier un avis public décrivant leurs pratiques en matière d'information, la procédure d'accès à l'information, de demande de correction des renseignements et de présentation d'une plainte en vertu de la LPRPS155. Les DRS sont obligés de consigner toute divulgation de RPS sans consentement qui ne correspond pas aux pratiques décrites dans l'avis public, et d'en aviser le patient156.

Consentement, capacité et prise de décision au nom d'autrui relativement aux RPS
La LPRPS contient des exigences en matière de collecte, d'utilisation et de divulgation des RPS. Selon la loi, pour que le consentement soit valide, il doit être éclairé, spécifique et volontaire157. Le consentement est éclairé s’il est raisonnable, dans les circonstances, de croire que le particulier connaît les fins visées par la collecte, l’utilisation ou la divulgation et qu’il peut refuser son consentement158. À souligner que, en vertu de la LPRPS, le consentement peut généralement être express ou implicite159, mais il doit être express dans le cas d'une divulgation à un tiers qui n'est pas un DRS ou lorsque les renseignements n'ont aucun lien avec les soins de santé160.

La LPRPS contient des dispositions concernant la capacité et la prise de décision au nom d'autrui. Elle stipule qu'un particulier est considéré comme étant capable de consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation des RPS lorsqu'il est en mesure de comprendre les renseignements pertinents et d'apprécier toutes les conséquences prévisibles de son consentement ou de son refus de consentement161. Elle reconnaît que la capacité peut changer avec le temps et selon la nature des renseignements162. La loi permet aux DRS de présumer la capacité, sauf quand ils ont des motifs raisonnables de croire autrement163. Si un DRS juge qu'un particulier est incapable, il doit expliquer les conséquences de cette détermination au particulier, et ce dernier a le droit de présenter une demande de révision de cette détermination auprès de la Commission du consentement et de la capacité164 (voir plus haut).

En ce qui concerne la prise de décision en lien avec la collecte, l'utilisation et la divulgation des RPS, la LPRPS stipule que, pour les adultes capables, le consentement peut être obtenu du particulier ou d'un mandataire spécial165. Pour les enfants âgés de moins de 16 ans, le consentement peut être obtenu d'un parent, d'une société d’aide à l’enfance ou d'une autre personne autorisée, sauf si les renseignements se rapportent à un traitement au sujet duquel l’enfant a pris lui-même une décision conformément à la LCSS ou à des consultations auxquelles l’enfant a participé lui-même en application de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille166. Dans le cas d'un enfant de moins de 16 ans capable, la décision que prend l’enfant l’emporte sur toute décision incompatible du parent ou du mandataire167.

Dans le cas des adultes incapables, si l'information est en lien avec le traitement, l'admission dans un établissement de soins de santé ou les services d'aide personnelle prévus dans la LCSS, le consentement peut être obtenu du mandataire reconnu par la LCSS168 (voir plus haut). Dans les autres cas, la LPRPS confère le pouvoir de décision au nom d'autrui aux personnes suivantes, par ordre d'autorité : le tuteur de l'incapable, si la décision relève de son autorité; un mandataire spécial (p. ex., procureur au soin de la personne), si la décision relève de son autorité; un représentant de l’incapable nommé par la Commission; le conjoint ou le partenaire ou un parent (ou une autre personne qui a légitimement le droit de donner ou de refuser son consentement au traitement à la place du père ou de la mère) ou un enfant, un frère ou une sœur ou tout autre parent de l'incapable169. La personne qui prend la décision au nom de la personne incapable doit être disponible, capable et avoir 16 ans révolus (ou être parent avec la personne) et libre de toute ordonnance le lui interdisant170. Si le particulier est décédé, le consentement revient au fiduciaire de sa succession ou d'une autre personne responsable de l’administration de sa succession171.

La LPRPS exige des mandataires spéciaux de considérer un ensemble de facteurs avant de donner leur consentement, y compris les désirs, les valeurs et les croyances de la personne incapable, avant ou à la suite de son incapacité, pouvant influencer la décision; le rapport entre les bienfaits et les torts possibles; si la collecte, l’utilisation ou la divulgation de l’information est vraiment nécessaire en fonction de l'objectif ou si l’utilisation ou la divulgation de l’information est exigée en vertu d'une obligation légale172. Si un DRS juge que le mandataire ne s'est pas conformé à ces normes, il a le droit de présenter une demande de révision auprès de la Commission; après réception de la requête, la Commission peut donner des directives ou substituer son opinion à celle du mandataire173.

Collecte, utilisation et divulgation des RPS
La LPRPS énonce des règles régissant la collecte, l'utilisation et la divulgation des RPS. En règle générale, le DRS doit s'abstenir de recueillir, d'utiliser et de divulguer des RPS, sauf s'il a obtenu un consentement et s'il le fait à une fin légitime, ou si la collecte ou l’utilisation ou la divulgation est autorisée ou exigée par la LPRPS174. La loi interdit formellement la collecte, l’utilisation ou la divulgation de RPS quand d’autres renseignements suffisent175. Elle exige en outre que les DIS ne collectent, n’utilisent ou ne divulguent pas plus de RPS qu’il est raisonnablement nécessaire176. Si un DRS recueille des RPS de façon non conforme aux dispositions de la LPRPS, il ne peut ni les utiliser ni les divulguer, sauf si la loi l'y oblige177.

La LPRPS énonce des règles précises régissant la collecte, l'utilisation et la divulgation des RPS.

Pour ce qui est de la collecte, la LPRPS permet aux médecins et autres DRS de recueillir indirectement des RPS sur une personne si : cette personne y consent; les renseignements visés sont raisonnablement nécessaires aux fins de la prestation de soins et s'il n’est pas raisonnablement possible de les recueillir directement en temps opportun; le dépositaire recueille les renseignements afin d’effectuer une recherche approuvée par une commission d’éthique de la recherche, sauf si la loi interdit à cette personne de les lui divulguer; la Commissaire permet la collecte; la loi permet ou oblige la divulgation; la loi permet la collecte ou oblige le DRS à recueillir les renseignements178. La collecte directe de RPS sans consentement est permise quand elle est raisonnablement nécessaire pour la prestation des soins de santé et qu’un consentement ne peut être obtenu en temps opportun179.

En ce qui concerne l'utilisation, la LPRPS permet aux DRS d'utiliser les RPS sans consentement aux fins visées par leur collecte ou leur production, sauf si le particulier donne une consigne expresse à l’effet contraire; aux fins permises ou requises par la loi; à des fins d'amélioration ou de contrôle, y compris la gestion des risques et des erreurs; à des fins éducationnelles; pour obtenir un paiement ou traiter une demande de paiement; pour la prestation de soins de santé ou pour mener une recherche approuvée par une commission d’éthique de la recherche180.

