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Théorie morale

John McMillan, PhD


Introduction

Le CRMCC recommande que la « connaissance des principales théories éthiques » fasse partie des objectifs d’apprentissage des médecins canadiens1. Comme le présent document propose une introduction aux principales théories morales philosophiques, il convient d’expliquer l’importance de ces théories pour les médecins.

Bien que, face à des problèmes moraux difficiles, la plupart des médecins prennent des décisions efficaces en ayant peu ou pas de connaissances des théories morales, ces théories peuvent les aider à examiner leurs décisions éthiques et à les justifier. Les médecins invoquent souvent leur expérience clinique pour expliquer leurs décisions : « Je sais simplement que c’est la chose à faire dans un cas comme celui-ci ». Or, bien que l’expérience clinique soit souvent un bon guide, elle n’est pas infaillible. Analyser le raisonnement implicite dans la prise de bonnes décisions peut nous aider à découvrir les raisons qui nous portent à croire qu’une chose est bonne et à déterminer si nous avons bien agi. L’un des principaux arguments en faveur de l’apprentissage des théories morales, c’est que cette connaissance peut jeter une lumière sur la manière dont nous abordons les problèmes éthiques.

Il importe toutefois de rappeler que les théories morales diffèrent des nombreuses autres théories utilisées par les médecins. De nombreuses théories utilisées en médecine sont utiles parce qu’elles nous permettent d’anticiper ce qui va se produire et qu’elles nous indiquent une marche à suivre. Par exemple, une théorie sur la fonction des inhibiteurs du recaptage de la sérotonine peut nous indiquer quels médicaments pourraient accroître la quantité de sérotonine dans le cerveau du patient. Cette théorie, combinée aux jugements cliniques sur une personne atteinte de dépression modérée qui pourrait être atténuée par une pharmacothérapie appropriée, pourrait ensuite nous guider sur le traitement à privilégier. Les théories morales diffèrent des autres théories en ce que, même si elles peuvent nous aider à justifier une décision éthique, elles n’ont souvent pas la même valeur de prédiction, et ce, pour diverses raisons.

Les théories morales cherchent à expliquer ce qui distingue le bien du mal. Elles s’appliquent à un niveau plus général que les règles et les principes moraux ou légaux. Par exemple, si un médecin doit prendre la difficile décision de déterminer s’il est éthiquement tenu de respecter le refus de traitement d’un patient, une règle éthique sur le droit du patient de refuser un traitement sera plus pertinente et aura un effet plus immédiat que des considérations théoriques générales sur l’autonomie ou la maximisation du bonheur. Les théories morales sont importantes pour justifier nos règles et nos principes moraux, mais parfois, elles ne peuvent s’appliquer qu’indirectement à un problème précis.

Les problèmes éthiques cliniques sont habituellement complexes : souvent, si la question d’éthique clinique n’est pas complexe, il n’y a pas de véritable problème! Par ailleurs, il est probable que l’application des théories morales ne fournira pas de solutions magiques lorsqu’il existe un doute important sur ce qui serait préférable pour un patient, que l’on cherche à déterminer comment concilier les désirs du patient ou de sa famille aux jugements du médecin sur la meilleure marche à suivre ou qu’il faille prendre d’autres décisions complexes.

Les théories morales sont plus complexes qu’elles n’y paraissent à première vue et elles ne permettent habituellement pas d’établir les prévisions directes auxquelles bien des gens s’attendent. Ceci s’explique en partie du fait que les théories morales sont souvent définies et bonifiées de manière à permettre l’examen de conséquences contre-intuitives. (La section suivante sur l’utilitarisme examine un certain nombre d’améliorations de ce genre.) Cette complexité tient également au fait que toutes les théories morales prêtent à controverse, contrairement à la plupart des théories en médecine. Il est raisonnable pour les médecins de chercher des théories qui les aideront à prendre des décisions cliniques et à résoudre leurs problèmes. Alors que les théories touchant d’autres aspects de la médecine ne posent pas problèmes, les théories morales prêtent à controverse et proposent souvent diverses interprétations d’un même cas. Dans les sections qui suivent, nous examinerons un certain nombre de cas où des théories morales et leurs variantes laissent supposer des actions particulières, parfois contre-intuitives. Il est important de souligner ce point, car il serait inquiétant qu’un médecin ait une conduite moralement mauvaise, parce qu’il a suivi une théorie morale particulière.

Malgré la prudence qu’exigent les théories morales, celles-ci offrent néanmoins de grandes possibilités d’enrichir la réflexion critique devant guider nos décisions. Afin de mettre ce type de réflexion en relief, il importe de présenter les théories morales d’une manière qui traduise la complexité des principales théories et les controverses qu’elles suscitent. Les sections qui suivent expliquent les trois principales théories morales – l’utilitarisme, la déontologie kantienne et la théorie de la vertu – ainsi que certaines de leurs variantes et quelques problèmes y afférents. Chacune de ces théories a des avantages et toutes jettent tout au moins une lumière sur certains aspects importants de la moralité. Aucune toutefois n’est exempte de problèmes, parfois graves, et donc aucune ne devrait être considérée comme totalement parfaite. La connaissance de ces théories peut malgré tout nous aider à comprendre et à améliorer notre délibération morale.

