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L'éthique médicale d'hier, d'aujourd'hui et de demain

Heather MacDougall, PhD, Associate Professor, Department of History, University of Waterloo

G. Ross Langley MD, FRCPC, MACP, FRCP(Edin), Emeritus Professor of Medicine, Dalhousie University

Mots clés
Antiquité, Ayurvédique, Chinoise, Chrétien, Guildes, Hippocratique, Hippocratic Oath, Indien, Islam, Judaïsme, Peste

AMA, Code d'éthique de l'AMA, American Medical Association, British Medical Association, Brownell, Association médicale canadienne, Code d'éthique de l'AMC, Edinburgh, Gregory, John, International Code of Medical Ethics, Isaac Hays, Infirmerie de Manchester, Nuremberg, Percival, Thomas, Commission royale d'enquête sur les services de santé, Saskatchewan, World Medical Association

Projet de loi C-43, Loi canadienne sur la santé, Genest, Jacque, Grève, Ontario Medical Association, Commission royale d’enquête sur les nouvelles techniques de reproduction, Grève, médecins, Royal College 1929, Royal College and Bioethical Issues




Introduction

Depuis les débuts de l’Antiquité, toutes les sociétés ont eu à faire face à des problèmes de santé, ce qui a mené à la formation de groupes de guérisseurs et à l’élaboration de codes d’éthique pour régir les traitements dispensés. Ces codes étaient des documents évolutifs qui reflétaient les valeurs sociales et la structure de classe de la société à laquelle ils étaient destinés. En examinant l’évolution historique des codes d’éthique – depuis les serments personnels qui ont caractérisé l’enseignement et l’exercice de la médecine comme vocation durant l’ère préchrétienne, en passant par les prières reflétant la transition à une profession à caractère religieux fidèle aux principes du judaïsme, de l’islam et du christianisme, jusqu’aux confréries médiévales européennes qui ont amorcé le processus de transformation de la médecine en une profession rémunérée – il nous est possible non seulement de suivre l’évolution de l’enseignement et de l’exercice de la médecine occidentale, mais aussi de constater à quel point des questions d’ordre général et médical comme la confidentialité, les soins en fin de vie, l’avortement, l’évolution du rôle de la technologie, la personnalité du médecin et le statut social de la médecine ont été et demeurent une source profonde de préoccupation.

Avec l’essor de l’expérimentation scientifique aux XVIIe et XVIIIe siècles, la médecine occidentale a commencé à revendiquer la reconnaissance de ses compétences et le droit à l’autoréglementation. De nouvelles normes de conduite professionnelle ont d’abord été définies par John Gregory puis par Thomas Percival. Les travaux de ces hommes allaient fournir à de nombreux médecins américains et canadiens venus étudier à Edinburgh et à Londres les fondements intellectuels pour élaborer les codes d’éthique officiels des associations médicales américaine et canadienne, créées respectivement en 1847 et 1867. S’appuyant sur le principe que la médecine est une vocation altruiste, ces codes ont aidé à définir les comportements attendus des médecins et à créer une identité collective. Comme tous ceux qui les avaient précédés, cependant, ces codes ont fait aussi l’objet de critiques de la part d’autres guérisseurs et de membres du public qui y voyaient un moyen de contraindre les choix et de limiter la concurrence dans le milieu médical.

La médecine s’exerçant de plus en plus dans le milieu hospitalier, les codes d’éthique ont été modifiés au XXe siècle pour refléter l’incidence de la spécialisation et le rôle croissant de l’État canadien dans le financement des services de santé. À l’échelle internationale, la révélation des expériences médicales atroces auxquelles des médecins allemands et japonais avaient soumis leurs prisonniers a incité l’Association médicale mondiale à élaborer un code international d’éthique médicale pour éviter que de telles atrocités se répètent1 . Bien que les expériences sur les sujets humains soient aujourd’hui régies par des normes strictes établies par les organismes subventionnaires nationaux, la recherche actuelle dans le domaine biomédical continue de soulever de nouveaux défis éthiques liés à l’enseignement et à l’exercice de la médecine. Au Canada et dans d’autres pays occidentaux où les programmes de santé sont financés par l’État, la répartition des ressources et l’adoption de nouvelles technologies et traitements pharmaceutiques ont mené à la révision du Code de déontologie de l’AMC ainsi qu’à l’élaboration, par un comité international, du document Le professionnalisme médical pour le nouveau millénaire : une charte pour les praticiens2 . Le présent guide d’introduction vise à illustrer comment chaque société s’est attaquée à la tâche d’élaborer un code d’éthique pour ses étudiants en médecine et ses cliniciens, et à montrer pourquoi cette tâche est un perpétuel recommencement.

Cependant, avant d’amorcer notre exposé, il importe de comprendre que chacune des démarches utilisées pour définir les comportements éthiques reflétait les valeurs et les croyances de la société pour laquelle elle avait été conçue. La prestation de serments était une activité sacrée dans la société grecque. Le serment d’Hippocrate, qui était prêté dans le cadre du rite d’initiation des étudiants guidés par les médecins hippocratiques, avait pour but de créer une cohésion de groupe et de définir des valeurs et modèles de comportement communs. Ou encore, ce serment se voulait-il une première tentative visant à définir les valeurs universelles de la relation médecin-patient? Le serment et les versions modernes qui ont suivi remplissent-ils toujours ce rôle aujourd’hui?

D’autres sociétés ont choisi de réglementer leurs guérisseurs par l’adoption de décrets gouvernementaux et par l’établissement de nettes distinctions sociales entre les différents types de praticiens et leur champ d’activités. À une certaine époque, seules la royauté, l’aristocratie et les classes supérieures mieux nanties avaient normalement les moyens d’obtenir des services médicaux; quant aux marchands de la classe moyenne, travailleurs des villes, ouvriers agricoles, paysans, serfs et pauvres, ils devaient s’en remettre aux remèdes maison, aux astrologues, aux ramancheurs, aux barbiers-chirurgiens ou encore à la charité des praticiens dûment formés. Bien que les ordres religieux aient commencé à prodiguer des soins par charité dès le début de l’ère chrétienne, ce modèle d’altruisme contrastait avec celui des confréries médiévales, qui dispensaient apparemment des soins contre rémunération. La médecine était-elle un commerce? Quels fondements éthiques existaient alors et par qui devaient-ils être définis? Était-il tout simplement sous-entendu que les principes chrétiens de bienveillance et de charité devaient avoir préséance ou avait-on besoin d’un code d’éthique précis?

L’avancement scientifique des connaissances médicales durant la Renaissance et le Siècle des Lumières a favorisé une professionnalisation progressive de l’enseignement et de l’exercice de la médecine. Le féodalisme a cédé la place au capitalisme et une nouvelle dynamique sociale davantage axée sur la personne que sur la communauté est née. La médecine, comme d’autres activités, a dû s’ajuster à la nouvelle réalité économique et à ses fondements philosophiques énoncés dans l’œuvre de David Hume et d’Adam Smith. Au sein de la collectivité anglophone, ce mouvement a mené à l’élaboration de codes d’éthique permettant à la profession de s’autogérer en contrôlant la conduite de chaque praticien. De nombreux commentateurs ont vu dans ces codes toutefois une expression paternaliste (et souvent misogyne) de l’intérêt personnel, ayant principalement pour but de protéger les médecins contre la concurrence extérieure et la surveillance par les non-initiés et l’État. D’autres, au contraire, ont allégué que les principaux éléments de ces codes rappelaient l’importance que le serment d’Hippocrate accordait à la bonne moralité, au savoir scientifique, aux compétences techniques et à la compassion. Comme nous le verrons, ces deux interprétations ont une validité légitime et elles font ressortir la quête permanente d’une définition du rôle sans cesse changeant du médecin.

L’étude de l’élaboration et de l’application des serments et des codes d’éthique à travers l’histoire nous permet de comprendre comment d’autres sociétés ont abordé les questions éthiques. Pour y parvenir, toutefois, nous devons reconnaître les différences sociales, culturelles, comportementales, économiques et politiques qui existent entre le XXIe siècle et les siècles précédents. Le présent guide d’introduction est divisé en trois sections : « Jeter les bases » jette un regard sur les premières sociétés et leurs tentatives de définir l’enseignement et l’exercice de la médecine; « La professionnalisation de la médecine et les codes d’éthique » examine le processus de la professionnalisation et l’influence que les codes d’éthique britannique et américain a eu sur les médecins du Canada et leurs associations; enfin, « La médecine moderne et les questions éthiques » traite de la progression de la bioéthique, de la sécularisation de la société, du rôle de l’État et de la transformation de l’exercice de la médecine sous l’influence des nouvelles technologies, de l’innovation scientifique, du multiculturalisme et du regain d’intérêt du public pour l’autothérapie et les médecines parallèles. Comme l’ont fait les guérisseurs à travers les époques, de même est-il essentiel que chacun s’interroge sur ses propres croyances, lise la version actuelle du Code de déontologie de l’Association médicale canadienne (http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/PolicyPDF/PD04-06F.pdf) et discute avec des collègues, des amis et des patients du rôle prépondérant de l’éthique dans l’enseignement et l’exercice de la médecine.



Partie 1: Jeter les bases

La médecine de l’Antiquité

Aucune société n’est à l’abri des maladies et de la mort. Les archives anthropologiques et historiques révèlent que les pratiques sanitaires fondées sur la magie, les plantes médicinales et les croyances polythéistes abondaient durant l’ère préchrétienne. En Mésopotamie et en Égypte – deux des plus grands empires de l’Antiquité – les principaux régimes politiques ont codifié l’exercice de la médecine, défini les traitements prévus et fixé les taux de rémunération. À titre d’exemple, les archives mésopotamiennes datant du règne d’Hammourabi (1726-1686 av. J.-C.) incluent des instructions sur les honoraires du médecin selon qu’il traitait des nobles, des roturiers ou des esclaves, et précisent les peines en cas d’échec du traitement, par exemple, trancher la main du praticien qui avait causé la mort d’un notable ou exiger du médecin qu’il achète un autre esclave pour remplacer celui dont il avait causé la mort.

Stèle de Basalt avec le code de loi de Hammurabi, roi de Babylone.

Stèle en basalte du Code de droit d’Hammourabi, roi de Babylone
Le Code de droit d’Hammourabi est l’emblème de la civilisation mésopotamienne. Cette haute stèle en basalte, érigée par le roi de Babylone au XVIIIe siècle avant Jésus-Christ, est non seulement une œuvre d’art, mais aussi un ouvrage historique et littéraire qui constitue le recueil juridique le plus complet de l’Antiquité avant l’adoption des lois de la Bible. La scène principale qui y est illustrée représente le roi recevant son investiture du dieu Shamash. Reproduite avec l’aimable autorisation du Musée du Louvre de Paris.

Texte de la stèle de Basalt

Tablette cunéiforme de présages provenant de la bibliothèque du roi Assourbanipal (qui régna de 669 à 631 av. J.-C.)
Cette tablette est la troisième d’une série de vingt-quatre désignée Summa izbu qui décrit les malformations chez les nouveau-nés humains et animaux et leur signification en termes de présages. Selon les croyances de l’époque, tout, en Mésopotamie, était le résultat de l’intervention divine et des signes (présages) étaient utilisés pour interpréter la volonté des dieux. Des lettres anciennes montrent que les malformations congénitales chez les humains et les animaux étaient prises très au sérieux à cette époque.

Selon les tablettes d’argile issues de la bibliothèque d’Assurbanipal (668-627 av. J.-C.), l’interprétation des maladies dans cette société se faisait principalement par des augures; on pratiquait la divination basée sur l’examen des foies d’animaux sacrifiés3 . Cette pratique reflétait le partage de l’exercice de la médecine entre trois types de guérisseurs, à savoir les devins, les prêtres et les médecins. Les devins pratiquaient les divinations, les prêtres faisaient les incantations et les exorcismes, et les médecins dispensaient les médicaments, appliquaient les pansements et pratiquaient des chirurgies limitées. Il existait également une hiérarchie : le médecin en chef dispensait les soins à la famille royale et les médecins de la cour devaient prêter un serment d’office et d’allégeance4.

Cuniforme Tablet avec Omen de la bibliothèque du roi Ashurbanipal

Tablette cunéiforme de présages provenant de la bibliothèque du roi Assourbanipal (qui régna de 669 à 631 av. J.-C.)
Cette tablette est la troisième d’une série de vingt-quatre désignée Summa izbu qui décrit les malformations chez les nouveau-nés humains et animaux et leur signification en termes de présages. Selon les croyances de l’époque, tout, en Mésopotamie, était le résultat de l’intervention divine et des signes (présages) étaient utilisés pour interpréter la volonté des dieux. Des lettres anciennes montrent que les malformations congénitales chez les humains et les animaux étaient prises très au sérieux à cette époque.

Les tablettes comme celle-ci étaient les textes savants de l’époque que les experts consultaient pour connaître la volonté des dieux. Reproduite avec la permission du British Museum de Londres.