La LPRPS permet aux DRS de divulguer les RPS pour la prestation de soins de santé sans consentement : à un autre dépositaire de renseignements sur la santé (p. ex., médecin, administrateur d'un hôpital) si la divulgation est raisonnablement nécessaire aux fins de la fourniture de soins de santé et s’il n’est pas raisonnablement possible d’obtenir le consentement du particulier en temps opportun, à condition toutefois que celui-ci ne lui ait pas donné la consigne expresse de ne pas le faire; pour permettre de déterminer ou de fournir un financement ou des paiements qui sont payables au dépositaire à l’égard de la fourniture de soins de santé; pour contacter un parent, un ami ou le mandataire spécial éventuel du particulier, si ce dernier est blessé, frappé d’incapacité ou malade et qu’il est incapable de donner lui-même son consentement181.

La divulgation des RPS sans consentement est aussi permise dans plusieurs autres situations, souvent lorsque la divulgation est d'un grand intérêt public. Notamment, la divulgation est permise sans consentement : pour une procédure de vérification ou d'accréditation et à des fins de santé publique182; pour éliminer ou réduire un risque considérable de blessure grave menaçant une personne ou un groupe de personnes183; pour déterminer la capacité en vertu de la LPRPS, de la LPDA ou de la LCSS184; à un ordre au sens de la Loi sur les professions de la santé réglementées; à des fins d'administration ou d'application de la loi185; à des fins d'inspection ou d'investigation en vertu de la LPRPS ou de toute autre loi fédérale ou ontarienne186, à une entité dont les pratiques de protection des RPS sont approuvées à des fins d'analyse ou de compilation statistique relativement à la gestion, à l'évaluation, à la surveillance ou à la planification du système de santé187; au ministre de la Santé à des fins de suivi et de vérification des requêtes188; ou selon les exigences de la loi189.

La LPRPS permet aux DRS de divulguer les RPS recueillis en Ontario à un tiers à l'extérieur de l'Ontario seulement avec le consentement express du particulier; la personne à qui les renseignements sont divulgués joue un rôle similaire à celui d'une personne autorisée en Ontario à qui la LPRPS autorise la divulgation ou si la divulgation est raisonnablement nécessaire pour déterminer un paiement de soins de santé190. Les RPS sur les personnes décédées peuvent être divulgués à des fins d'identification, pour informer des tiers concernant le décès et les circonstances du décès ou pour informer les parents sur des questions pertinentes pour leur propre santé ou celle de leurs enfants191.

Droit d'accès et exactitude des RPS
La LPRPS comporte aussi des dispositions concernant l'accès aux dossiers et la rectification des RPS.

La LPRPS accorde aux patients le droit d'accès au dossier de RPS tenus par les DRS192. Ils peuvent exercer ce droit en faisant une demande par écrit193. Avant d'accorder l'accès au dossier de RPS, le DRS doit prendre des mesures raisonnablement nécessaires pour vérifier l'identité du demandeur194.

Toutefois, le droit d'accès n'est pas absolu. Les DRS sont autorisés à rejeter les demandes qui sont frivoles, vexatoires ou faites de mauvaise foi195. De plus, le droit d'accès ne concerne par le dossier médical ni les renseignements qu’il contient qui sont assujettis à un privilège juridique qui en limite la divulgation ou à une ordonnance du tribunal ou à une loi qui en interdit la divulgation; si les renseignements contenus dans le dossier ont été recueillis ou produits essentiellement en prévision d’une instance ou aux fins de leur utilisation dans une instance et que celle-ci, ainsi que les appels ou les procédures qui en résultent, n'est pas terminée; le fait de donner l’accès risque de causer des blessures graves au particulier (p. ex., nuire au traitement ou au rétablissement) ou à une autre personne; ou risque de permettre l’identification d’une personne dont la loi exigeait qu’elle fournisse des RPS, ou l’identification d’une personne qui a fourni des RPS de façon confidentielle196. Toutefois, un particulier a le droit d’avoir accès à la partie d’un dossier de renseignements personnels sur la santé le concernant qui peut raisonnablement être séparée de la partie du dossier à laquelle il n’a pas le droit d’accès197.

Le DRS qui reçoit d’un particulier une demande d’accès à un dossier de RPS est tenu de mettre le dossier à sa disposition pour examen et, à sa demande, de lui fournir une copie et, si c’est raisonnablement possible, une explication des termes, codes ou abréviations qui y figurent198. Lorsqu'une recherche raisonnable ne permet pas de trouver l'information ou le dossier, le DRS doit donner un avis écrit indiquant que le dossier n’existe pas ou est introuvable199. En général, si un DRS refuse l'accès en vertu de la LPRPS, il doit envoyer au particulier un avis écrit ainsi qu'une explication des motifs du refus et la procédure de présentation d'une plainte200. Cependant, si la demande est refusée en raison d'une instance ou d'une enquête en cours ou du risque de blessures graves au particulier ou à une autre personne, le DRS doit indiquer dans l'avis écrit qu'il refuse de confirmer ou de réfuter l'existence d'un dossier, et indiquer au demandeur qu'il a le droit de présenter une plainte201.

Lorsqu'un particulier a eu accès à ses RPS et qu’il les juge inexacts ou incomplets, la LPRPS lui permet de demander une rectification202. Les DRS sont tenus de répondre aux demandes visant à faire corriger ou compléter un dossier quand il est incorrect ou incomplet et que la personne fournit les renseignements nécessaires pour qu’on le corrige ou le complète203. Les DRS ont le droit de rejeter les demandes frivoles, vexatoires ou faites de mauvaise foi pourvu qu’ils en avisent la personne en expliquant le rejet et leur droit de porter plainte au Commissaire à l’information et à la protection de la vie privée204. Lorsque le DRS envoie un avis de rejet, celui-ci doit expliquer au particulier qu'il a le droit : de rédiger une déclaration de désaccord concise qui énonce la rectification que le DRS a refusé d’apporter; d'exiger que le DRS verse la déclaration de désaccord aux dossiers de renseignements personnels sur la santé et qu’il la divulgue chaque fois qu’il divulgue des renseignements auxquels elle se rapporte; d'exiger que le DRS avise quiconque aurait été avisé si le dépositaire avait accédé à la demande de rectification205.

Plaintes et application de la loi
En cas de violation des dispositions de la LPRPS, il est possible de présenter une plainte à la commissaire à l’information et à la protection de la vie privée206. La commissaire est autorisée à veiller à ce que les parties fassent tous les efforts possibles pour résoudre le litige, et elle nommera un médiateur à cet effet207. Dans l'absence d'une résolution, la commissaire pourrait se charger d'examiner la question208. La commissaire détient de grands pouvoirs d'enquête dans le cadre des examens209.