Enfin, même si les théories morales ne nous donnent pas toujours la bonne réponse, elles nous fournissent des outils essentiels pour analyser la prise de décisions morales. Les deux dernières sections de ce document décrivent des méthodes de raisonnement moral déterminantes pour l’éthique médicale. La première décrit certains avantages, caractéristiques et lacunes de la démarche des « quatre principes » en matière d’éthique biomédicale et la dernière section examine un certain nombre d’autres interprétations importantes de la moralité médicale.



Utilitarisme

Vous êtes intensiviste responsable des admissions à l’unité des soins intensifs. Vous venez d’être appelé à la salle d’urgence pour examiner le patient A, qui doit être admis de toute urgence à l’unité des soins intensifs; cependant, tous les lits de l’unité sont occupés. Bien qu’il soit possible que ce patient survive au transport vers l’unité des soins intensifs de l’hôpital le plus près qui pourrait l’accueillir, votre jugement clinique vous porte à croire qu’il y a un grand risque que le patient A meure durant ce transport.

De plus, même si tous les patients actuellement hospitalisés à votre unité des soins intensifs doivent y rester, le patient B récupère très bien et pourra quitter l’unité des soins intensifs d’ici une journée ou deux. Selon votre jugement clinique, il serait possible de transférer le patient B dans un autre service, sans compromettre grandement son bien-être médical. Transférer le patient B vers un autre hôpital ne serait pas dans l’intérêt supérieur de ce patient, mais vous vous demandez si cela ne serait pas malgré tout justifié dans le cas présent.

Qu’est-ce que l’utilitarisme? Le principe de l’utilité

Il y a bien sûr un certain nombre de questions pertinentes que soulève la prise de décisions dans le cas précité. Certaines de ces questions sont d’ordre légal, mais d’autres, également importantes, sont d’ordre moral et concernent vos obligations envers ces deux patients. Une option qui semble intéressante à première vue serait de dire que transférer le patient B et traiter le patient A seraient la solution la plus bénéfique, et seraient en définitive la chose la plus importante. Invoquer ce qui produira le plus de bien est le type d’argument qui plairait à un utilitariste. De façon générale, les utilitaristes estiment que le but de la moralité est de maximiser le bonheur que procure chaque action.

L’utilitarisme n’est toutefois pas la seule théorie morale qui soutient que l’on doit tenter de maximiser la durée et la qualité de vie. De fait, toutes les théories morales plausibles devraient inclure des notions sur l’importance d’améliorer la vie des êtres humains. L’élément crucial qui distingue l’utilitarisme des autres théories morales est l’allégation voulant que la maximisation du bien-être humain est le seul facteur qui permette de juger de la moralité d’une action.

John Stuart Mill est sans doute l’utilitariste le plus célèbre, qui a notamment déclaré ce qui suit :

« […] les actions sont bonnes dans la mesure où elles tendent à promouvoir le bonheur et mauvaises dans la mesure où elles tendent à produire le contraire du bonheur. Par bonheur, on entend le plaisir et l’absence de douleur; par malheur, la douleur et la privation de plaisir »2.

Mill insiste sur la relation rigoureuse qui existe entre la moralité d’une action et le degré de plaisir que procure cette action, et de douleur qu’elle permet d’éviter. Il ajoute que le seul critère qui soit pertinent pour juger de la moralité d’une action est de déterminer si celle-ci procure le plus grand bonheur. D’autres considérations morales, comme tenir ses promesses, n’ont une valeur morale que si elles produisent du bonheur : si tenir une promesse n’aura pas pour effet de maximiser le bonheur, alors cette promesse ne devrait pas être tenue selon l’utilitarisme.

La théorie utilitariste comporte en soi au moins un aspect positif. Mill fut en effet un fervent défenseur de la réforme sociale et il s’est battu pour promouvoir les droits des femmes et des esclaves ainsi que l’importance de la liberté d’expression3,4. L’importance de maximiser le plaisir peut fournir un important argument moral contre les règles morales ou les pratiques traditionnelles qui portent préjudice aux êtres humains.