Des pratiques similaires se sont développées en Égypte, où la magie et la religion, combinées au savoir accumulé, ont donné naissance à une hiérarchie médicale au sein de laquelle les activités étaient réparties entre diverses parties du corps ou maladies. Dans les sociétés mésopotamienne et égyptienne, les guérisseuses étaient des membres actifs de l’élite médicale et, avec leurs collègues masculins, ces femmes dispensaient des soins selon le principe voulant que « la santé est associée à une vie saine, en paix avec les dieux, les esprits et les morts, et la maladie résulte d’un déséquilibre pouvant être rétabli par des supplications, des incantations et des rituels » 5 . Les croyances et les pratiques de ces deux sociétés illustrent bien les liens qui existaient entre la religion, la magie et les pratiques empiriques, et montrent également que l’État a commencé tôt à intervenir pour définir les rôles et les responsabilités.

Le dieu égyptien Imhotep
Imhotep est la plus ancienne divinité égyptienne reconnue comme dieu de la médecine et de la guérison. Gracieuseté de la Wellcome Library de Londres.


La médecine et le serment d’Hippocrate

On attribue généralement les origines de la médecine occidentale à la Grèce antique, et plus particulièrement aux enseignements d’un petit groupe de médecins de l’île de Cos : les disciples d’Hippocrate. Selon le réputé historien Roy Porter, « l’importance de la médecine hippocratique est double : elle a su définir un rôle noble pour le médecin altruiste qui servirait de modèle durable de l’intégrité et de la conduite professionnelles et elle a enseigné qu’il fallait comprendre la nature pour comprendre la maladie »6. Cette association témoigne de la capacité d’Hippocrate et de ses disciples de dissocier les observations médicales de la religion et de la magie, afin de passer d’un modèle de soins basé sur la classe sociale à un modèle axé sur le patient.

Hippocrate

Hippocrate
Cette statue d’Hippocrate se trouve sur l’île de Cos. Reproduite avec la permission de la Royal Society of Medicine, cette illustration est une copie de la figure 5 de l’article « In search of Hippocrates: a visit to Cos », tirée d’un article du Dr Alex Sakula publié dans le Journal of the Royal Society of Medicine, 1984, volume 77 (août), p. 682–8.
Available online at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1440126

Afin de se distinguer de leurs concurrents tels que les exorcistes, les guérisseurs religieux, les cueilleurs de racines, les guérisseurs et les iatroi (guérisseurs non disciples d’Hippocrate)7 , les médecins hippocratiques devaient semble-t-il prêter le serment d’Hippocrate. On ignore les origines de ce serment et il est peu probable qu’il ait été rédigé par Hippocrate lui-même, mais son contenu révèle non seulement que ce groupe estimait qu’un cadre éthique devait régir l’observation et le traitement des patients, mais aussi que le travail du médecin avait une incidence sur la société dans son ensemble.

Comme le montre cette traduction d’Émile Littré8 , le serment d’Hippocrate allie la moralité grecque à l’art de la médecine, d’une manière qui a su résister à l’épreuve du temps pendant deux millénaires.

TABLEAU 1 : LE SERMENT D’HIPPOCRATE

« Je jure par Apollon, médecin, par Esculape, par Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes les déesses, les prenant à témoin que je remplirai, suivant mes forces et ma capacité, le serment et l’engagement suivants :

Je mettrai mon maître de médecine au même rang que les auteurs de mes jours, je partagerai avec lui mon avoir et, le cas échéant, je pourvoirai à ses besoins; je tiendrai ses enfants pour des frères, et, s’ils désirent apprendre la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je ferai part des préceptes, des leçons orales et du reste de l’enseignement à mes fils, à ceux de mon maître et aux disciples liés par un engagement et un serment suivant la loi médicale, mais à nul autre.

Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes forces et mon jugement, et je m’abstiendrai de tout mal et de toute injustice.

Je ne remettrai à personne du poison, si on m’en demande, ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion; semblablement, je ne remettrai à aucune femme un pessaire abortif. Je passerai ma vie et j’exercerai mon art dans l’innocence et la pureté.

Je ne pratiquerai pas l’opération de la taille, je la laisserai aux gens qui s’en occupent.

Dans quelques maisons que je rentre, j’y entrerai pour l’utilité des malades, me préservant de tout méfait volontaire et corrupteur, et surtout de la séduction des femmes et des garçons, libres ou esclaves.

Quoi que je voie ou entende dans la société pendant l’exercice ou même hors de l’exercice de ma profession, je tairai ce qui n’a jamais besoin d’être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas.

Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il me soit donné de jouir heureusement de la vie et de ma profession, honoré à jamais parmi les hommes; si je le viole et que je me parjure, puissè-je avoir un sort contraire. »

Pour les lettrés de l’époque classique, le serment d’Hippocrate traduisait l’interaction entre le transfert intergénérationnel du savoir et la vénération qu’avaient les Grecs pour la tekhnê (l’art, le métier) ainsi que leur préoccupation pour la doxa (la réputation)9 . L’étudiant devait jurer devant les dieux qu’il manifesterait à ses maîtres le même respect qu’à ses parents et qu’il pourvoirait à leurs besoins et à ceux de leurs enfants comme si c’était les siens. Qu’il enseignerait ses préceptes aux enfants de son maître et à ses propres enfants ainsi qu’aux autres disciples qui seraient liés par cet engagement, mais à nul autre, afin de préserver les connaissances spécialisées qui distinguent les disciples d’Hippocrate de leurs concurrents et de ceux qui n’ont pas prêté serment10.

Les composantes éthiques de ce serment sont le reflet de la société grecque et de l’importance qu’elle accordait à la manière dont le public percevait la tekhnê du guérisseur. Le guérisseur devait utiliser son savoir et son art dans « l’innocence et la pureté » pour venir en aide à ses patients et les mettre à l’abri « de tout mal et de toute injustice ». Les interdictions concernant l’euthanasie, l’avortement, la cupidité, l’inconduite sexuelle et la violation de la confidentialité du patient évoquent les types de problèmes auxquels étaient exposés les praticiens. Elles témoignent également du comportement qui était attendu d’un disciple de la médecine hippocratique et de son engagement à maintenir une bonne conduite personnelle et professionnelle11.

Mais les disciples d’Hippocrate ont-ils su se montrer à la hauteur de ce serment dans l’exercice de leur profession? Les écrits limités contenus dans les œuvres des philosophes grecs comme Platon, Aristote, les stoïciens et les épicuriens ne laissent pas sous-entendre un devoir universel de diligence. Platon a déclaré que les « médecins-citoyens traitaient les citoyens et leurs assistants s’occupaient des esclaves »12. Il n’existait dans l’Antiquité aucune profession médicale officielle régie par un système de permis d’exercice ou par une réglementation de l’État; le culte d’Hippocrate était réservé aux « fils d’Esculape »13 . Mais comme l’a souligné Roy Porter, « le serment annonçait le paradigme occidental de la profession (celui qui professe un serment), comme une discipline soumise à une autoréglementation morale et pratiquée par ceux qui possédaient des connaissances communes et s’engageaient à servir autrui »14


La médecine ayurvédique (indienne) et la médecine traditionnelle chinoise

L’Inde et la Chine antiques ont aussi produit des codifications de l’enseignement et de l’exercice de la médecine qui étaient transmises de maître à élèves. Rédigés en sanskrit, les textes canoniques de la médecine ayurvédique – le Caraka Samhita et le Susruta Samhita – datent du début de l’ère chrétienne, mais prétendent traduire les enseignements d’un passé lointain. Ces écrits fournissent des renseignements détaillés sur les causes des maladies, les traitements, les techniques chirurgicales et la matière médicale, ainsi que sur les incantations (mantra), les augures et les comportements attendus du médecin.

Page du manuel d'enseignement ayurvédique

Page d’un traité ayurvédique
Page du texte du Susruta Samhita, un traité de médecine ayurvédique qui décrit diverses procédures chirurgicales et divers instruments chirurgicaux. Le texte se présente sous forme d’enseignements de Dhanvantari, roi de Kasi (Bénarès), à son élève Susruta, et il serait semble-t-il l’œuvre de Susruta. Gracieuseté de la Wellcome Library de Londres.

Le Caraka Samhita comporte également un serment d’initiation qui se compare au serment d’Hippocrate, quoiqu’avec certaines différences propres à l’Inde :

L’élève de la médecine ayurvédique devait jurer de mener une existence de célibat, de dire la vérité, de se nourrir d’un régime végétarien, de ne pas être jaloux et de ne jamais porter d’armes. Il devait se soumettre à son maître, travailler pour soulager ses patients sans jamais les abandonner ou tirer d’eux des avantages sexuels. Il devait refuser de traiter les ennemis du roi, les gens méchants et les femmes délaissées par leur mari ou par leur gardien. L’élève ne devait se rendre chez le patient qu’accompagné d’une connaissance commune et devait tenir pour strictement confidentielle toute information privilégiée sur le patient ou son ménage15.

En raison de l’intensification des tabous concernant le traitement des personnes d’une autre classe sociale, les pratiques des vaidyas (bons médecins) de la classe brahmane devaient se limiter aux membres de leur propre caste pour en protéger la pureté rituelle. Pour trouver un soulagement durant les périodes de peste, de famine et autres catastrophes naturelles, les autres castes avaient recours aux remèdes maison, aux guérisseurs, à l’astrologie et à la religion. Mais les principes de l’hindouisme concernant le « respect de toute forme de vie et les vertus d’honnêteté, de générosité et d’hospitalité » définissaient de solides assises éthiques pour l’exercice de la médecine16.

Le Bouddha de médecine

Le Bouddha de médecine
Le Bouddha de médecine, Bhaishajyaguru, dont la main droite est dans la position de prise de la Terre. Sa main gauche, dans un geste de méditation, tient un bol en lapis lazuli contenant trois morceaux de fruit du myrobalan, une espèce de prunier qui aurait des propriétés médicinales. À la droite du Bouddha apparaît une miniature de la déesse Tara verte, à l’intérieur d’un rond. Sous le Bouddha se trouve Padmasambhava qui a officiellement introduit le bouddhisme de l’Inde au Tibet. Il est entouré, de chaque côté, par ses deux compagnes, Mandarava et Yeshe Tsogyal. Les soutras du Bouddha de médecine insistent sur la valeur de visualiser le Bouddha de médecine et de réciter les bonnes phrases pour favoriser la guérison du corps, de la parole et de l’esprit. Fin du XVIIIe siècle. Gracieuseté de la Wellcome Library de Londres.

La médecine traditionnelle chinoise présente une histoire et une hiérarchisation des classes similaires. Les paysans se faisaient soigner par des guérisseurs profanes ou religieux, car ils croyaient que des démons ou des ancêtres mécontents étaient à l’origine de leurs problèmes de santé. Quant aux patients des classes moyenne et supérieure et aux membres de la cour impériale et de la bureaucratie, ils étaient traités par d’érudits praticiens initiés aux écrits fondamentaux suivants : The Yellow Emperor’s Inner Canon of Medicine, Divine Husbandman’s Materia Medica, Canon of Problems et Treatise on Cold-Damage Disorders. Comme chez les Grecs, les enseignements chinois insistaient sur « la conviction que le corps représente un microcosme de la nature et de la société » et le fait que « la santé dépend du maintien de l’équilibre corporel interne et de l’harmonie entre le corps, l’environnement et l’ordre supérieur des choses »17 . Mais contrairement à la médecine des Grecs, la théorie médicale chinoise insistait davantage sur les relations que sur les principes naturels. Ainsi, le qi, qui désigne l’énergie, est influencé par les forces du yin et du yang qui déterminent le diagnostic, le pronostic et le traitement à prescrire.

Au fil des siècles, plusieurs types différents de guérisseurs se sont ajoutés aux charlatans, chamans, prêtres, masseurs et sages-femmes qui traitaient le peuple. L’enseignement de la médecine étant interdit aux femmes, sauf en Corée, ces dernières sont devenues des sages-femmes et des nourrices pour les membres de l’aristocratie, car les médecins de sexe masculin ne pouvaient pratiquer sur les femmes les touchers prévus par les protocoles d’examen et ne faisaient donc pas d’obstétrique. Les praticiens qualifiés incluaient les ruyi, ou disciples de Confucius, des gentilshommes philanthropes érudits qui devaient traiter les pauvres gratuitement, et les shiyi, ou médecins « héréditaires », issus de familles de médecins et qui étaient soit spécialisés dans le traitement d’un problème de santé particulier, soit réputés pour une cure précise. Ces derniers équivalaient en quelque sorte à des médecins de famille, si ces derniers étaient rémunérés par une avance annuelle sur honoraires versée par leurs patients mieux nantis. Comme le souligne toutefois Roy Porter, ni ces praticiens, ni leurs homologues qui passaient les examens en vue de devenir médecins de l’empereur ne jouissaient d’un statut élevé ou ne formaient un « groupe organisé de médecins professionnels au sens occidental moderne »18. Cette situation s’explique en partie du fait qu’on s’attendait en Chine à ce que tous les hommes chefs de famille soient capables de prendre soin de leur famille et qu’il a fallu des générations pour que se développe une pratique professionnelle distincte. Cette lente évolution s’est par ailleurs produite sans que l’État soutienne la création d’un groupe professionnel distinct, comme cela s’est produit en Europe de l’Ouest durant la Renaissance19.