Après examen, la commissaire a le pouvoir d'ordonner l'accès aux RPS, d'exiger que le DRS corrige les renseignements, qu'il se conforme aux dispositions de la LPRPS, qu'il cesse la collecte, l'utilisation et la divulgation des RPS, qu'il détruise les RPS ou qu'il mette en place, modifie ou cesse ses pratiques d'information210. Les décisions prises par la commissaire sur des questions de droit peuvent être portées en appel devant un tribunal211; le tribunal a le pouvoir de donner des directives à la commissaire et de modifier ou de renverser sa décision212. Si la commissaire a rendu une ordonnance définitive en raison de l’absence de tout droit d’appel supplémentaire ou si une personne a été reconnue coupable d’une infraction, le plaignant peut introduire devant la Cour supérieure de justice une instance en recouvrement de dommages-intérêts pour le préjudice réel qu’il a subi213. La LPRPS prévoit aussi des amendes d'au plus 50 000 $ sur déclaration de culpabilité214.

Lectures suggérées

  • Cavoukian A, Information and Privacy Commissioner of Ontario. A guide to the Personal Health Information Protection Act. Toronto: Office of the Information and Privacy Commissioner of Ontario; 2004. Available from: http://www.ipc.on.ca/images/Resources/hguide-e.pdf.
  • Ontario Medical Association. Physician privacy toolkit: guide to the Ontario Personal Health Information Protection Act. Ottawa: Ontario Medical Association; 2004. Available from: http://www.oma.org/phealth/privacymain.htm.

Santé publique

Les médecins doivent honorer une multitude d'obligations légales envers leurs patients concernant la prestation de soins, et un grand nombre d'entre elles ont été examinées dans les sections précédentes. Toutefois, les médecins ont aussi des obligations légales envers l'État, et celles-ci contribuent énormément au rôle que joue l'État en matière de protection et de promotion de la santé publique. Parfois, les obligations des médecins envers le public entrent en conflit avec les droits de leurs patients et de ceux d'autres personnes215. Les lois en matière de santé publique décrivent les obligations des médecins relativement à la santé publique. En honorant leurs obligations, les médecins doivent considérer à la fois la protection du public et les droits de leurs patients.

La protection de la santé publique s'inscrit principalement dans la juridiction provinciale et territoriale. Dans le présent guide, nous examinerons la Loi sur la santé publique (LSP) du Québec, laquelle est relativement récente et détaillée216. Les lecteurs sont avisés que d'importants changements sont à venir sur le plan provincial et fédéral, en raison des récentes crises de santé publique, en particulier le SRAS217. Alors que les gouvernements discutent, étudient et examinent les cadres juridiques et politiques en matière de santé publique, il faut s'attendre à ce que les obligations des médecins relatives à la santé publique évoluent.

Introduction
Tout comme les lois équivalentes des autres provinces, la LSP du Québec confère toute une gamme de pouvoirs aux autorités provinciales de santé publique (p. ex., médecins sanitaires et directeurs de la santé publique) et aux ministres de la Santé, ce qui permet à ces derniers de déterminer, de prévenir, de surveiller et de gérer efficacement les menaces pour la santé de la population. La loi oblige aussi les médecins et les autres professionnels de la santé à porter assistance aux autorités de santé publique et, dans certains cas, à se conformer à leurs directives. Cette section porte sur quatre principales questions en matière de pouvoir et d'obligations en vertu de la LSP qui régissent la conduite des médecins, à savoir :

  • Déclaration obligatoire des maladies infectieuses et autres menaces pour la santé de la population
  • Traitement et mesures de prophylaxie obligatoires
  • Collaboration à la surveillance continue et aux enquêtes épidémiologiques
  • Urgences en santé publique

Déclaration obligatoire des maladies infectieuses et autres menaces pour la santé de la population
La LSP accorde des pouvoirs aux autorités de santé publique qui leur permettent de surveiller la santé de la population afin d'identifier, de surveiller et d'évaluer les menaces à la santé. Certains de ces pouvoirs leur permettent d'exiger des professionnels de la santé de déclarer les menaces potentielles pour la santé de la population, ce qui constitue une violation de leur devoir de confidentialité envers leurs patients218. Par exemple, la LSP exige des médecins et des infirmières de déclarer aux autorités de santé publique toute « manifestation clinique inhabituelle » qu'ils croient avoir un lien avec la vaccination219. La LSP exige aussi une déclaration obligatoire de la part des médecins qui constatent, chez une personne vivante ou décédée, la présence de signes cliniques ou qui diagnostiquent une intoxication, une infection ou une maladie figurant à la liste publiée par le ministre de la Santé. Cette liste comportent des états qui sont « médicalement reconnus comme pouvant constituer une menace à la santé d'une population et nécessitant une vigilance des autorités de santé publique ou la tenue d'une enquête épidémiologique »220. Finalement, la LSP exige des médecins de déclarer toutes menaces potentielles à la santé de la population221, autres que les agents biologiques sexuellement transmissibles. Lorsque les médecins déclarent ces menaces, ils n'ont pas le droit de divulguer les renseignements confidentiels des patients, à moins que les autorités de santé publique exigent la divulgation de ces renseignements en vertu de leurs pouvoirs d'enquête222.

Traitement et mesures de prophylaxie obligatoires
La LSP accorde des pouvoirs aux autorités de santé publique en ce qui a trait au traitement et à la prévention de certaines maladies afin de leur permettre de prévenir, de gérer et de contenir les menaces à la santé de la population. Dans le cas de patients atteints de certaines maladies contagieuses pouvant constituer une menace de santé publique si non traitées, les médecins sont obligés de prendre sans délai les mesures pour leur assurer les soins requis ou les diriger vers un établissement de santé en mesure de leur prodiguer les soins requis223. Les conditions dans lesquelles le traitement est obligatoire figurent sur la liste dressée par le ministre de la Santé. Cette liste comprend uniquement les « maladies ou infections contagieuses médicalement reconnues comme pouvant constituer une grave menace à la santé d'une population et pour lesquelles un traitement efficace pour mettre un terme à la contagion est disponible »224. Tout médecin ayant connaissance qu'une personne refuse ou néglige de se faire examiner alors qu'elle souffre vraisemblablement d'une maladie ou d'une infection visée par la liste doit en aviser les autorités de santé publique qui, après enquête, peut demander à la cour une ordonnance enjoignant à cette personne de se faire examiner et soigner225.

Lorsque le ministre de la Santé le juge nécessaire, les médecins doivent prendre les mesures de prophylaxie requises (y compris l'isolement) de personnes ou de groupes de la population afin de prévenir la transmission de maladies contagieuses qui présentent un risque grave de santé publique. Lorsque les personnes refusent de se soumettre aux mesures de prophylaxie requises, les médecins sont obligés d'aviser les autorités de santé publique qui, après enquête, peuvent demander à un tribunal d'ordonner au patient de les accepter226. Nonobstant toute décision de la cour ordonnant l'isolement d'une personne, celui-ci doit cesser dès que le médecin traitant, après avoir consulté le directeur de santé publique du territoire, émet un certificat à l'effet que les risques de contagion n'existent plus227.

Collaboration à la surveillance continue et aux enquêtes épidémiologiques
La LSP accorde aussi de considérables pouvoirs aux autorités de santé publique dans le cadre des enquêtes sur les menaces de santé publique et de la surveillance continue de la santé de la population.