L’État chinois a reconnu toutefois l’importance des soins de santé et, au IXe siècle, l’État a pris à sa charge les hospices et les infirmeries que les moines bouddhistes avaient créés à leur arrivée en Chine, des siècles auparavant. Durant les dynasties Song et Yuan, des pharmacies et des cliniques à vocation caritative ont été établies puis, au XVIIe siècle, des œuvres de bienfaisance privées ont fait leur apparition sous l’effet de la diminution du soutien de l’Empire. La médecine chinoise reflétait le système de croyances et la structure sociale de la société de l’époque et elle différait de la médecine occidentale par la place importante qu’elle continuait d’accorder au holisme plutôt qu’à la dualité corps-esprit qui caractérisait la pensée occidentale cartésienne20. La médecine ayurvédique et la médecine traditionnelle chinoise étaient deux systèmes basés sur l’érudition puisée dans les livres et sur l’apprentissage, qui visaient à former des praticiens avertis, compétents et discrets21 . Selon Albert Jonsen, « en Orient, la moralité médicale est demeurée une déontologie ancrée dans les croyances religieuses et philosophiques, ainsi qu’un décorum fondé sur des comportements dictés par la politesse et la courtoisie »22.


Le paléochristianisme, l’islam et le judaïsme : l’éthique médicale au Moyen-Orient

Après la conquête de la Grèce par les Romains, les médecins grecs ont dû se rendre à Rome pour soigner les riches, les militaires et le personnel de l’État, et la médecine grecque s’est dispersé dans l’ensemble de l’Empire romain. Les écrits de Scribonius Largus (vers 1-50 apr. J.-C.), un médecin qui suivit l’empereur Claude en Bretagne en 43, contiennent la première référence encore existante à l’éthique médicale et au serment d’Hippocrate23.

Mais le plus grand rapporteur du corpus hippocratique fut Galien (129-v. 216 apr. J.-C.), le médecin le plus illustre de son époque, qui a éclipsé ses contemporains et engagé l’enseignement de la médecine et les connaissances médicales sur une voie axée sur les fondements philosophiques, les comportements fondés sur des principes, l’expérience scientifique et la dissection. Selon Galien, un bon médecin devait étudier la logique, la physique (la science de la nature) et l’éthique. Le médecin devait aussi exercer sa profession « pour l’amour de l’humanité », tout en acceptant la gloire et les récompenses adéquates qui en découlaient. Pour avoir droit à ces récompenses, toutefois, le médecin devait gagner la confiance du patient, ce qui exigeait de lui un comportement méticuleux envers les malades, « un examen attentif des signes et des symptômes » et l’établissement d’un pronostic magistral basé sur « l’expérience, l’observation et la logique »24.

Texte de Scirbonius Largus

Texte de Scirbonius Largus
Page titre de Compositiones medicae par Scirbonius Largus
Éditeur : Typis Pauli Frambotti, Bibliopole de Padoue, 1655

Galien

Galien
Il ne reste aucun buste de Galien datant de l’Antiquité. La seule représentation ancienne de lui provient du manuscrit dit de Juliana Anicia qui fut rédigé en l’an 487. Ce portrait fortement dégradé apparaît dans le folio 3. T. L. Poulton, artiste au University College, a reproduit l’original ligne par ligne. Gracieuseté de la Wellcome Library de Londres.

Rome n’a pas établi d’écoles de médecine. Les étudiants recevaient leur enseignement de maîtres particuliers, dont le domicile servait de centre de traitement aux patients fortunés. Les pauvres, eux, devaient se rendre dans des lieux saints, mais bon nombre optaient plutôt pour des manuels d’auto-assistance comme la Médecine de Celse ou faisaient appel à des guérisseurs, des culturistes, des sages-femmes, des cueilleurs de racines et des marchands ambulants.

CELSUS, A. Cornelius

CELSUS, A. Cornelius
Gravure : portrait de Celsus par J. van der Spyk,
Aulus Cornelius Celsus était un médecin romain, dont le traité De Medicina est considéré comme l’une des meilleures sources d’information sur les connaissances médicales d’Alexandrie. Gracieuseté de la Wellcome Library de Londres.

Les femmes étaient autorisées à exercer les métiers de sage-femme et d’infirmière, et Galien, notamment, a fait une évaluation favorable de leurs capacités. Toutefois, de nouvelles maladies ont fait leur apparition avec le retour des légions de la Mésopotamie, et la variole et la peste bubonique se sont propagées dans la région de la Méditerranée. Malgré la création par l’Armée d’hôpitaux et d’excellentes installations sanitaires à Rome et dans d’autres centres, les autorités attribuaient toujours les maladies à des phénomènes surnaturels qui nécessitaient des pénitences et des sacrifices pour gagner la grâce des dieux offensés. À l’inverse, les « disciples d’Hippocrate de l’époque continuaient d’insister sur la sensibilité personnelle et les mauvaises émanations (miasme) et sur l’importance de la diététique ». Même Galien, qui insistait sur le rôle de la constitution personnelle dans la manifestation des problèmes, utilisait un régime thérapeutique basé sur la divination par les songes et les oiseaux et sur des amulettes25 . Ces pratiques témoignent de l’influence qu’exerçait la société sur Galien et ses contemporains et montrent l’importance d’interpréter les us et coutumes et les comportements en fonction de la société dans laquelle ils étaient pratiqués. Roy Porter résume en ces termes l’importance de la médecine des Grecs et des Romains : « ces médecines ont jeté des bases solides d’une médecine savante, incluant la notion naturaliste de la maladie faisant partie de l’ordre cosmique et l’idée voulant que le corps humain soit réglé par une constitution, sensible à l’expérience et à la raison. Elles ont donné naissance au modèle idéal du médecin érudit alliant la science, la philosophie et la médecine pratique qui s’occupait personnellement du patient, plutôt que du sorcier intercédant auprès des dieux ou du fonctionnaire au service de l’État »26.

Couverture du livre De Medicina de Celsus Extrait du livre De Medicina de Celsus

Traité De Medicina de Celsus
De Medicina, publié par Johann Elzevier Leyden en 1657. De Medicina est le seul manuscrit de Celsus qui existe encore et la seule section qui fut conservée d’une encyclopédie beaucoup plus vaste. Gracieuseté de la Wellcome Library de Londres.

Mais ces modèles n’ont pas créé une profession médicale qui influençait les politiques de l’État et dominait le système de santé.

Sous l’effet de l’écroulement de l’Empire romain, les connaissances si soigneusement acquises et l’expertise des praticiens chevronnés sont disparues en Occident, alors que le paléochristianisme, le judaïsme et l’islam sont devenus les gardiens des connaissances médicales helléniques et romaines. Le développement progressif du christianisme dans l’Est et l’Ouest de l’ancien Empire romain a largement contribué à la redéfinition de l’exercice de la médecine, alors que les connaissances médicales transmises par les écrivains grecs et latins disparaissaient en Occident. Les soins médicaux sont devenus un outil de conversion des païens, tandis que les ordres religieux luttaient contre les fléaux au IIIe siècle et construisaient des hospices et des léproseries pour respecter l’engagement des moines à servir leurs communautés. Bien que les écrits paléochrétiens contiennent très peu de références au serment d’Hippocrate, une version modifiée omettant les références aux multiples dieux et déesses est apparue avant l’an 1000. Comme l’enseignement de la médecine n’était pas dispensé dans un milieu universitaire officiel, cependant, on ne sait pas vraiment qui prêtait ces serments, car la médecine à cette époque était surtout exercée par des praticiens religieux et non laïques27 . Le pouvoir croissant de l’Église catholique et son recours au droit canon pour régir l’exercice de la médecine par les moines et les religieuses ont contribué à la formation de médecins laïques et à l’émergence d’un enseignement universitaire de la médecine fondé sur les grands écrits que les lettrés paléochrétiens, juifs et arabes avaient conservés durant les cinq siècles d’agitation en Occident.

Après la chute de Jérusalem en 70, les savants et médecins juifs ont fui en Mésopotamie. Au fil des ans, ces érudits et leurs descendants se sont déplacés vers de nouveaux centres culturels comme Jundi-Shapur, dans le Sud de la Perse, où ils ont été rejoints par des paléochrétiens et des néoplatoniciens qui fuyaient eux aussi la persécution. La montée de l’islam et l’importance que cette religion accordait à la prédominance militaire et à la tolérance culturelle ont mené à l’établissement de califats dans des villes importantes comme Bagdad, Damas, Le Caire, Cordoue et Grenade. D’éminents érudits islamistes, dont Ishaq ibn Ali al-Ruhawi (Rhazes 865-925), ont rédigé des manuels pratiques et Ishaq a mené aussi une étude intitulée Practical Ethics, dans laquelle il commente le « comportement des médecins, des patients, de la famille, des visiteurs et des soignants », alléguant que les médecins doivent eux-mêmes être en santé et d’une grande spiritualité pour être en mesure de manifester de la « clémence, une attention consciencieuse, de la patience et de la fermeté » à leurs patients. En plus d’être chastes, discrets et disposés à traiter tous ceux qui avaient besoin d’aide, les médecins ne devaient pas oublier « d’exiger des pauvres et des faibles des honoraires justes afin que les bienfaits de l’art de la médecine soient universels et qu’ils profitent autant aux faibles qu’aux forts »28.

Portrait de Rhazes

Portrait de Rhazes (al-Razi) (865–925 apr. J.-C.), médecin et alchimiste ayant vécu à Bagdad. Gracieuseté de la Wellcome Library de Londres.

Couverture de livre de Rhazes Portrait d'Avicenne

Couverture de livre de Rhazes
Par : Rhazes. Publié à Bâle, 1544.
Gracieuseté de la Wellcome Library de Londres.

Portrait d’Avicenne (980–1037).
Gracieuseté de la Wellcome Library de Londres.

D’autres médecins-savants islamistes, dont Ibn Sina (Avicenne 980-1037) ont rédigé des traités éthiques qui témoignent de leur connaissance de la médecine d’Hippocrate, de Galien et des Grecs et reflètent les fondements culturels de leurs croyances religieuses : « le pouvoir ultime de Dieu sur la vie, la mort et la guérison et l’obligation de prendre soin des pauvres »29.

Les médecins musulmans étaient formés dans les hôpitaux que l’on retrouvait dans toutes les grandes villes et dont un grand nombre étaient rattachés à des mosquées, où l’on enseignait aux étudiants les grandes œuvres qui avaient été traduites en arabe du grec, du sanskrit et d’autres langues. Au Xe siècle, un grand nombre de califats avaient mis en place des examens pour l’obtention du droit et du permis d’exercer dans un poste public. Ces nouvelles exigences auront une influence en Europe de l’Ouest sous les règnes de Roger II et de Frédéric II de Sicile, lorsqu’ils entreprirent de restructurer l’enseignement et l’exercice de la médecine aux XIIe et XIIIe siècles 30.

Étant une religion monothéiste comme l’islam, le judaïsme accordait une grande valeur à la vie humaine, et un grand nombre de rabbins et d’érudits insistaient sur le rôle que Yahvé (Dieu) jouait dans la guérison, soit par ses propres actions, soit par des intermédiaires humains. Les auteurs juifs du Talmud de Perse et du Talmud de Babylone qui commentaient la Torah ont insisté sur les devoirs et l’honneur associés à l’exercice de la médecine. Le plus célèbre médecin rabbinique fut Moïse ben Maïmon ou Maimonide (1135-1204), né et élevé à Cordoue, qui partit pour le Caire et devint le médecin personnel du sultan Saladin. Maimonide a traduit des écrits d’Hippocrate, de Galien et d’Avicenne et, dans une série d’aphorismes et d’observations, il a commenté en ses propres mots les exigences éthiques à respecter pour bien exercer la médecine31. Ce n’est toutefois pas lui qui a rédigé la prière que l’on retrouve parfois dans certains codes d’éthique d’Amérique du Nord. Comme l’église catholique interdisait la consultation de médecins juifs, les normes éthiques de Maimonide n’ont pas été intégrées à la médecine occidentale, malgré le parallèle avec la manière dont les Chrétiens percevaient Jésus comme un guérisseur divin32. Ses travaux et ceux d’autres savants de l’empire musulman ont fourni néanmoins des orientations très précieuses pour guider l’exercice clinique et la formation et l’éthique médicales, alors que l’Europe de l’Ouest commençait à instaurer des programmes officiels d’enseignement de la médecine dans les universités, à la fin du Moyen-Âge.

Moïse Maimonide (1135-1204) Photogravure

Moïse Maimonide (1135–1204) Photogravure
Gracieuseté de la Wellcome Library de Londres.

Aphorismi medici par Moïse Maimonide

Aphorismi medici par Moïse Maimonide
En-tête de page du prologue de Aphorismi medici par Moïse Maimonide; publié à Bologne, 1489. Gracieuseté de la Wellcome Library de Londres.