Pour ce qui est de la surveillance, la LSP accorde au ministre de la Santé le pouvoir d'exiger des médecins de fournir des renseignements non identificatoires pour l'élaboration d'un plan de surveillance de la santé publique228. En ce qui a trait aux enquêtes épidémiologiques relatives aux menaces de santé publique, la LSP permet aux autorités de santé publique de mobiliser les ressources des médecins et des établissements de santé pour intervenir efficacement et dans les délais requis229. Les médecins sont tenus de respecter et même de faciliter le travail des autorités de santé publique dans l'exercice de leurs pouvoirs, y compris : l'accès et l'inspection des installations et des documents, confidentiels ou non; l'examen de plantes, d'animaux ou de biens; la communication, la transmission ou l'élimination de renseignements ou d'échantillons, confidentiels ou non; l'examen de personnes; l'obtention d'échantillons de sang ou d'autres prélèvement de tissus corporels de personnes à la suite d'un consentement ou d'une ordonnance d'un tribunal230.

Les médecins et les autres professionnels de la santé sont aussi obligés de se soumettre aux directives en matière de pratiques en établissement issues des enquêtes menées par les autorités de santé publique.231 Les médecins et tous les autres professionnels de la santé sont normalement tenus de se conformer aux ordres des autorités de santé publique, y compris : fermeture, évacuation, désinfection, décontamination des lieux, périodes d'isolement, cessation d'une activité ou adoption de mesures de sécurité spéciales, destruction ou traitement d'animaux, de plantes ou d'autres possessions, ou toute autre mesure de sécurité nécessaire à la prévention, à la réduction ou à l'élimination d'une menace pour la santé de la population232.

Urgences en santé publique
La LSP accorde au ministre de la Santé des pouvoirs spéciaux relativement à la gestion des urgences en santé publique. Plusieurs de ces pouvoirs servent à régir la conduite des médecins. Le ministre de la Santé peut, dans l'éventualité d'une urgence en santé publique233, exercer (ou ordonner aux autorités de la santé publique d'exercer) les pouvoirs liés au traitement obligatoire et aux enquêtes; dans ce cas, les obligations des médecins sont décrites plus haut234.

Le ministre peut aussi mobiliser les ressources des médecins et des établissements de santé qu'il estime nécessaires pour répondre à une situation d'urgence en santé publique235. Quiconque, y compris les médecins, est tenu de se conformer aux pouvoirs du ministre de la Santé l'habilitant à ordonner : la vaccination obligatoire de toute population, la fermeture de tout établissement public, la divulgation de tout renseignement ou document en possession de toute personne, gouvernement ou établissement (confidentiel ou pas), l'interdiction d'accès ou l'accès limité ou l'évacuation d'une zone, la prestation de services de santé ou toute mesure jugée nécessaire pour protéger la santé de la population236. Les médecins doivent savoir que la déclaration d'une urgence en santé publique n'empêche pas les autorités de santé publique d'exercer les pouvoirs décrits dans les paragraphes précédents237.

Amendes pour non conformité
En vertu de la LSP, quiconque, les médecins compris, ne se conforme pas aux exigences de la LSP est passible d'amendes. Celles-ci (allant de 600 à 6 000 $, le double pour une récidive) peuvent être imposées pour manquement à la publication des rapports et des avis susmentionnés238, obstruction de l'exercice des pouvoirs du ministre de la Santé et des autorités de santé publique (p. ex., refus de se conformer à un ordre ou de communiquer des renseignements)239, et présentation de renseignements erronés, incomplets ou trompeurs240.

Lectures suggérées

  • Gostin LO, Bayer R, Fairchild AL. Ethical and legal challenges posed by severe acute respiratory syndrome: implications for the control of severe infectious disease threats. Journal of the American Medical Association 2003; 290: 3229–37.
  • National Advisory Committee on SARS and Public Health. Learning from SARS — renewal of public health in Canada (the Naylor Report). Ottawa: Health Canada; 2003. Available from: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/sars-sras/naylor/.

Règles de compétence et de conduite professionnelles

La médecine est une profession réglementée. Les règlements régissant la profession précisent les critères de licenciement des médecins et, plus important encore, les normes permettant d'évaluer les compétences et la conduite des médecins. Comme d'autres professions réglementées (p. ex., le droit), la médecine est autoréglementée. Les collèges provinciaux des médecins possèdent de grands pouvoirs en matière d'application et de discipline en lien avec les réglementations provinciales régissant la profession. Le fait que la médecine soit réglementée reflète l'importance de la profession et de ses services pour le public. Le fait qu'elle soit autoréglementée reflète la confiance accordée aux membres de la profession chargés de s'assurer que leurs pairs servent le public avec compétence, honnêteté et de manière appropriée. En s'autoréglementant, les membres de la profession médicale assument une responsabilité conjointe d'honorer la confiance que le public leur accorde.

Pour faire en sorte que les médecins assument leurs responsabilités individuelles et conjointes relatives à leur profession, ils doivent connaître les procédures d'application des normes professionnelles. La présente section examine les dispositions de la Loi sur la profession médicale (LPM) de l'Alberta (Medical Profession Act241) en matière de compétence et de conduite des médecins et chirurgiens membres du Collège des médecins et des chirurgiens de l’Alberta. Cette section n'examine pas les dispositions qui n'ont aucun lien avec le licenciement pour cause de manquement aux normes de compétence et de conduite ni celles qui régissent la composition, la gouvernance et la fonction du Collège.

Compétences professionnelles
La LPM prévoit un comité d'évaluation du rendement des médecins au Collège des médecins et des chirurgiens de l’Alberta242 chargé d’évaluer la norme des soins fournis par les médecins qui pratiquent dans la province243. Le comité d'évaluation a le droit d'évaluer le rendement des médecins une fois tous les cinq ans244. La LPM accorde au comité d'évaluation des pouvoirs d’investigation étendus, y compris le pouvoir d’inspecter le cabinet du médecin et d’exiger que le médecin fournisse tout document en sa possession ayant trait aux soins des patients245.