Défis et adaptation, de 1200 à 1700

Avec son entrée dans les universités du Saint Empire romain germanique, l’enseignement de la médecine s’est officialisé et s’est peu à peu soustrait à l’emprise de l’Église. En 1231, Frédéric II, roi de Sicile et empereur germanique (1194-1250), a imposé des règlements en vertu de la Constitution de Melfi qui exigeaient l’étude pendant cinq ans des « écrits reconnus d’Hippocrate et de Galien » après des études en humanités, suivie d’un an d’exercice supervisé, avant l’obtention du diplôme de médecine. Les candidats devaient passer leurs examens à la Faculté de médecine de Salerne et, une fois qualifiés, les médecins devaient « offrir gratuitement des services aux pauvres et visiter régulièrement les malades »33. Ce décret a marqué les débuts du processus de professionnalisation, en exigeant que les étudiants suivent un cours strict, acquièrent une expérience pratique et réussissent un examen rigoureux pour être reconnus comme des praticiens dignes de confiance.

Comme relativement peu d’hommes fréquentaient les écoles de médecine qui ont fait leur apparition à la fin de l’Europe médiévale, d’autres entités ont participé également au développement des connaissances et des pratiques médicales, les plus importantes étant les confréries médicales qui ont fait leur apparition à Paris (v. 1200), à Venise (1258) et à Florence (1296). S’inspirant des guildes des boulangers, des tisserands et des orfèvres, les barbiers-chirurgiens ont créé eux aussi une structure hiérarchique qui se composait des maîtres, d’un corps d’artisans et des élèves apprentis. Même si la rhétorique insistait sur la démarche paternaliste que ce programme d’apprentissage était censé apporter, les hommes qui avaient créé ces confréries cherchaient ainsi à protéger leur moyen de subsistance, tout en poursuivant leurs œuvres caritatives, en instaurant et en maintenant des normes de santé publique, en prévenant la « négligence, les fautes professionnelles et la charlatanerie » et en établissant une rémunération type. Dans les faits, les membres concluaient un accord qui eut d’importantes répercussions sur l’éthique médicale, car il prévoyait la « prestation de bons services aux collectivités et à leurs citoyens en échange du monopole de l’exercice et du prestige public »34. Comme le souligne Albert Jonsen, « [la médecine des confréries] vint renforcer la dualité souvent paradoxale de l’intérêt personnel et de l’altruisme qui était au cœur de l’éthique médicale35. Ceci allait devenir une source de tension pour tous les praticiens et les sociétés qui ont suivi.

Durant la Renaissance, la redécouverte des écrits médicaux des autorités gréco-romaines et leur traduction en termes vernaculaires, de même que de nouvelles découvertes scientifiques dans les domaines de l’anatomie et de la physiologie sont venues remettre en question les connaissances officielles traditionnelles. Le conflit qui en a résulté a donné naissance à une autre dimension du rôle du médecin, celle de chercheur. Comment le médecin pouvait-il concilier ce nouveau rôle avec son devoir éthique de servir ses patients, les pauvres et l’État? Qui financerait ces recherches? Comment ce nouveau rôle pouvait-il se conformer aux enseignements des églises catholique et protestante? Toutes ces questions sont devenues particulièrement d’actualité lorsque des foyers de peste, de peste bubonique et de syphilis se sont propagés dans l’ensemble de l’Europe de l’Ouest, de 1347 à 1700. Les médecins avaient-ils l’obligation de rester durant ces épidémies ou devaient-ils plutôt suivre l’ordonnance d’Hippocrate et « quitter rapidement, s’éloigner et revenir lentement »? Alors que Martin Luther et bon nombre de théologiens catholiques alléguaient que les praticiens avaient l’obligation de rester, les calvinistes et les auteurs rabbiniques étaient d’avis que les érudits devaient fuir afin d’échapper à la mort pour le bien de la société. La Grande Peste de Londres illustre bien le conflit entre l’instinct de conservation et les obligations sociales. Le chroniqueur Samuel Pepys a rapporté que le célèbre Dr Goddard a justifié sa fuite en 1666 en alléguant qu’il ne faisait que suivre ses patients partis à la campagne36. Un autre point de vue a été exprimé par l’apothicaire William Boghurst :

Quiconque choisit une profession ou accepte une fonction doit l’accepter dans son intégralité, autant le bien que le mal, le plaisir et la souffrance, les avantages et les inconvénients, sans choisir, car le ministre doit prêcher, le capitaine doit se battre et le médecin doit soigner les malades37.

Cette vue idéaliste de l’éthique médicale allait continuer de semer la confusion dans l’esprit des praticiens, des patients, des empereurs et des rois, alors que chaque nation tentait de définir les rôles et les responsabilités des soignants, des bénéficiaires des soins et de l’État. Mais le contraste entre les comportements des médecins érudits et éminents et les actions des apothicaires, des barbiers-chirurgiens et des membres dissidents du clergé témoignait également de la structure de classe de l’Angleterre des Stuart et des limites du savoir traditionnel face aux maladies transmissibles. Comment les médecins pouvaient-ils prétendre être des professionnels, s’ils étaient incapables de soigner et de guérir leurs patients?



Partie 2 : La professionnalisation de la médecine et les codes de déontologie

Le développement de la profession en Angleterre, de 1700 à 1850

Au XVIIe siècle, la médecine en Grande-Bretagne a commencé de se distinguer du modèle européen. Le Collège des médecins établi par Henry VIII en 1518, et promu au statut royal sous Charles II en 1660, préconisait un enseignement officiel à Oxford et à Cambridge, réservé aux membres de l’Église anglicane. Ceci donna naissance à un petit groupe de médecins d’élite qui dispensaient des soins aux membres de la royauté et de l’aristocratie, obligeant toutefois les autres Britanniques et les membres des forces armées à consulter des praticiens occupant un rang social moins éminent. Comme un grand nombre d’éventuels étudiants en médecine étaient issus de familles dissidentes, ils ont dû fréquenter des écoles privées comme celle de l’anatomiste et chirurgien John Hunter à Londres, travailler et étudier comme apprentis auprès de médecins de la campagne, ou fréquenter l’Université d’Edinburgh qui, au milieu du XVIIIe siècle, avait déclassé l’Université de Leyde aux Pays-Bas par la qualité de son enseignement et ses politiques d’admission plus larges38. Des étudiants des colonies britanniques d’Amérique du Nord ont également choisi l’Université d’Edinburgh pour sa formation de base et son enseignement supérieur. Cette situation, combinée à l’établissement d’anciens chirurgiens militaires dans des villes des États-Unis et du Canada à la fin du XVIIIe siècle et au début du XIXe siècle, a fait en sorte que les principes britanniques de l’éthique médicale ont eut préséance sur ceux de l’Europe continentale, ces deux régions ayant entrepris de développer leurs propres professions médicales et codes d’éthique.

Mais pourquoi avait-on besoin de codes d’éthique? En Angleterre, l’exercice de la médecine était réparti entre médecins, chirurgiens et apothicaires, et l’absence d’organisme central de réglementation ou de programme de formation efficace faisait en sorte qu’il existait peu de contrôle de la qualité. Les charlatans et les guérisseurs itinérants prospéraient, « car l’exercice de la profession était régi par le marché et son succès dépendait de sa capacité à satisfaire la population – que ce soit par son côté bon marché, par la flatterie ou par son panache »39. Pour faire échec à ces choix dictés par la société et faire de la médecine une véritable profession et non un simple commerce, John Gregory (1725-1773)– un médecin né à Aberdeen, formé à Édimbourg et à Leyde et membre du conseil d’administration et professeur de médecine à Aberdeen de 1746 à 1764, puis professeur de physique à l’Université d’Édimbourg de 1764 à 1773 – a rédigé et publié l’ouvrage Lectures Upon the Duties and Qualifications of a Physician, en 1772. Ce traité énonçait ses vues sur le rôle et les responsabilités des médecins et résumait bon nombre des concepts philosophiques définis par les hautes sphères des Lumières écossaises comme David Hume, Adam Smith et Thomas Reid. Tous ces hommes étaient des philosophes moraux, fortement préoccupés du fait que les intérêts personnels dominaient la vie contemporaine40. Selon Gregory, cette tendance était particulièrement perceptible dans l’exercice de la médecine où les forces du marché guidées par la cupidité et l’intérêt personnel avaient remplacé les qualités morales et la compréhension intellectuelle qui caractérisaient à son avis une bonne médecine. L’intérêt personnel à traiter les mieux nantis a donné lieu souvent à la prestation de soins excessifs contre une rémunération élevée, tandis que le traitement des pauvres méritoires dans les infirmeries était souvent un moyen de se faire une bonne réputation et d’attirer les patients fortunés. Aucune de ces deux formes de médecine ne répondait aux normes de Gregory, car les soins n’étaient fondés ni sur la science baconienne, ni sur les préceptes éthiques du sens commun dont le plus important pour lui était la « sympathie ». Il définit sa vision comme suit :

Portrait de John Gregory 1725-1773

Portrait de John Gregory 1725–1773
Gracieuseté de la Wellcome Library de Londres.

J’aimerais maintenant énoncer les qualités morales propres au caractère d’un médecin. La principale qualité est l’humanité, cette sensibilité du cœur qui nous fait ressentir la détresse de nos semblables et qui, par conséquent, nous incite profondément à les soulager. La sympathie crée un empressement attentif aux milliers de petites circonstances qui peuvent soulager le patient, une attention que l’argent ne pourrait jamais acheter : d’où le confort inexprimable d’avoir un médecin parmi ses amis. La sympathie éveille naturellement l’affection et la confiance du patient, lesquelles sont dans bien des cas essentielles à son rétablissement… Les hommes aux tempéraments les plus compatissants, en étant quotidiennement témoins de scènes de détresse, acquièrent avec le temps ce sang-froid et cette fermeté d’esprit si nécessaires à la pratique de la médecine. Ils peuvent ressentir de la compassion, sans souffrir au point de perdre force ou de perdre courage41.

Gregory a proposé à ses étudiants deux moyens de déterminer si le médecin témoignait une sympathie véritable à ses patients : premièrement, en dépit de la complexité du cas, le médecin ne devait pas chercher à attirer l’attention sur son succès et, deuxièmement, il devait traiter tous les patients avec la même compassion et le même soin, sans égard à leur classe sociale. Dans cette société qui accordait une telle importance aux classes, ce dernier concept était révolutionnaire. Selon Lawrence McCullough, John Gregory a défini deux des trois composantes qui devaient assurer la professionnalisation de la médecine : il préconisait l’exercice d’une médecine fondée sur des données probantes et il soutenait que « la protection et la promotion de la santé des patients devaient être la préoccupation première du médecin, dont les propres intérêts devaient systématiquement venir au second rang »42. Gregory a critiqué aussi la mentalité de confrérie de bon nombre de ses collègues. Ce thème a été repris plus en détail par son successeur, Thomas Percival (1740-1804), un praticien né en Angleterre et formé à Édimbourg et à Leyde, qui a publié Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons, en 1803.

Portrait de Thomas Percival (1740-1804)

Portrait de Thomas Percival (1740–1804)
Extrait de : Sketches of the lives...of the medical staff of Manchester Infirmary, University Press par E.M. Brockbank. Éditeur : Manchester University Press, 1904. Gracieuseté de la Wellcome Library de Londres.

En réalité, le code de Percival avait été rédigé près d’une décennie plus tôt en réponse aux problèmes survenus à l’infirmerie de Manchester, où un conflit entre les membres du personnel médical avait forcé la fermeture durant une épidémie. Percival a reconnu que compter sur les praticiens pour se comporter en « gentilshommes » ne pourrait empêcher les querelles et les mauvais comportements qui mettaient en péril les soins aux patients et l’image publique de la profession. Mais plus important encore, Percival a allégué que les médecins avaient l’obligation fiduciaire de faire passer les intérêts de leurs patients avant les leurs et qu’ils devaient gagner la confiance du public en offrant leurs services dans des hôpitaux et en ayant une conduite appropriée dans leurs cabinets privés, dans leurs relations avec les apothicaires et dans la prestation de services aux autorités judiciaires et aux autorités de la santé publique. Ce rôle élargi visait à justifier l’autoréglementation professionnelle et signifiait que le règlement des futurs conflits se ferait, non pas par des duels dans la presse ou sur la place publique, mais par des compromis collectifs fondés sur des connaissances et des compétences communes43. Bien que ce traité fournirait aux Nord-Américains les fondements de leurs premiers codes d’éthique nationaux, cette proposition ne fut pas retenue par la British Medical Association au moment de sa création, en 1857. La structure de classe et l’écart toujours présent entre les médecins et chirurgiens britanniques formés à l’université et ceux issus du programme d’apprentissage ont fait en sorte qu’il fut laissé à la moralité de chacun de définir la conduite professionnelle, celle-ci n’étant pas officialisée dans un code d’éthique assorti de conséquences juridiques. À partir de 1858, toutefois, le conseil médical général, chargé de surveiller la qualité de l’enseignement de la médecine, se vit confier également la responsabilité de réglementer la conduite de ses membres, ce conseil étant même habilité à radier les médecins qui enfreignaient les règles du Registre médical. Sans permis du conseil, les praticiens ne pouvaient engager de poursuites pour être rémunérés, ni participer au régime national d’assurance-maladie. Manifestement, les médecins, les professeurs de médecine, le public et l’État britanniques étaient d’avis que la conduite éthique était « essentiellement une question de caractère personnel » que la profession pouvait elle-même surveiller et maintenir44. Mais pareille démarche réussirait-elle à protéger le public et à améliorer le statut de la profession médicale en Amérique du Nord?

Page couverture et préface de Thomas Percival Medical Ethics

Page couverture et préface de Medical Ethics, or, a Code of Institutes and Precepts, Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons de Thomas Percival


L’American Medical Association et son code d’éthique de 1847

Avec l’expansion de la nouvelle nation américaine après 1789, les médecins des villes de l’Est ont commencé à imiter la société médicale du New Jersey, fondée en 1766, en créant des sociétés locales pour discuter des plus récentes découvertes européennes et créer une unité professionnelle. Bon nombre de ces groupes prêtaient un « serment inspiré du serment d’Hippocrate alors à la mode en Europe » et, en 1808, « la société médicale de Boston et ses filiales dans l’ensemble du Commonwealth du Massachusetts ont tenté, avec l’assentiment du législateur d’État, d’élaborer des règles d’autoréglementation… » inspirées du code de Percival Medical Ethics (1803)45. Selon Robert Baker et ses collègues, c’est à partir de ce moment que les démarches américaine et britannique à l’égard de l’éthique médicale ont divergé. En adoptant des « normes officielles pour justifier des actes précis de censure et recommander l’expulsion », les Américains ont opté pour une autoréglementation professionnelle fondée sur la conduite et non le caractère. Baker et ses coauteurs soulignent le caractère révolutionnaire de ce changement : « Cette transition d’une éthique fondée sur le caractère à une éthique de la conduite représentait, dans la sphère sociale de la médecine, un prolongement de l’engagement idéologique américain en faveur de la démocratie égalitaire, car elle signifiait que toutes les personnes étaient considérées égales sur le plan moral »46.

Alors que l’élite médicale américaine s’affairait à peaufiner l’éthique professionnelle, la société américaine adoptait la démocratie jacksonienne qui éliminait les exigences relatives à l’octroi par l’État du permis d’exercer et encourageait les gens à être leur propre médecin ou à avoir recours aux services de botanistes de Thomson, d’homéopathes, d’éclectiques et d’autres personnes sans formation. Entre 1800 et 1840, la qualité de l’enseignement de la médecine s’est dégradée, lorsqu’on a remplacé le programme traditionnel d’apprentissage de quatre ans, suivi d’un examen rigoureux préparé par une commission médicale nationale ou par les censeurs d’une société médicale locale, par une formation dans des collèges de médecine dont certains étaient affiliés à de grandes universités alors que d’autres étaient indépendants. Les diplômés de ces établissements obtenaient automatiquement leur permis d’exercice, mais leurs qualifications variaient à tel point qu’en 1844, le Dr Nathan Smith Davis (1817-1904) a présenté une série de motions à la société de médecine de l’État de New York demandant la tenue d’une conférence nationale pour discuter des moyens d’améliorer l’enseignement de la médecine en Amérique. Après d’autres discussions en 1845, la conférence s’est ouverte à New York le 5 mai 1846, en présence de 122 éminents praticiens et professeurs de médecine qui ont abouti rapidement à une impasse au sujet de l’enseignement de la médecine. Le Dr Isaac Hays (1796-1879) de Philadelphie, alors rédacteur en chef de l’American Journal of Medical Sciences, a évité l’échec total en proposant la tenue d’une autre conférence pour créer une association médicale nationale dont le but serait de « protéger les intérêts des médecins, de préserver leur honneur et leur respectabilité et de travailler à l’avancement de leurs connaissances et à l’élargissement de leur utilité », en plus de voir à la formation prémédicale et médicale et d’élaborer un code national d’éthique médicale47.

Dr Isaac Hays (1796-1879)

Dr Isaac Hays (1796–1879)
Portrait du Dr Isaac Hays, ophtalmologiste américain et rédacteur en chef de l’American Journal of Medical Sciences. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Leon Morgenstern, MD, Center for Health Care Ethics, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles (Californie).

Lorsque les délégués se sont réunis à Philadelphie en 1847, ils ont appuyé non seulement la création de l’American Medical Association (AMA) mais approuvé également le code d’éthique élaboré par le comité de sept membres du Dr John Bell (1796-1872), au sein duquel Isaac Hays occupait les fonctions de rédacteur et secrétaire. S’inspirant des travaux de Percival, le code de 1847 invoquait le principe de réciprocité pour justifier la préséance du « pouvoir professionnel consensuel » sur les comportements et les pratiques des membres. Bell s’adressa en ces termes aux membres présents :

Chaque devoir ou obligation suppose, tant sur le plan de l’équité que du succès de sa réalisation, un droit correspondant. Comme il est du devoir du médecin de conseiller, de même a-t-il le droit à une écoute attentive et respectueuse. Comme on attend du médecin qu’il mette sa santé et sa vie au service de la collectivité, il est en droit, à juste titre, d’attendre en retour que tous ses membres, individuellement et collectivement, l’aident dans l’exécution de son travail et lui témoignent toute la sensibilité et la considération possibles pour éviter les demandes de services inutiles ou malveillantes et l’épuisement inutile de sa compassion bienveillante48.

Ce concept fut intégré au code d’éthique de l’AMA qui se divisait en trois chapitres, comme suit : chapitre 1 – Les devoirs des médecins envers leurs patients et les obligations des patients envers leurs médecins; chapitre 2 – Les devoirs des médecins envers leurs collègues et l’ensemble de la profession, et chapitre 3 – Les devoirs de la profession envers le public et les obligations du public envers la profession. Chacun de ces chapitres était subdivisé en articles décrivant les rôles et les responsabilités des médecins, des patients et de la société, et proposait un programme pour la réforme de l’enseignement et de l’exercice de la médecine en Amérique. On estimait que la médecine en Amérique ne pourrait faire la preuve qu’elle adhérait aux nobles préceptes moraux de son code d’éthique que lorsque la science redeviendrait le fondement de l’enseignement médical et que les guérisseurs et autres charlatans seraient éliminés des sociétés médicales locales et nationales.

Le code de 1847 eut un effet immédiat. Les périodiques médicaux et non spécialisés l’ont publié, le comparant même à une deuxième Déclaration d’indépendance et, en 1855, des artisans de la réforme de la médecine l’ont invoqué pour justifier que « toutes les sociétés médicales des municipalités, des États et des comtés, ainsi que les asiles, les cliniques, les dispensaires, les infirmeries, les hôpitaux, les écoles de médecine et… tous leurs membres » y adhèrent. Au-delà des États-Unis, le code fut reproduit à Berlin, à Londres, à Paris, à Vienne et ailleurs49. Mais ces efforts traduisaient-ils un point de ralliement en faveur de la réforme de la profession et de l’exercice de la médecine ou s’agissait-il plutôt d’une tentative intéressée visant à éliminer la concurrence et à codifier les transactions financières au cœur de la relation médecin-patient?

Durant les années 1880, les sociétés de certains États et de certaines régions ont commencé à s’interroger sur le sens véritable du code de l’AMA – s’agissait-il d’éthique ou d’étiquette? La société médicale de l’État de New York fut expulsée de l’AMA, car ses membres voulaient être libres de consulter des homéopathes – une action explicitement interdite par l’article IV du chapitre 2 : « Mais on ne peut considérer aucun individu comme praticien régulier ou comme confrère apte pour la consultation lorsque sa pratique médicale est basée sur un dogme exclusif, en rejetant la longue expérience de la profession et les secours qui sont actuellement fournis par l’anatomie, la physiologie, la pathologie et la chimie organique »50. D’autres problèmes ont surgi, notamment au sujet de la publicité annonçant des services, des médicaments ou des instruments médicaux brevetés, de l’ajustement des honoraires en fonction de la durée du service ou de la situation financière du patient, et de l’admission ou non des Noirs ou des femmes parmi les praticiens membres des sociétés locales. À la suite du débat suscité par la consultation, de nombreux spécialistes ont quitté l’AMA pour créer leurs propres sociétés non régies par un code d’éthique51.

En 1903, l’AMA s’est inclinée devant les critiques et elle a remplacé le code par les Principles of Medical Ethics (principes d’éthique médicale). Comme cette décision prévoyait la suppression du conseil éthique et judiciaire qui avait rendu les décisions sur les questions d’éthique au nom de l’organisme national et qu’elle rendait aussi l’application des principes volontaire, et non obligatoire, elle constituait « un net recul par rapport à l’idéal que se faisait Percival de l’autoréglementation de la profession ». Mais dès 1908, l’AMA a envisagé le rétablissement du code et de son conseil judiciaire et, en 1911, le conseil a été rétabli. Les principes ont été révisés en 1912 pour « examiner et résoudre les conflits et répondre à l’évolution de la société », en incitant les spécialistes à adhérer de nouveau et en condamnant les pratiques telles que le partage des honoraires, les commissions et l’exercice contractuel52. Ces changements ont coïncidé avec la publication du rapport d’Abraham Flexner sur l’enseignement de la médecine en Amérique du Nord, rapport qui condamnait les écoles de médecine privées et préconisait l’adoption du modèle allemand d’enseignement de la médecine fondé sur la science et l’expérimentation en laboratoire, et ils ont mené à la normalisation de la formation médicale. C’est ainsi que l’éthique médicale fut intégrée à l’exercice de la profession dès le début de la formation des étudiants, lesquels devaient continuer d’adhérer aux principes promulgués par l’AMA tout au long de leur carrière.


Le développement de la profession au Canada et les codes d’éthique, de 1868 à 1970

L’élan d’enthousiasme suscité par la création de la nouvelle confédération canadienne a incité 166 membres de l’élite médicale à se réunir à Québec, en octobre 1867, pour discuter de la création d’une association médicale canadienne. D’éminents praticiens et professeurs de médecine et de jeunes hommes prometteurs ont convenu alors de la nécessité de créer un organisme national pour faire la promotion des intérêts de la profession, définir les exigences de la formation préclinique et clinique et créer une cohésion au sein du groupe. Tout comme leurs homologues américains durant les années 1840, les médecins canadiens des années 1850 et 1860 faisaient face à une grande concurrence de la part des homéopathes, des éclectiques, des vendeurs de médicaments brevetés et des guérisseurs. La population appuyait les sectes ou se procurait des remèdes auprès de fabricants de médicaments brevetés ou dans les magasins généraux du coin, car les médecins autorisés à exercer se trouvaient principalement dans les régions urbaines et bon nombre des remèdes qu’ils prescrivaient étaient chers, difficiles à prendre et parfois même mortels puisque le calomel (un dérivé du mercure) et les saignées étaient toujours en usage. Les médecines douces et l’approche holistique préconisées par les homéopathes offraient des options intéressantes pour les familles des classes moyenne et supérieure. Seuls les pauvres, qui étaient traités gratuitement par des hommes ayant suivi une formation régulière et travaillant dans les hôpitaux généraux ou les dispensaires locaux – tous deux financés grâce à des dons de bienfaisance et de petites subventions des administrations municipales ou provinciales – étaient utilisés pour la formation des étudiants. Cette situation eut notamment pour effet de créer des conflits entre les diverses écoles de médecine au sujet du matériel clinique – conflits généralement attribuables à des rivalités personnelles. Manifestement, le code de Percival n’avait pas atteint le milieu médical de Toronto, où des professeurs rivaux et leurs étudiants ont été accusés d’avoir causé la mort de patients hospitalisés durant les années 185053. Pour faire échec à ce type de comportements non professionnels, des sociétés médicales locales ont commencé à se former, notamment pour s’entendre sur les honoraires et pour discuter des plus récentes avancées scientifiques en Europe et en Amérique.

Les chefs de file du milieu médical réunis en 1867 ont convenu qu’il était temps de mettre de l’ordre dans la profession et, dès leur première rencontre, ils ont mis sur pied un comité d’éthique chargé d’élaborer un code. Le Dr Charles Tupper, ancien premier ministre de la Nouvelle-Écosse devenu membre du Cabinet du premier ministre John A. Macdonald, fut nommé président de ce nouveau groupe. Dans son allocution du président prononcée en 1868, Charles Tupper a déclaré : « Je ne crois pas que nous ayons besoin d’un code d’éthique médicale détaillé… le professionnel qui respecte cette règle d’or saura afficher dans toutes ses actions – autant avec ses collègues professionnels qu’avec la population en général – le caractère d’un véritable gentilhomme et, à mon avis, n’aura guère besoin d’autre chose pour le guider »54. Alors que Charles Tupper témoignait par ses propos de l’influence toujours présente du modèle britannique, ses collègues qui avaient été formés en Amérique s’affairaient à modifier le code d’éthique de l’AMA pour l’adapter aux besoins du Canada, en précisant notamment que les médecins canadiens étaient tenus d’afficher un caractère moral chrétien tout en intégrant la notion américaine des obligations et des responsabilités fiduciaires55. [Brownell’s version of the 1868 CMA Code of Ethics

Un des premiers résultats de l’adoption du code de déontologie de l’Association médicale canadienne (AMC) fut d’en éliminer les médecins qui consultaient des sectaires membres de sociétés médicales locales, à moins que ces médecins ne s’engagent à renoncer à ce comportement. À mesure que le XIXe siècle progressait, différents enjeux, dont la publicité sur les cures contre le cancer, les profits réalisés grâce aux médicaments brevetés et la pratique d’avortements et d’autres formes de conduites inconvenantes, ont amené les organismes provinciaux responsables de la délivrance du permis d’exercice et de l’enregistrement à prendre des mesures disciplinaires à l’endroit de certains médecins56. Ces mesures tranchaient fortement avec le système américain, même si les tribunaux étaient composés de professionnels de la santé.