Après l'évaluation d'un médecin, le comité d'évaluation est tenu de rédiger un rapport des résultats de l'investigation et de rendre une ordonnance concernant les mesures à prendre. Lorsque le comité d'évaluation conclut que le rendement du médecin satisfait aux normes de compétence en matière de soins, il indique dans le rapport qu'aucune mesure n'est requise246. Toutefois, lorsque le comité d'évaluation est préoccupé par le rendement du médecin, il peut ordonner à celui-ci de participer à une évaluation individuelle plus approfondie ou lui imposer des mesures (correctives) précises247, ou il peut remettre la question au président de l'investigation (voir plus loin)248. Les médecins sont autorisés à porter en appel toute ordonnance du comité d'évaluation au Comité d'appel du Collège,249 lequel possède le pouvoir de confirmer, de modifier ou de renverser l'ordonnance250. Les médecins sont obligés de se conformer aux décisions du Comité d'appel du Collège.251

Conduite professionnelle
Le président de l'investigation est aussi habilité à investiguer toute allégation de conduite inconvenante d'un médecin, que ce soit dans l'exercice de sa profession ou autre. Le comité d'investigation chargé d'enquêter sur les allégations possède un pouvoir discrétionnaire étendu pour déterminer si la conduite en question est inconvenante. La LPM énonce simplement que « toute affaire, toute conduite ou toute chose qui, selon le jugement du comité d’investigation… est telle qu’elle est contraire aux meilleurs intérêts du public ou de la profession, que le geste ou le comportement soit ou ne soit pas disgracieux ou déshonorable, est un comportement inconvenant »252. Cependant, un médecin ne peut être trouvé coupable de conduite inconvenante uniquement parce qu'il utilise des méthodes et des traitements non traditionnels ou non conventionnels, sauf si ces méthodes et traitements posent un risque pour la sécurité des patients considérablement plus élevé que les méthodes et traitements traditionnels253.

Investigation des compétences et de la conduite professionnelles
La LPM exige du Conseil du Collège de nommer un de ses membres à titre de président de l'investigation254. Le président de l'investigation est tenu, en vertu de la LPM, d'examiner toute question portée à son attention par le registraire ou toute autre source présumant qu'un médecin : a été condamné pour une infraction punissable par une peine d'emprisonnement d'une durée de plus d'un an; est coupable de conduite criminelle ou inconvenante dans l'exercice de sa profession ou autre; est incapable ou inapte à pratiquer ou souffre d'une affection posant un risque pour le public s'il continue de pratiquer; manque de compétences ou de jugement dans sa pratique ou ne satisfait pas aux normes de pratique visées dans la LMP255. Après avoir procédé à un examen, le président de l'investigation peut décider qu'aucune mesure n'est requise, demander au registraire du Collège (ou à une personne nommée par le registraire) de mener une investigation préliminaire, ou porter la question à un comité d'investigation256.

La LPM autorise le comité d'investigation chargé de l'investigation préliminaire à exiger que le médecin agréé, ou toute autre médecin agréé ou autres personnes, fournisse des documents ou des choses en sa possession et de se présenter aux audiences de l'investigation257. À la réception du rapport de l'investigation préliminaire, le président de l'investigation peut décider qu'aucune mesure n'est requise ou de porter la question à un comité d'examen des plaintes relevant de son autorité ou à un comité d'investigation258. Le comité d'examen des litiges n'est pas présent aux audiences, mais il est autorisé à examiner tous les documents et les requêtes écrites en lien avec l'investigation préliminaire et doit ensuite faire des recommandations au président de l'investigation concernant les mesures à prendre259. Le président de l'investigation peut alors décider qu'aucune mesure n'est requise ou porter la question à un comité d'investigation.

Lorsque le président de l'investigation a présenté un cas à un comité d'investigation, le registraire envoie un avis à cet effet au médecin visé par les allégations d'incompétence ou de conduite inconvenante (avec les détails de la plainte)260. Le président de l'investigation peut aussi, à sa discrétion, demander au registraire de suspendre (avec avis) la licence de pratique du médecin en attendant les résultats de l'investigation261.

Le comité d'investigation est chargé d'investiguer les faits relatifs aux compétences et à la conduite du médecin faisant l'objet de l'investigation262. Les médecins faisant l'objet d'une investigation ont le droit de recevoir un avis de la tenue des réunions du comité d'investigation visant à entendre la preuve263. Ils ont aussi le droit de se faire représenter par un avocat264, et toutes les audiences du comité d'investigation doivent être tenues à huis clos265.

La loi permet au comité d'investigation d'entendre des témoignages sur la question, s'il le juge approprié266. Même si le comité d'investigation n'est pas assujetti aux lois sur la preuve régissant les tribunaux, il ne peut pas ordonner que le nom du médecin soit rayé de la liste des médecins agréés uniquement en se basant sur la preuve par affidavit267. La LPM accorde aussi au comité d'investigation le pouvoir d'exiger du médecin faisant l'objet de l'investigation de témoigner268. Tous les témoins peuvent être questionnés sous serment concernant toute question liée à l'investigation, et les témoins ne peuvent refuser de répondre sous prétexte que leur réponse pourrait les rendre passibles de responsabilité criminelle ou civile ou d'une punition en vertu de la LPM ou d'une condamnation en vertu de toute autre loi269. Cela dit, les réponses pouvant incriminer un témoin ou exposer sa responsabilité civile ne peuvent être utilisées dans des actions pour responsabilité civile, ou des actions pour violation des dispositions de la LPM ou de toute autre loi, sauf dans le cas de faux serments270.

Lorsqu'un témoin reçoit un avis du Collège lui demandant de se présenter à une audience ou de fournir des documents271, et que le témoin omet de se présenter à l'audience ou de fournir les documents (ou refuse de prêter serment ou de répondre à une question), le Collège peut demander à un tribunal l'arrestation du témoin et la saisie des documents272. Si le médecin faisant l'objet de l'investigation omet de se présenter à l'audience après avoir reçu un avis, le comité d'investigation peut poursuivre son investigation et rendre sa décision sans en aviser le médecin273. Il peut aussi juger que l'absence du médecin à l'audience constitue une conduite inconvenante en vertu de la LPM274.

Si, au terme de l'investigation, le comité d'investigation reconnaît le médecin coupable d'incompétence ou de conduite inconvenante, il peut recommander au Conseil du Collège que le médecin fasse l'objet de mesures punitives ou soit condamné à une amende (voir plus loin)275,276. Lorsque le Conseil du Collège reçoit le rapport, accompagné des recommandations du comité d'investigation ainsi que de ses motifs de décision et de la preuve présentée, il examinera les documents reçus et entendra les arguments du médecin ou de son avocat et ceux de l'avocat représentant le comité277. Au cours des délibérations, le Conseil du Collège peut : prononcer une remise de l'audience, mettre en délibéré le jugement, autoriser un congé à des fins d'obtention de la preuve, tirer une conclusion sur des faits, prendre une décision qu'il juge que le comité aurait dû prendre, ou retourner la question au comité d'investigation pour un examen plus poussé278. Finalement, le Conseil est tenu de rendre sa décision dans un délai raisonnable à la fin de la procédure279.

Amendes en cas d'incompétence et de conduite inconvenante
Quand le Conseil du Collège reconnaît le médecin coupable d’incompétence ou de conduite inconvenante, il peut recommander que le nom du médecin soit rayé de la liste des médecins agréés, que le médecin soit suspendu pendant une période de moins de trois ans, qu'il soit réprimandé ou que des conditions ou des restrictions lui soient imposées touchant son autorisation280. À moins que le médecin en appelle de la décision, le Conseil peut aviser toute personne, organisme ou établissement de sa décision (à l'exception des réprimandes) s'il juge que cette façon de faire est dans l'intérêt du public281. Finalement, le Conseil peut recommander que le médecin paye une amende allant jusqu'à 1 000 $ par allégation prouvée, les frais de l'investigation, de la procédure ou les deux en tout ou en partie, et ordonner sa suspension s'il omet de payer l'amende ou les frais de la procédure, selon le cas282.