Le code de déontologie de l’AMC n’était-il qu’un simple document disciplinaire? En 1881, le Dr William Canniff a défini le sens du code dans son allocution du président à l’AMC. Ancien doyen de la Victoria College Medical School, le Dr Canniff était un chirurgien très respecté, un défenseur de la santé publique et un célèbre historien amateur. Dans son analyse du code, le Dr Canniff s’est inspiré d’exemples tirés de son propre exercice pour décrire comment les devoirs réciproques des médecins et des patients étaient inextricablement liés. Il croyait fermement que le devoir principal du praticien était de réconforter les malades, de leur donner espoir et de leur dire la vérité, en particulier aux mourants. Il a rappelé à son auditoire l’importance des consultations dans l’intérêt du patient, en insistant toutefois sur l’importance de ne pas consulter les irréguliers, car ils n’avaient pas la formation scientifique nécessaire pour poser un bon diagnostic. Il a ajouté qu’un grand nombre de patients faisaient le « tour du marché » avant de choisir leur médecin, parce qu’ils ne voulaient pas payer les honoraires exigés ou parce que certains médecins étaient plus en vue que d’autres. À cette époque où les médecins se rendaient chez le patient, il a souligné les difficultés causées par les visites à domicile, les demandes reçues à l’heure des repas ou en soirée et le travail sans relâche du médecin. Comme solutions à ces problèmes, il a milité en faveur de la tolérance chrétienne, recommandé que les familles versent chaque année à leur médecin une avance sur honoraires afin d’obtenir des soins préventifs et pas seulement curatifs, et préconisé l’établissement de vacances annuelles au cours desquelles le médecin pourrait confier ses patients à des collègues57. Bien qu’empreint du moralisme et du paternalisme victoriens, son discours est l’un des rares exemples de l’interprétation faite par un médecin canadien du croisement entre l’éthique médicale et l’étiquette médicale.

Portrait de William Canniff(1830-1910)

Portrait de William Canniff (1830–1910)
Le Dr William Canniff exerça la chirurgie à Toronto et Belleville, enseigna la pathologie et la chirurgie à l’École de médecine du Victoria College et rédigea le premier manuel canadien de pathologie (1866). Il fut aussi l’un des membres fondateurs de l’Association médicale canadienne (AMC) en 1867, puis de l’Association médicale de l’Ontario en 1880, et fut président de l’AMC en 1880. Il est l’auteur des ouvrages History of the Settlement of Upper Canada (1869) et The Medical Profession in Upper Canada (1894). Image reproduite avec la permission de l’Association médicale canadienne.

Avec l’émergence des spécialités médicales et le déplacement du lieu d’exercice de la médecine du domicile des patients vers les cabinets et les hôpitaux, les médecins canadiens ont eu aussi à répondre à des questions sur l’avenir de l’AMC. Qui représentait-elle? L’Association était-elle un intermédiaire efficace pour influencer l’opinion publique et les politiques du gouvernement fédéral en matière de santé? Les tensions croissantes entre les omnipraticiens et les spécialistes ont rendu difficile l’obtention du consensus nécessaire pour persuader le Parlement d’adopter la Medical Registration Act. Source de frustration encore plus grande, il a fallu dix ans, soit de 1902 à 1912, pour que toutes les provinces ratifient la loi autorisant la mise en place d’un seul organisme de réglementation de la médecine, pour éviter que l’exercice de la médecine soit limité à une seule province et s’assurer que les qualifications des médecins canadiens soient reconnues en Grande-Bretagne. Même si les médecins et les écoles de médecine du Canada avaient largement contribué à l’effort de guerre, la situation de l’AMC en 1921 était devenue précaire et l’Association se devait de tisser des liens plus étroits avec les associations provinciales et l’ensemble de la profession pour assurer sa survie58. L’un des changements qui s’imposaient particulièrement était la mise à jour de son code de déontologie. Réécrite dans la langue du XXe siècle, la version de 1922 a supprimé les sections sur les obligations des patients envers les médecins et les obligations du public envers la profession, ainsi que celles sur le devoir des médecins de venir en aide à leurs collègues praticiens. En plus de simplifier les relations interprofessionnelles, le code de 1922 condamnait les commissions et le partage des honoraires, deux tendances qui s’étaient développées parallèlement à la spécialisation59. Cette version précisait en outre que le médecin devait « se comporter comme un gentleman [sic], être membre des associations médicales locale, provinciale et nationale et comprendre que le code de déontologie… était fondé sur la règle d’or, que les principes énoncés visaient principalement le bien du patient et de la population en général et que leur observation et application devraient permettre de mériter et d’obtenir l’appui de la communauté »60.

Au cours des années 1920, l’AMC a parrainé trois conférences sur les services médicaux, qui ont illustré les changements observés dans l’enseignement et l’exercice de la médecine et les relations avec le public et marqué l’émergence d’un intérêt pour l’assurance-maladie. La Grande Dépression des années 1930 a mis la question du paiement des services professionnels en avant-plan, car les villes et les hôpitaux en difficulté financière s’attendaient toujours à ce que les praticiens offrent des services gratuitement. Alors que les œuvres caritatives étaient depuis longtemps reconnues comme un des volets de l’exercice de la médecine, la perte de patients payants signifiait que les médecins n’avaient plus les moyens de mener de vastes œuvres caritatives. Cette situation eut notamment pour conséquence de provoquer, en 1933, la première grève des médecins au Canada, laquelle se produisit lorsque le milieu médical de Winnipeg refusa de continuer à dispenser des soins gratuitement aux bénéficiaires de l’assistance municipale dans les hôpitaux de la ville61. Est-ce cette action, le rapport de 1934 du comité de l’AMC sur l’économie en faveur de l’assurance-maladie ou l’intérêt croissant de la population pour des soins de santé financés par l’État qui ont donné l’élan menant à la révision du code de déontologie en 1938? Ou la création du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada en 1929 et son adoption du code de déontologie de l’AMC en 1930 1931 ont-elles entrainé ce changement? Le Collège royal avait été créé pour uniformiser les examens menant à l’obtention d’un diplôme de spécialiste, et ses examinateurs exigeaient une preuve de la moralité et de l’éthique des candidats avant de les autoriser à passer les examens. David Stewart, alors président du Comité d’éthique de l’AMC, a déclaré à ses collègues que le code initial avait été rédigé pour une autre époque et qu’il devait être mis à jour pour tenir compte de l’exercice moderne de la médecine, y compris du rôle des médecins dans les hôpitaux, de l’importance du maintien des compétences, du rôle de la radio dans la publicité sur les produits et la diffusion des connaissances sur la santé, ainsi que de la médecine de groupe. Il a aussi fait valoir que les médecins avaient mal compris le code, qu’ils voyaient comme une forme de texte législatif et d’ensemble de mesures disciplinaires, alors que le code se voulait un idéal et non une loi, ainsi qu’un outil pour définir la bonne conduite et non pour punir les actes répréhensibles62. En plus de réviser le code pour y ajouter de nouvelles dispositions sur l’avortement, les médecins suppléants, les relations avec les infirmières et les communications avec les non-initiés, David Stewart et son comité y ont inclus également le serment d’Hippocrate et la prière de Maimonide, ainsi que des citations d’éminentes autorités médicales, dont Francis Bacon, Louis Pasteur et Sir Thomas Browne, dans un effort pour combler l’écart croissant entre les sciences humaines et les sciences biologiques. De plus, en reconnaissance de l’instauration imminente d’un programme national d’assurance-maladie, le code de déontologie de 1938 stipulait ce qui suit :

Dr David Alexander Stewart (1874-1937)

Dr David Alexander Stewart (1874–1937)
Le Dr Stewart obtint son diplôme de médecine au Manitoba et, après une formation postdoctorale, il amorça une carrière dans le traitement de la tuberculose à titre de directeur du sanatorium de Ninette (Manitoba), poste qu’il occupa pendant 37 ans jusqu’à sa mort. Il fut président du Comité de l’éthique de l’Association médicale canadienne, pour lequel il rédigea un code de déontologie complètement remanié qui fut publié après sa mort. Pour lui, le code devait être « un idéal et non une loi, ainsi qu’un outil pour définir la bonne conduite et non pour punir les actes répréhensibles » (voir le texte). Image reproduite avec la permission de l’Association pulmonaire du Canada (www.lung.ca).

Tout service médical général desservant une nation devrait chercher autant à prévenir qu’à guérir les maladies, à protéger les choix personnels des médecins, à offrir des services de consultation et de spécialistes, à exiger de la profession qu’elle réglemente la qualité des services professionnels, à s’interposer le moins possible entre le médecin et son patient, à conseiller les organismes professionnels et, dans la mesure du possible, à organiser les soins infirmiers et les soins hospitaliers63.

En s’inspirant de ces préceptes comme guide moral et éthique, le comité des sept de l’AMC a participé aux premiers efforts – finalement infructueux – visant à instaurer un système national d’assurance-maladie durant la Seconde Guerre mondiale64.

L’opinion du public et des professionnels au sujet des qualités altruistes et humanitaires de la profession médicale a toutefois été largement ternie par la révélation des expérimentations humaines et des massacres perpétrés par les médecins et scientifiques allemands et mis au jour au moment de la libération des camps en 1945, ainsi que des mauvais traitements subis par les personnes et les populations prisonnières des Japonais. Après avoir entendu les témoignages sur l’éthique de la recherche médicale, rendus par les médecins et scientifiques durant le procès de Nuremberg sur les crimes de guerre, les juges qui présidaient la séance ont créé le Code de Nuremberg pour définir les normes internationales devant régir la conduite éthique de la recherche sur des sujets humains. Puis des médecins intéressés par cette question, dont le Dr T.C. Routley de l’AMC, ont mis sur pied l’Association médicale mondiale dont la Déclaration de Genève stipulait notamment : « Je ne permettrai pas que des considérations d’affiliation politique, d’âge, de croyance, de maladie ou d’infirmité, de nationalité, d’origine ethnique, de race, de sexe, de statut social ou de tendance sexuelle viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient », « Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès son commencement, même sous la menace et je n’utiliserai pas mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité ». Lorsque le Code de déontologie de l’AMC a été révisé en 1956, la Déclaration de Genève a été ajoutée à la fin du document pour rendre compte des effets de la guerre et des efforts internationaux menés en vue de créer au sein des professionnels une compréhension commune des droits des patients et des impératifs éthiques des médecins. La version révisée de 1956 incluait également une clause de désengagement à l’intention des praticiens dont les croyances religieuses interdisaient la pratique de l’avortement lorsque la vie de la mère était en danger; des modifications aux règles de conduite relatives aux consultations, ainsi qu’une clause selon laquelle les régimes d’assurance hospitalisation et d’assurance médicale exigeaient que les médecins obtiennent le consentement de leurs patients avant d’autoriser l’échange de renseignements. Le code reconnaissait également l’importance des soins infirmiers et des services dispensés par les infirmières, notant qu’il était « du devoir de tous les médecins d’appuyer et, au besoin, de guider le travail des infirmières, afin que les deux professions, tout en demeurant fidèles à leur code d’éthique respectif, collaborent au sein d’une équipe harmonieuse de manière à offrir des services optimums à tous les patients sous leurs soins »65

Les années 1960 ont été une décennie marquée de bouleversements pour les Canadiens et leurs médecins. Le régime national d’assurance hospitalisation et de services diagnostiques avait été instauré en 1958 et, dès 1962, toutes les provinces et les territoires recevaient des fonds du gouvernement fédéral pour assurer à leurs citoyens l’accès aux services nécessaires. Malgré la création de la Commission royale d’enquête sur les services de santé en 1961, le gouvernement de la Saskatchewan est allé de l’avant et a élaboré et mis en place un régime provincial d’assurance-maladie qui, malgré la vive opposition de la profession médicale et de ses défenseurs, est entré en vigueur le 1er juillet 1962. Un grand nombre de médecins de la province ont alors refusé d’ouvrir leur cabinet ou ont décidé de partir en vacances, voulant ainsi protester contre ce qu’ils considéraient être une « conscription civile ». L’arrêt de travail a duré 23 jours et causé la mort d’un bébé atteint de méningite, le 1er juillet. Les médecins avaient-ils négligé leurs devoirs éthiques? Ou étaient-ils justifiés de s’opposer ainsi à l’interférence possible de l’État dans la relation médecin-patient? Certes, la rhétorique qu’ils ont utilisée pour justifier leur opposition reflétait le libellé du Code international d’éthique médicale de l’Association médicale mondiale, qui stipulait qu’il était contraire à l’éthique de « participer à la prestation de soins médicaux lorsque le médecin ne jouissait pas de l’indépendance professionnelle »66. Mais à qui devait-on confier le soin d’interpréter le principe d’« indépendance professionnelle »? À la profession? À l’État? Après l’accord de Saskatoon, les médecins de la province ont constaté que la commission d’assurance des soins médicaux consistait essentiellement en un groupe comptable et que peu de choses avaient changé, si ce n’est que les patients pouvaient désormais avoir accès à des soins médicaux sans craindre des difficultés financières. De fait, au milieu des années 1960, les médecins de la Saskatchewan figuraient parmi les mieux rémunérés car ils n’avaient plus à radier les dettes irrécouvrables ou à dispenser des services gratuitement. Aussi n’est-il pas étonnant que, dans son rapport de 1964, la Commission royale d’enquête sur les services de santé ait recommandé que le reste du pays adopte cette solution purement canadienne pour contrer la hausse des coûts des services médicaux, à la condition que ses modalités soient acceptables à la fois pour les prestataires et les bénéficiaires des services.

Le Code international de l’Association médicale mondiale a influencé la version révisée de 1961 du Code de l’AMC, lequel autorisait désormais les médecins à facturer les compagnies d’assurance et d’autres régimes prépayés pour des services dispensés aux familles de leurs collègues. D’autres modifications apportées aux versions de 1963 et de 1965 visaient, dans la première, à rappeler l’interdiction prévue dans le code international de partager des renseignements confidentiels sans le consentement écrit du patient et, dans la seconde, à inclure une nouvelle clause sur la stérilisation pour protéger les patients et les praticiens67. Mais alors que l’AMC et le Canada s’apprêtaient à souligner leur centenaire, la profession médicale subissait une transformation majeure, comme l’a démontré le conflit en Saskatchewan. Les valeurs traditionnelles sur lesquelles avaient été fondés tous les codes précédents étaient-elles toujours pertinentes?



Partie 3 : La médecine moderne et les questions éthiques

La bioéthique et les changements sociaux, de 1947 à 2008

De 1947 à aujourd’hui, l’exercice de la médecine et la recherche médicale ont subi des transformations radicales. La découverte de l’ADN en 1953 a ouvert de nouveaux domaines de recherche en génétique, tandis que les progrès en chirurgie, notamment dans le domaine des greffes, ont permis des interventions beaucoup plus actives auprès des patients atteints de cardiopathies et d’insuffisance rénale chronique au stade ultime. La communication d’information sur la contraception est également devenue un volet important de la médecine générale, avec l’introduction des contraceptifs oraux. Les progrès des techniques de diagnostic, telles que l’échographie, la tomodensitométrie et la tomographie par émission de positons, permettent aujourd’hui un dépistage plus précoce des tumeurs et des anomalies congénitales, et les appareils de dialyse offrent la possibilité de prolonger la vie des patients atteints de néphropathie. Les nouveaux médicaments pour le traitement de diverses formes de cancer permettent d’améliorer les taux de survie et, grâce aux statines et aux inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine, les personnes atteintes d’hypercholestérolémie et de dépression peuvent contrôler leur état. Tous ces progrès ont contribué à l’émergence d’une forme modifiée d’éthique médicale – la bioéthique – car tous ces changements, ainsi que l’intérêt croissant concernant le droit de mourir dans la dignité, ont soulevé des questions légitimes au sujet des rôles et des responsabilités des médecins, des patients, des autres professionnels de la santé, des familles et de la population en général.

La bioéthique a évolué durant les années 1970 alors que les sociétés occidentales se sont attaquées aux défis qui avaient émergé durant la décennie précédente. Les droits civils, la deuxième vague du féminisme, la contre-culture contestataire, l’opposition à la guerre nucléaire et les préoccupations environnementales ont tous contribué à l’effritement du respect porté aux nombreuses formes d’autorité, y compris à la médecine organisée68. L’Association médicale canadienne (AMC) a reconnu la nécessité de modifier son code de déontologie pour répondre à ces nouveaux impératifs et, de 1968 à 1970, elle l’a révisé en le divisant en deux sections. La première contenait des « énoncés d’orientation laconiques destinés aux membres sur les principes fondamentaux d’éthique médicale qui devaient les guider », et la deuxième expliquait aux praticiens comment mener leurs relations avec « leurs patients, leurs collègues et la société »69. Dans cette version, l’AMC indiquait explicitement que son rôle était de définir les comportements éthiques de tous les médecins canadiens, même si le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada avait lui aussi un comité d’éthique actif. De plus, afin de reconnaître les changements sociaux et politiques en cours, le code de 1970 soulignait le droit du patient de rejeter tout traitement médical recommandé, le devoir du médecin d’assurer la continuité des soins, le besoin de résoudre les problèmes de moralité individuelle en présentant diverses options de soins, ainsi que le concept de la mort dans la dignité et du soutien après la mort clinique, prélude aux dons d’organes à des fins de greffes70. Tous ces changements témoignaient de l’abandon du paternalisme léger qui avaient caractérisé tous les codes précédents, pour satisfaire à l’évolution des attitudes et des attentes de la population.

Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a participé aussi au débat public, fidèle à son engagement de longue date en faveur de la conduite éthique de ses associés. En 1946, la conduite morale et éthique fut ainsi la première exigence fixée par le Collège royal à l’intention des candidats qui souhaitaient obtenir leur certification. En 1952, le Collège royal a mis sur pied un comité de l’éthique qui, comme celui de l’AMC, a encouragé les écoles de médecine du Canada à inclure l’éthique dans leur programme d’études. En 1973, le Collège a nommé un comité pour examiner l’avenir de la formation spécialisée et de l’agrément dans une perspective globale. Dans son rapport, le comité a souligné l’effritement du professionnalisme et soutenu que le Collège avait le devoir d’utiliser ses publications et ses réunions pour accomplir les deux objectifs suivants : « renforcer… les fondements éthiques de l’exercice de la médecine » en examinant « les principales questions éthiques qui touchent les soins spécialisés », et « définir des orientations à l’intention de la population non médicale… pour déterminer ce qui est dans l’intérêt de soins exemplaires prodigués avec compassion plutôt que ce qui est dans l’intérêt de la profession, lorsqu’il y a divergence entre les deux »71. En 1977, après une allocution sur la bioéthique et le leadership de la profession médicale prononcée par le Dr Jacques Genest, le Collège a créé le Comité de la bioéthique qui, en collaboration avec l’AMC, le Collège des médecins de famille du Canada et le Conseil national d’éthique en recherche chez l’humain, s’est penché sur diverses questions, notamment le « consentement éclairé, l’euthanasie, la vente d’organes humains, la répartition des ressources et des médecins et les relations des médecins avec l’industrie pharmaceutique… »72. Tous ces thèmes devaient faire partie de la formation de tous les résidents durant leur apprentissage des exigences éthiques de la recherche médicale et de l’exercice de la médecine. Les documents de travail ont été publiés dans les Annales du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada pour s’assurer que les spécialistes qui exerçaient déjà seraient informés des enjeux de l’heure et des exigences éthiques obligatoires qu’ils devaient satisfaire.

Ces débats sur la bioéthique ont pris une signification toute particulière pour les Canadiens qui étaient aux prises avec des problèmes liés à la reproduction, qui devaient prendre des décisions difficiles au sujet des soins de maintien en vie de parents âgés ou d’enfants prématurés, ou qui devaient choisir parmi différents traitements pour lutter contre un cancer, un accident vasculaire cérébral ou une insuffisance rénale chronique au stade ultime. À la fin des années 1970 et au début des années 1980, toutefois, la majorité des gens étaient beaucoup plus préoccupés par l’accès aux médecins et aux hôpitaux, par la surfacturation des services médicaux et par le retrait des spécialistes. Les questions liées aux ressources et à la rémunération faisaient les manchettes et ont mené à l’adoption de la Loi canadienne sur la santé, qui visait à consolider la précédente loi fédérale sur la santé par le renforcement de ses quatre principes directeurs et l’ajout d’un cinquième – l’accessibilité – pour s’assurer que le système d’assurance-maladie canadien continue de servir les citoyens. Encore une fois, les médecins en colère ont contesté le droit des politiciens de déterminer s’ils pouvaient ou non facturer à leurs patients un montant supérieur à ce que leur offraient les régimes provinciaux d’assurance-maladie. En juin 1986, l’Ontario Medical Association a mené une grève de 25 jours qui a incité l’Ontario College of Physicians and Surgeons à rappeler aux médecins de la province leurs obligations juridiques et éthiques relativement aux soins aux patients. Eric Meslin a déclaré : « L’universalité des soins de santé s’appuie sur un principe de justice qui est axé non pas sur les médecins, mais sur la société. Ce système est donc jugé équitable, dans la mesure où quiconque est admissible à des soins médicaux ou à des soins de santé ne s’en verra pas refuser l’accès. Cependant, il est aussi jugé inéquitable dans la mesure où les médecins sont plus ou moins capables d’assurer leur autonomie financière et professionnelle »73. Ce litige était au cœur du problème, car le code de déontologie insistait sur les obligations fiduciaires du médecin envers chaque patient, mais fournissait peu de détails sur la manière dont le médecin pouvait concilier cette responsabilité avec sa participation aux régimes de soins médicaux financés par l’État.

Afin de s’attaquer aux préoccupations constantes suscitées par le financement du système de santé, ainsi qu’au nombre croissant de questions bioéthiques soulevées par l’épidémie de VIH-sida, l’AMC a créé un service des affaires juridiques et éthiques qui a secondé le Comité d’éthique dans sa révision du Code en 1990, le lobby contre le projet de loi C-43 sur l’avortement et la présentation d’un mémoire à la Commission royale d’enquête sur les nouvelles techniques de reproduction74. La version révisée de 1990 du Code a été rédigée sans discrimination de genre, pour reconnaître le nombre croissant de femmes dans la profession. Le comité estimait également qu’une révision en profondeur s’imposait pour examiner les enjeux de l’heure tels que « l’euthanasie, la confidentialité des dossiers médicaux, les directives préalables et la réanimation des patients en phase terminale, la prise de décisions au nom d’autrui et les relations entre les médecins et l’industrie pharmaceutique »75. Ces efforts ont abouti en 1996 à la rédaction d’un nouveau code dont la préface historique citait le serment d’Hippocrate et les récentes discussions sur la bioéthique comme « fondements des principes fondamentaux de l’éthique médicale, en particulier la compassion, la bienfaisance, la non-malveillance, le respect de la personne et la justice »76. Pour la première fois, le Code s’appliquait également aux étudiants et aux résidents, en plus des médecins autorisés à exercer. Ses auteurs ont aussi indiqué clairement que le Code se voulait un document énonçant des normes générales et non des lignes directrices détaillées en matière de politiques. Le libellé des diverses sections montrait clairement que le décorum qui avait dominé les versions précédentes avait été abandonné, pour insister désormais sur les droits du patient, l’importance d’une communication efficace en particulier pour la prise de décisions en fin de vie ou au nom de patients inaptes, l’importance de bien informer les sujets de recherche sur la nature de l’essai clinique et sur leur droit de s’en retirer en tout temps sans renoncer à la continuité des soins, la reconnaissance des déterminants de la santé et de la responsabilité du médecin de « favoriser l’accès équitable aux ressources consacrées aux soins de santé », le soutien des droits de la personne, la participation au processus d’examen par les pairs et l’importance de prendre l’initiative et de solliciter de l’aide pour des problèmes qui pourraient nuire aux services offerts par le médecin « aux patients, à la société ou à la profession »77.

Durant les années 1980 et 1990, alors que les gouvernements sabraient dans les dépenses en santé puis limitaient le nombre de places dans les écoles de médecine, l’AMC et le Collège royal ont continué d’exhorter les écoles de médecine du Canada à accroître le temps consacré à l’examen des questions éthiques auxquelles seraient exposés leurs diplômés durant l’exercice de leur profession. L’AMC préconisait notamment la mise en place de visites éthiques des malades dans les hôpitaux, alors que le Collège royal faisait un examen des programmes d’études et appuyait l’élaboration de modules sur la bioéthique. Contrairement au passé où la moralité et les bons comportements éthiques fondés sur les croyances religieuses judéo-chrétiennes constituaient les critères d’admission en médecine et en spécialisation, les qualités éthiques des médecins canadiens étaient devenues un sujet de discussion régulier, en raison de la complexité des défis en santé et parce que le travail d’équipe nécessitait une compréhension et une appréciation des vues éthiques de tous les participants dans la société canadienne devenue de plus en plus multiculturelle. En 2004, l’AMC a publié une mise à jour de son Code de déontologie, en ajoutant l’imputabilité à la liste des principes fondamentaux et en insistant désormais davantage sur les besoins de la société que sur les besoins individuels du patient, tout en maintenant le rôle du médecin de défendre les intérêts des patients et les ressources nécessaires à la prestation des soins. Le Code exhortait les médecins à protéger leur intégrité professionnelle, à contribuer à l’avancement de la profession médicale « par la pratique clinique, la recherche, l’enseignement, l’administration ou la défense des intérêts de la profession ou du public », à « prendre toutes les mesures raisonnables pour éviter de causer un préjudice aux patients; si le patient subit un préjudice, à le lui révéler » et à « reconnaître que l’autoréglementation de la profession est un privilège et que chaque médecin a la responsabilité de constamment mériter ce privilège et d’appuyer ses institutions »78. http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/PolicyPDF/PD04-06F.pdf Ces priorités montrent à quel point l’exercice de la médecine a évolué depuis la publication du premier code, en 1868, et laissent entendre qu’il est essentiel que les médecins canadiens comprennent le contexte dans lequel le code de déontologie a été créé et qu’ils reconnaissent leur rôle dans la mise en œuvre et l’appui de toutes futures modifications qui devront y être apportées pour suivre l’évolution de l’exercice de la médecine et des besoins de la société.