Les médecins ont le droit, en vertu de la LPM, d'en appeler de toute ordonnance du Conseil du Collège auprès de la Cour d'appel283. Les médecins faisant l'objet d'une suspension ou de mesures punitives peuvent aussi présenter une requête auprès du Conseil du Collège ou d'un tribunal inférieur en attendant la décision de la Cour d'appel284. Pendant la procédure en appel, la Cour d'appel est autorisée à rendre toute décision supplémentaire qui, selon elle, aurait dû être rendue, à renverser ou à confirmer le verdict d'incompétence ou de conduite inconvenante, ou à retourner la question au Conseil du Collège pour un examen plus poussé285.



Références

  1. Donoghue v. Stevenson, [1932] AC 562 (HL).
  2. Palsgraf v. Long Island Railroad Co. 162 NE 99 (NY CA 1928).
  3. Vaughan v. Menlove (1837), 132 ER 490 (CP); ter Neuzen v. Korn (1995), 127 DLR (4th) 577 (SCC).
  4. Bolton v. Stone, [1951] AC 850 (HL).
  5. Trimarco v. Klein 436 NE 2d 502 (NY CA 1982); ter Neuzen v. Korn, supra note 3.
  6. The question is more vexing where more tenuous claims of injury are advanced, for instance, claims of “wrongful birth” or “wrongful life.” Important questions arise concerning whether “wrongful birth” is an injury, and if so, who has been injured (the parent or child). See: Nelson E, Robertson G. Liability for wrongful birth and wrongful life. ISUMA: Canadian Journal of Policy Research 2001; 2: 102–5.
  7. Page v. Smith, [1995] 2 All ER 736 (HL).
  8. Blackstock v. Foster, [1938] SR (NSW) 341 (SC).
  9. Barnett v. Chelsea & Kensington Hospital Management Committee, [1968] 3 All ER 1068 (QBD).
  10. Lambton v. Mellish, [1894] 3 Ch. 163 (Ch. D).
  11. McGhee v. National Coal Board, [1972] 3 All ER 1008 (HL); Wilsher v. Essex Area Health Authority, [1988] 1 AC 1074 (HL).
  12. Athey v. Leonati (1996), 140 DLR 4th 235 (SCC).
  13. Farrell v. Snell, [1990] 2 SCR 311 (SCC).
  14. Negligence Act RSO 1990, c. N.1.3.
  15. Malette v. Shulman (1990), 67 DLR (4th) 321 (Ont. CA).
  16. Reibl v. Hughes (1980), 114 DLR (3d) 1 (SCC).
  17. Affirmed in Hollis v. Dow Corning Corp., [1995] 4 SCR 634 and Arndt v. Smith, [1997] 2 SCR 539.
  18. Arndt, ibid.
  19. The plaintiff must, however, provide this proof because fiduciary obligations will not be imposed on physicians in all relationships in which they act in a professional capacity. For example, a fiduciary relationship is not established when a doctor provides an examination of a plaintiff in a personal injury case at the instigation of the defendant: Bellamy v. Johnson (1992), 8 OR (3d) 591 (Ont. CA). The doctor–patient relationship is established at law “when the doctor agrees to treat the patient who has expressly or impliedly requested the services” (Picard EI, Robertson GB. Legal liability of doctors and hospitals in Canada. 4th edition. Toronto: Carswell; 2007:7–8).
  20. Norberg v. Wynrib, [1992] 92 DLR (4th) 449 at 485–6.
  21. Ibid. at 486.
  22. Finn PD. Fiduciary obligations. Sydney: The Law Book Company; 1977: 9.
  23. See case law following upon Norberg v. Wynrib, supra note 20.
  24. Harpum C. Fiduciary obligations and fiduciary powers—where are we going? In: Birks P, editor. Privacy and loyalty. Oxford: Oxford University Press; 1997: 145–68.
  25. Picard and Robertson, supra note 19 at 6.
  26. This is pursuant to article 1458 CCQ where the relationship is characterized as contractual, and article 1457 CCQ where the relationship is characterized as extra-contractual.
  27. The right to inviolability set out in the Québec Charter of Human Rights and Freedoms, RSQ c. C-12, s.1 [Québec Charter] protects this right to be free from physical interference absent the prior issuance of consent.
  28. Arts. 10 and 11 CCQ.
  29. Code of Ethics of Physicians, RRQ c. M-9, r. 4.1, ss. 28–9 [Code of Ethics].
  30. Drolet v. Parenteau, [1994] RJQ 689 (CA).
  31. See art. 13 CCQ. Note, too, that the duty to rescue that is imposed upon all persons in Québec by s.2 of the Québec Charter would also impose an obligation on a physician to treat in an emergency situation, even absent any prior communication of consent, if the patient’s life is in danger. Where, however, there are indicators that the patient would have refused the emergency intervention, proceeding to treat in the face of this could amount to fault. In this connection, consider Malette v. Shulman, supra note 15, which, although a common law authority, centres on the principles of self-determination, inviolability, and autonomy in medical treatment contexts, and these tenets apply equally in Québec.
  32. Arts. 19–20, 22–25 CCQ.
  33. Arts. 14–18 CCQ.
  34. Lapointe v. Hôpital Le Gardeur, [1992] 1 SCR 351.
  35. Goupil v. Centre hospitalier universitaire de Québec, [2001] RJQ 1814 (CS). See also ter Neuzen v. Korn, supra note 3, which, although a common law decision and not a binding authority in Québec civil law, has been referred to and followed in several Québec judgments. This is likely because ter Neuzen is itself inspired by two important civil law decisions: Lapointe v. Legardeur, ibid. and Roberge v. Bolduc, [1991] 1 SCR 374.
  36. Code of Ethics, s.32.
  37. Code of Ethics, s.33.
  38. Medical Act, RSQ, c. M-9, s.42.
  39. Code of Ethics, s.20.
  40. Code of Ethics, s.20(5).
  41. Art. 1607 CCQ [emphasis added].
  42. Québec Charter of Human Rights and Freedoms, s.49.
  43. Art. 1621 CCQ.
  44. Moumdjian v.. Aubin, 2006 QCCA 1264. The Court of Appeal here was citing with approval a passage from the trial decision in this case (Aubin v. Moumdjian, 2004 CanLII 11982 (QC CS) at para. 18).
  45. Laferrière v. Lawson, [1991] 1 SCR 541.
  46. Art. 2849 CCQ.
  47. St-Jean v. Mercier, 2002 SCC 15 at para. 115.
  48. Khoury L. Uncertain causation in medical liability. Oxford: Hart Publishing; 2006: 45.
  49. Drolet v. Parenteau, supra note 30.