Questions existentielles liées aux codes d’éthique

Qu’est-ce que cela signifie d’être médecin? Dans quelle mesure la tradition devrait-elle influencer les croyances et les pratiques modernes? Comme l’a démontré ce guide d’introduction, l’éthique médicale a évolué au gré des croyances spirituelles et des pratiques d’un grand nombre de sociétés. Depuis les civilisations polythéistes aux nations monothéistes, la santé et les maladies ont obligé toutes les sociétés et leurs soignants spécialement formés à examiner les questions morales et éthiques à la base de chaque diagnostic posé et de chaque décision prise. Pour les médecins formés en Occident, l’effet combiné du corpus hippocratique et des principes religieux judéo-chrétiens a donné lieu à une tradition d’éthique médicale axée sur le devoir du médecin de ne causer aucun préjudice et de s’occuper des malades sans espérer de rémunération. Cependant, dans l’économie capitaliste émergente, une telle abnégation de soi semblait convenir aux ordres religieux mais non aux confréries médiévales.

Comment concilier l’éthique hippocratique et chrétienne, tout en gagnant sa vie en s’occupant des malades? Pendant des siècles, le système d’apprentissage sur lequel était fondée la formation médicale a fourni un moyen d’initier les futurs médecins aux dimensions éthiques et cliniques de leur profession. Mais comme un grand nombre de patients n’avaient pas les moyens de s’offrir les services de praticiens formés, les médecins faisaient face à une concurrence de la part de diverses sectes, dont les homéopathes, les éclectiques et les botanistes, sans parler des charlatans et des guérisseurs. De plus, comme nous l’avons mentionné précédemment, bon nombre des pratiques et remèdes utilisés par les médecins étaient dangereux et débilitants, ce qui a limité la confiance du public à l’égard de leurs connaissances et compétences. Au XVIIIe siècle, John Gregory et Thomas Percival ont mis sérieusement en doute la déontologie médicale et le décorum du serment d’Hippocrate, et leurs traités ont donné l’impulsion nécessaire à l’instauration d’une nouvelle démarche collective en matière d’éthique médicale et d’exercice de la profession. Les associations médicales américaine et canadienne se sont attribuées toutes deux le rôle de « chien de garde » de l’éthique, notamment pour créer une culture professionnelle nationale commune et justifier leur revendication de guider l’élaboration des politiques en santé à tous les niveaux, dans ces deux systèmes fédéraux.

Mais existe-t-il une moralité « intérieure » de la médecine qui ne fasse pas partie des valeurs sociales plus larges? La « nature » de la relation clinique entre le médecin et le patient devrait-elle l’emporter sur la notion traditionnelle selon laquelle le fondement de l’éthique médicale réside dans le caractère moral qui se manifeste dans l’exécution des fonctions qui caractérisent une vie morale? La compassion, la bienfaisance, la non-malveillance, le respect de la personne, la justice et la responsabilité ne sont-ils pas aussi caractéristiques des codes d’éthique d’autres groupes, comme les infirmières, les enseignants et les fonctionnaires, pour ne nommer que ceux-ci? Certes, divers experts américains, dont Edmund Pellegrino79 et Robert Veatch80, ont débattu de la question, mais la majorité des médecins, résidents et étudiants en médecine du Canada en ont-ils discuté entre eux ainsi qu’avec leurs patients, leur famille et le public? Le serment d’Hippocrate demeure-t-il toujours pertinent pour les étudiants en médecine dans la société pluraliste d’aujourd’hui? Les résidents ont-ils la possibilité d’examiner les questions de bioéthique avec leurs collègues, leurs patients et les familles de leurs patients, dans un climat qui n’accorde pas automatiquement la préséance au savoir médical? Quel est le rôle des bioéthiciens qui ne sont pas médecins? Ont-ils pour tâche de rappeler aux médecins que des considérations allant au-delà d’un traitement particulier ont aussi une incidence sur la qualité de vie et la facilité de mourir? La médecine a toujours été au carrefour de la science et de la société, étant pratiquée à la fois comme un art et une profession. La socialisation qui se produit durant la formation médicale et qui se poursuit tout au long de la carrière du médecin vient compléter les codes d’éthique écrits qui guident les comportements. Manifestement, la définition de ce qui constitue une norme éthique évolue parallèlement à l’évolution des mœurs sociales et aux nouvelles découvertes scientifiques qui viennent accroître, ou limiter, notre capacité de prévenir, de guérir ou de soulager les maladies.



Résumé et conclusions

Comme le montre cette revue historique, les serments prêtés par les médecins et les codes d’éthique allient les préceptes moraux, les comportements normatifs et les devoirs sociaux de la civilisation dans laquelle ils sont appliqués. Les diverses sociétés, que ce soit la Mésopotamie, l’Égypte ancienne, la Grèce hellénique, l’Inde, la Chine, les débuts de l’Empire ottoman ou l’Europe pré-Renaissance, ont défini les comportements attendus des médecins en s’appuyant sur les croyances religieuses et spirituelles, les connaissances médicales et les pratiques de guérison propres à leur époque. Ce sont toutefois les Grecs qui ont exprimé le plus clairement les principes éthiques dont s’est inspirée la médecine occidentale, à savoir la bienfaisance, la confidentialité et les mises en garde contre toute action qui porterait préjudice au patient. Cependant, le serment d’Hippocrate ne faisait nullement mention de la rémunération des services, car la société grecque vénérait davantage l’honneur personnel que la richesse. De là est née la « dualité paradoxale du conflit entre l’altruisme et l’intérêt personnel » que les éthiciens considèrent être au cœur des codes d’éthique occidentaux.

Des codes d’éthique officiels se sont développés à mesure que la médecine passait de la théorie à l’expérimentation scientifique et que la formation basée sur l’apprentissage individuel cédait la place à l’enseignement de la médecine. Ces codes reflétaient également les forces plus grandes qui remodelaient la structure économique et sociale, alors que le féodalisme et son système de classes étaient remplacés par le capitalisme et les formes occidentales de démocratie. Comme l’ont indiqué John Gregory et Thomas Percival, il fallait modifier la compréhension traditionnelle que l’on avait de la formation et du comportement professionnels pour éliminer l’intérêt personnel et justifier la revendication de la profession qui voulait prendre en main sa destinée et percevoir des honoraires. Le concept des obligations fiduciaires et du partage des responsabilités est omniprésent dans les premiers codes d’éthique de l’American Medical Association et de l’Association médicale canadienne, car les deux groupes revendiquaient leur droit d’utiliser leurs compétences pour servir la société dans un marché complexe et contesté. Grâce à l’amélioration de la formation médicale et aux progrès de la recherche, qui ont permis d’obtenir la prophylaxie, les antibiotiques, les vaccins ainsi que les nouvelles techniques chirurgicales et technologies diagnostiques, la médecine a acquis, au milieu du XXe siècle, le statut et le prestige depuis longtemps espérés.

Le succès de la science médicale a incité les pays d’Europe de l’Ouest et le Canada à soustraire l’exercice de la médecine au domaine commercial, pour en faire une profession régie par des politiques publiques, avec la mise en place d’hôpitaux, de services médicaux et de services diagnostiques financés par l’État durant les années 1950 et 1960. Seuls les États-Unis ont échoué dans leur tentative de mettre en place un programme universel de santé pour leur citoyens, de sorte que les bienfaits des nombreux progrès thérapeutiques et des nouvelles découvertes pharmaceutiques sont réservés aux personnes qui ont les moyens de se les procurer. En considérant les services médicaux comme un droit du citoyen et un bien public, les gouvernements canadien et européens ont créé un contrat social entre leurs citoyens et la profession médicale. Mais comme l’indiquent les conflits qui ont surgi en 1962 et en 1986 et les arrêts de travail plus courts qui ont eut lieu dans diverses provinces, bon nombre de médecins croyaient toujours que leur code d’éthique exigeait d’eux qu’ils défendent l’inviolabilité de la relation médecin-patient contre toute intrusion par un tiers. Pour le public et divers commentateurs, cependant, ces arrêts de travail ont été plutôt perçus comme des actions motivées par des intérêts personnels, et leur respect envers la profession médicale s’est effrité. De fait, l’un des éléments les plus frappants de la fin du XXe siècle est la résurgence des médecines douces. Depuis les années 1960, les Canadiens se tournent vers les sages-femmes, les naturopathes, les homéopathes, les chiropraticiens, les ostéopathes, la médecine traditionnelle chinoise, l’acupuncture, la médecine holistique et les pratiques spirituelles autochtones pour répondre à leurs préoccupations croissantes au sujet de la qualité des soins et combler l’écart entre l’interprétation que font les non-initiés et les professionnels des problèmes de santé et des thérapies.

Pendant que se produisaient ces changements, de profondes transformations ont marqué également la profession médicale. Les femmes et les représentants de divers groupes ethniques qui ont émigré au Canada depuis les années 1960 se sont taillés lentement une place dans les écoles de médecine du Canada, où ils ont commencé à contester les codes de conduite tacites qui gouvernaient la profession. Pourquoi s’attendait-on à ce que les internes et les résidents travaillent sans relâche? Quelles dispositions devait-on prévoir pour les congés de maternité durant la formation? Pourquoi valorisait-on davantage les spécialités que la médecine familiale durant la formation? Les techniques médicales occidentales convenaient-elles au traitement des patients non occidentaux ou devait-on se plier aux demandes de ces patients qui souhaitaient obtenir des services complémentaires? Lorsque ces questions internes se sont ajoutées aux défis externes soulevés par la bioéthique, la profession médicale a commencé à revoir son processus de formation et son code de déontologie; ceci a mené aux versions révisées de 1990 et 1996 qui reconnaissaient l’importance de communiquer clairement avec les patients, de résoudre les questions de bioéthique et de s’assurer que les médecins prennent conscience de la responsabilité qu’ils ont de préserver à la fois leur santé et celle de leurs patients.

Face aux compressions budgétaires et aux préoccupations croissantes du public quant à la viabilité du système canadien d’assurance-maladie, l’Association médicale canadienne a publié une version révisée de sa Charte des médecins en 1999, qui stipulait notamment ce qui suit : « Les médecins du Canada considèrent qu’il est primordial d’agir pour répondre aux besoins de leurs patients dans le domaine de la santé et font de ce principe le pilier de la relation patient-médecin. Une relation patient-médecin solide repose sur la confiance, l’honnêteté, la confidentialité et le respect mutuel »81. La Charte insistait sur l’importance de l’intégrité professionnelle en conformité avec le Code de déontologie de l’AMC, sur la conciliation travail-vie et sur la nécessité d’assurer aux médecins un traitement équitable en ce qui a trait à leurs intérêts individuels et collectifs aussi bien durant leur formation que dans l’exercice de leur profession; elle revendiquait aussi pour les médecins un « rôle vital » dans la détermination de l’avenir du système de santé. Cette affirmation des valeurs professionnelles a trouvé écho dans le travail d’un comité international qui a publié Le professionnalisme médical pour le nouveau millénaire : une charte pour les praticiens, en 2002. http://www.acponline.org/running_practice/ethics/physicians_charter/ Cette charte définissait trois principes fondamentaux – la primauté du bien-être du patient, l’autonomie des patients et la justice sociale – comme fondements du professionnalisme médical au XXIe siècle. Elle énonçait aussi une série de dix responsabilités professionnelles et concluait que le « professionnalisme est à la base du contrat conclu entre la médecine et la société. Il exige de faire passer les intérêts des patients avant ceux du médecin, de fixer et de maintenir des normes rigoureuses de compétence et d’intégrité et de prodiguer des conseils d’expert à la société sur les questions de santé »82. Ces vues et valeurs ont été incorporées au Code de déontologie de 2004 de l’AMC. http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/PolicyPDF/PD04-06F.pdf Cependant, comme l’a souligné le présent guide, même si de nouveaux rôles engendrent de nouvelles responsabilités, les principes fondamentaux de compassion et de bienfaisance doivent demeurer l’essence de l’éthique médicale.



Lectures Fortement Recommandées

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Brownell's Introductory Remarks and Photos

CMA Code of Ethics 1868
CMA Code of Ethics 1922
CMA Code of Ethics 1928
CMA Code of Ethics 1938
CMA Code of Ethics 1939
CMA Code of Ethics 1945
CMA Code of Ethics 1956
CMA Code of Ethics 1961
CMA Code of Ethics 1963
CMA Code of Ethics 1965
CMA Code of Ethics 1970
CMA Code of Ethics 1975
CMA Code of Ethics 1977
CMA Code of Ethics 1978
CMA Code of Ethics 1982
CMA Code of Ethics 1984
CMA Code of Ethics 1986
CMA Code of Ethics 1990
CMA Code of Ethics 1996