  50. Health Care Consent Act, 1996. SO 1996, c. 2, Sched. A. We do not review the independent provisions pertaining to consent to admission to care facilities and personal assistance services.
  51. Ibid. s.4(1).
  52. Starson v. Swayze, [2003] 1 SCR 722 at para. 78.
  53. Ibid. at para. 80.
  54. Supra note 50 at s.4(2-3).
  55. Supra note 52 at para. 77.
  56. Supra note 50 at s.5(1–3).
  57. Ibid. s.10(1).
  58. Ibid. s.10(2).
  59. Ibid. s.15.
  60. Ibid. s.16.
  61. Ibid. s.11(1).
  62. Ibid. s.11(3).
  63. Ibid. s.11(2).
  64. Ibid. s.11(4).
  65. Ibid. s.12.
  66. Ibid. s.14.
  67. Ibid. s.20(1).
  68. Ibid. s.20(2).
  69. Ibid. s.22(1).
  70. Ibid. s.22(2), specifically, Personal Health Information Protection Act, 2004. c. 3, Sched. A, s.84(7) (see below).
  71. Ibid. s.21(1).
  72. Ibid. s.21(2).
  73. Ibid. s.25(1).
  74. Ibid. s.25(2).
  75. Ibid. s.25(6), (8) & (9).
  76. Ibid. s.27.
  77. Ibid. s.25(3).
  78. Ibid. s.25(7) & (8).
  79. Ibid. s.26.
  80. Ibid. s.32(1).
  81. Ibid. s.32(2).
  82. Ibid. s.32(4).
  83. Supra note 52 at para. 72.
  84. Supra note 50 at s.33(1).
  85. Ibid. s.33(3).
  86. Ibid. s.33(2).
  87. Ibid. s.33(3).
  88. Ibid. s.33(5).
  89. Ibid. s.33(6).
  90. Ibid. s.33(8).
  91. Ibid. s.35(1).
  92. Ibid. s.35(1.1).
  93. Ibid. s.35(3).
  94. Ibid. s.36(1).
  95. Ibid. s.36(1.1).
  96. Ibid. s.36(3).
  97. Ibid. s.37(1).
  98. Ibid. s.37(3).
  99. Ibid. s.37(4).
  100. Ibid. s.37(6).
  101. Ibid. s.80(1).
  102. Ibid. s.80(2) & (3).
  103. Ibid. s.80(10).
  104. Substitute Decisions Act, 1992. S.O. 1992, c. 30.
  105. Ibid. s.45.
  106. Health Care Consent Act, supra note 50 at s.4(1).
  107. Substitute Decisions Act supra note 104 at s.46(1).
  108. Ibid. s.47(1) & (3).
  109. Ibid. s.47(2).
  110. “partner” is defined as: “either of two persons who have lived together for at least one year and have a close personal relationship that is of primary importance in both persons’ lives”.
  111. Ibid. s.46(3).
  112. Ibid. s.48(1), (2) & (4).
  113. Ibid. s.46(8).
  114. Ibid. s.49(1).
  115. Ibid. s.46(6) & (7). The reader should note that only where conditions or instructions are imposed is the power of attorney comparable to a living will or advance directive, in the sense of providing directions or instructions for substitute decision-making. Where the power of attorney is granted without conditions or instructions, the substitute decision-maker is free to use their discretion in making decisions for the incapable person, subject to the limits imposed by the HCCA (see above).
  116. Ibid. s.50(2).
  117. Ibid. s.50(3).
  118. Ibid. s.50(1).
  119. Ibid. s.50(1).
  120. Ibid. s.50(4).
  121. Ibid. s.66(1).
  122. Ibid. s.66(2).
  123. Ibid. s.66(2.1).
  124. Health Care Consent Act, supra note 50 at s.21(1).
  125. Ibid. s.21(2).
  126. Substitute Decisions Act, supra note 104 at s.66(4.1).
  127. Ibid. s.66(5).
  128. Ibid. s.66(6).
  129. Ibid. s.66(7).
  130. Ibid. s.66(8).
  131. Ibid. s.66(9).
  132. Ibid. s.66(10).
  133. Ibid. s.68(3).
  134. Ibid. s.68(1).
  135. Ibid. s.68(4).
  136. Personal Information Protection and Electronic Documents Act, 2000. S.C. 2000, c. 5.
  137. In particular, the Commissioner has said that “PIPEDA was never designed to address the intricacies of personal health information” and she “anticipate[s] seeing a final exemption order recognizing the substantial similarity of Ontario’s PHIPA to the federal PIPEDA, so that HICs covered by PHIPA will not also be subject to PIPEDA” (Cavoukian A, Information and Privacy Commissioner of Ontario. Commissioner’s PHIPA highlights: here’s what health professionals are asking about Ontario’s new health privacy legislation. Toronto: Office of the Information and Privacy Commissioner of Ontario; 2005).
  138. Personal Health Information Protection Act, 2004. S.O. 2004, C. 3, Sched. A.
  139. As of the date of writing, Alberta, Manitoba, and Saskatchewan have statutes specifically covering health information. Following the logic of the Ontario Information and Privacy Commissioner, it is arguable that PIPEDA does not apply in these provinces, provided that the provincial statutes in question provide protections substantially similar to those contained in PIPEDA. British Columbia and Québec have general privacy statutes with provisions applicable to the collection, use, and disclosure of health information. Other provinces and territories have general privacy statutes, but their applicability to health information is not clear.
  140. For instance, PIPEDA requires express consent to the collection, use, and disclosure of personal information, while, as detailed below, PHIPA allows selected collection, use, and disclosure of PHI absent express consent.
  141. Personal Health Information Protection Act, 2004, supra note 136 at s.1.
  142. Ibid.
  143. Ibid. s.3(1)(1).
  144. Ibid. s.2.
  145. Ibid. s.15(1)–(4).
  146. Ibid. s.4(1).
  147. Ibid. s.4(2).
  148. Ibid. s.4(3).
  149. Ibid. s.10(1).
  150. Ibid. s.11(1).
  151. Ibid. s.11(2).
  152. Ibid. s.12(1).
  153. Ibid. s.12(2).
  154. Ibid. s.13(1).
  155. Ibid. s.16(1).
  156. Ibid. s.16(2).
  157. Ibid. s.18(1).
  158. Ibid. s.18(5); see also s.19(1).
  159. Ibid. s.18(2); see also s.20(2).
  160. Ibid. s.18(3).
  161. Ibid. s.21(1).
  162. Ibid. s.21(2) & (3).
  163. Ibid. s.21(4) & (5).
  164. Ibid. s.21(2)–(8).
  165. Ibid. s.23(1).
  166. Ibid.
  167. Ibid. s.23(3).
  168. Ibid. s.23(1).
  169. Ibid.
  170. Ibid. s.26(2).
  171. Ibid. s.23(1).
  172. Ibid. s.24(1).
  173. Ibid. s.24(2)–(7).
  174. Ibid. s.29.
  175. Ibid. s.30(1).
  176. Ibid. s.30(2).
  177. Ibid. s.31(1).
  178. Ibid. s.36(1).
  179. Ibid. s.36(2).
  180. Ibid. s.37(1) & (3).
  181. Ibid. s.38(1).
  182. Ibid. s.39(1)–(4).
  183. Ibid. s.40(1).
  184. Ibid. s.43(1)(a).
  185. Ibid. s.43(1)(b).
  186. Ibid. s.43(1)(g).
  187. Ibid. s.45(1)–(4); see also s.47(1)–(18).
  188. Ibid. s.46(1).
  189. Ibid. s.43(1)(h).
  190. Ibid. s.50(1).
  191. Ibid. s.38(4).
  192. Ibid. s.52(1).
  193. Ibid. s.53(1) & (2).
  194. Ibid. s.54(9).
  195. Ibid. s.54(6).
  196. Ibid. s.52(1).
  197. Ibid. s.52(2).
  198. Ibid. s.54(1)(a).
  199. Ibid. s.54(1)(b).
  200. Ibid. s.54(1)(c).
  201. Ibid. s.54(1)(d).
  202. Ibid. s.55(1).
  203. Ibid. s.55(8); see also s.55(10).
  204. Ibid. s.55(6).
  205. Ibid. s.55(11).
  206. Ibid. s.56(1).
  207. Ibid. s.57(1).
  208. Ibid. s.57(3) & (4).
  209. Ibid. s.60(1)–(21).
  210. Ibid. s.61(1).
  211. Ibid. s.62(1).
  212. Ibid. s.62(4).
  213. Ibid. s.65(1)–(3).
  214. Ibid. s.72(1) & (2).
  215. For example, to privacy, to freedom from non-consensual physical interference, and to freedom from restraint.
  216. Public Health Act, RSQ 2004, c. S-2.2 (updated to July 1, 2005).
  217. For example, the federal Public Health Agency of Canada was created in 2004 to enable coordinated national efforts to effectively identify and respond to public health threats. Ontario, Québec, British Columbia, and a number of other provinces either have, or have immediate plans to establish, provincial public health agencies. Similarly, several provinces and territories have plans to review and amend existing public health legislation.
  218. Public health threats are defined in the PHA as “The presence within the population of a biological, chemical or physical agent that may cause an epidemic if it is not controlled” Public Health Act, RSQ 2004, c. S-2.2, s.2
  219. Ibid. s.69.
  220. Ibid. s.80. The Regulations specify the following criteria for the list: “the intoxications, infections and diseases that may be included … must satisfy the following criteria: (1) they present a risk for the occurrence of new cases in the population, either because the disease or infection is contagious, or because the origin of the intoxication, infection or disease may lie in a source of contamination or exposure in the environment of the person affected; (2) they are medically recognized as a threat to the health of the population … that may result in serious health problems in the persons affected; (3) they require vigilance on the part of public health authorities or an epidemiological investigation; and (4) public health or other authorities have the power to take action in their respect to prevent new cases, to control an outbreak or to limit the magnitude of an epidemic, through the use of medical or other means” (Public Health Act, Regulation under the RQ c. S-2.2, r.1, s.2).
  221. Public Health Act, RSQ 2004, c. S-2.2, s.93.
  222. Ibid. s.95.
  223. Ibid. s.84.
  224. Ibid. s.83. The Regulations specify the following criteria for the list: the diseases and infections for which treatment is mandatory for any person affected must satisfy the following 6 criteria: (1) present a risk of contagion through person-to-person contact; (2) present a high risk of contagion through the airborne route; (3) be characterized as chronic, contagious diseases or infections if not treated ; (4) be recognized as serious diseases or infections for the individuals affected, in terms of lethality or morbidity, in the short or long-term; (5) respond to medical treatment with demonstrated efficacy to eliminate or significantly reduce the contagion; and (6) respond to no means of treatment other than the treatment to reduce the risk of contagion, apart from the isolation of the person affected (Public Health Act, Regulation under the RQ c. S-2.2, r.1, s.3).
  225. Public Health Act, RSQ 2004, c. S-2.2, s.86.
  226. Ibid. s.90.
  227. Ibid. s.91.
  228. Ibid. s.38.
  229. Ibid. s.97.
  230. Ibid. s.100.
  231. Ibid. s.97.
  232. Ibid. s.106.
  233. A public health emergency may be declared where “A serious threat to the health of the population, whether real or imminent, requires the immediate application of certain measures provided for in section 123 to protect the health of the population” (Ibid. s.118). The PHA requires that the declaration specify “the nature of the threat, the area concerned and the effective period of the public health emergency” (Ibid. s.120).
  234. Ibid. s.116.
  235. Ibid. s.117.
  236. Ibid. s.123.
  237. Ibid. s.124.
  238. Ibid. s.138.
  239. Ibid. s.139.
  240. Ibid. s.140.
  241. Medical Profession Act, RSA 2000, c. M-11 (updated to August 1, 2005).
  242. Ibid. s.33. The PPC is comprised of eight registered physicians and one layperson: Ibid. s.39(1).
  243. Ibid. s.34(a).
  244. Ibid. s.35(1).
  245. Ibid. s.36(1). Importantly, the Act does not grant the PPC the power to enter and inspect a private dwelling without consent of the occupants: Ibid. s.36(2).
  246. Ibid. s.35(2)(a).
  247. Ibid. s.35(2)(b) & (c).
  248. Ibid. s.36(3). See the next section, “Professional Conduct,” for an explanation of the function and authority of the investigation chair.
  249. Ibid. s.38(1).
  250. Ibid. s.38(s).
  251. Ibid. s.38(7).
  252. Ibid. s.44(2).
  253. Ibid. s.44(3).
  254. Ibid. s.46(1).
  255. Ibid. s.46(2).
  256. Ibid. s.46(3).
  257. Ibid. s.47(1). The CPSA is also authorized to apply for a court order to that effect where the person(s) concerned fail to comply with a demand for documents: Ibid., s.47(2).
  258. Ibid. s.48(1).
  259. Ibid. s.48(2).
  260. Ibid. s.51(2).
  261. Ibid. s.53.
  262. Ibid. s.55(1).
  263. Ibid. s.58(1).
  264. Ibid. s.54(1).
  265. Ibid. s.51(3).
  266. Ibid. s.58(2).
  267. Ibid.
  268. Ibid. s.59(1).
  269. Ibid. s.59(2).
  270. Ibid.
  271. Ibid. s.59(3).
  272. Ibid. s.59(6).
  273. Ibid. s.60(1).
  274. Ibid. s.60(2).
  275. Ibid. s.61(1).
  276. Ibid. s.61(2).
  277. Ibid. s.65(1).
  278. Ibid. s.65(3).
  279. Ibid. s65(4).
  280. Ibid. s.66(1).
  281. Ibid. s.101.
  282. Ibid. s.66(2).
  283. Ibid. s.68(1).
  284. Ibid. s.68(3).
  285. Ibid. s.71(1).