À première vue, l’utilitarisme semble être une théorie intéressante pour examiner certains problèmes moraux qui se posent en médecine. Prenons l’exemple suivant : vous êtes responsable du budget de la santé publique et vous devez choisir entre deux actions – l’instauration de nouvelles mesures contre le radon ou la vaccination antipneumococcique des aînés. Idéalement, vous aimeriez offrir ces deux services, mais vous ne pouvez en choisir qu’un seul pour l’an prochain, car votre budget est insuffisant pour couvrir les deux. Selon une étude réalisée au Royaume-Uni, les mesures du radon coûtent de 6143 à 10 323 livres sterling par année de vie pondérée par la qualité (AVAQ)5, alors que le coût de la vaccination antipneumococcique se situe probablement à 273 livres par AVAQ6. Par conséquent, il est probable que le financement d’un programme de vaccination vous permettra d’obtenir plus d’AVAQ et donc plus de bonheur. Même s’il y a lieu de se demander si les AVAQ donnent une estimation fidèle de la qualité de vie et d’être préoccupés par l’impossibilité d’offrir les deux services, il semble justifié que la décision penche en faveur du programme de vaccination, si un choix doit être fait. Les fondements qui sous-tendent cette décision paraissent justifiables et sont clairement fidèles au raisonnement utilitariste.

L’utilitarisme semble également offrir une certaine plausibilité dans un contexte d’urgence. Supposons que vous êtes affecté au triage où deux personnes ont urgemment besoin de vos soins. Vous feriez tout pour sauver ces deux personnes, mais malheureusement, vous ne pouvez en sauver qu’une seule. Supposons maintenant qu’une de ces personnes est une fillette de six ans et que l’autre est un homme âgé de 72 ans. Vous ne savez rien de ces patients, sauf leur âge : que devriez-vous faire? Une solution que préconiseraient certains serait de refuser d’évaluer ainsi la valeur des êtres humains et de porter secours à la personne la plus près ou de décider de la personne à traiter en fonction de quelque autre facteur arbitraire aléatoire. Une autre possibilité serait de décider de traiter la fillette de six ans, car, selon toute vraisemblance, c’est à elle qu’il reste le plus d’années à vivre. C’est une décision qu’un grand nombre préfèreraient ne pas avoir à prendre. Cependant, il s’agit d’un cas où du moins certains éléments de l’utilitarisme seraient utiles.

Même si l’utilitarisme présente certains intérêts, cette théorie a aussi des répercussions que la plupart trouveraient difficiles à accepter. Toutefois, avant de les considérer, examinons plus à fond l’allégation de Mill selon laquelle le bonheur constitue le facteur unique et le plus important.

Hédonisme, satisfaction des préférences et représentation idéale du bien-être humain

Le principe fondamental commun à la plupart des versions de l’utilitarisme est celui voulant que la moralité d’une action se juge à la maximisation du bien-être humain. Il existe toutefois un certain nombre d’interprétations philosophiques du bien-être humain qui peuvent être greffées au principe de l’utilité pour produire différentes version de l’utilitarisme.

Hédonisme
Pour Mill, le bonheur (qu’il définit comme le plaisir et l’absence de douleur) est l’élément qui assure la qualité de vie des gens. Non seulement estime-t-il que le but de la moralité est de maximiser la qualité de vie des êtres humains, mais il précise également en quoi consiste la qualité de vie. L’hédonisme est la doctrine selon laquelle le plaisir est le seul facteur qui contribue à la vie agréable d’une personne; nous pourrions donc estimer que Mill est en faveur d’un « utilitarisme hédoniste ».

Le fait que le principe du plus grand bonheur exige la maximisation du bonheur soulève la question suivante : comment peut-on mesurer le plaisir? À moins de savoir qu’une action procure davantage de plaisir, comment – selon cette doctrine – peut-on savoir qu’une action est moralement bonne? Pour le prédécesseur de Mill, Jeremy Bentham, la valeur du plaisir et de la souffrance se mesure à leur intensité et leur durée7. Supposons qu’une patiente vous demande si elle doit choisir le traitement A ou le traitement B. Les deux sont aussi efficaces l’un que l’autre pour traiter son problème médical, mais le traitement A comporte beaucoup plus de désagréments que le traitement B et serait même, selon votre expérience clinique, deux fois plus désagréable. Cependant, les désagréments causés par le traitement A ne durent généralement que le tiers du temps requis pour le traitement B. Si, à la lumière de ces faits, vous conseillez à votre patiente d’opter pour le traitement A, votre décision sera sans doute justifiée par le fait, qu’après avoir tenu compte de l’intensité et de la durée, le traitement A est finalement celui qui comporte le moins de désagréments.

Alors qu’un tel raisonnement pourrait être justifié si l’on ne tient compte que des désagréments, le problème devient beaucoup plus complexe si l’on tient compte également de tous les éléments pouvant être qualifiés de « plaisirs ». Une personne qui recouvre sa mobilité après une arthroplastie de la hanche et qui peut recommencer à promener son chien normalement considèrera ceci comme un plaisir. D’autres pourraient considérer comme un plaisir le fait de pouvoir assister sans souffrir à toute une représentation de La Nuit des rois. Bien qu’il soit possible de comparer la durée de la promenade du chien à celle d’une représentation de La Nuit des rois, peut-on vraiment comparer l’intensité du bonheur que procure chacune de ces deux activités? La difficulté est encore plus apparente lorsque l’on examine les différences qui existent entre des plaisirs très variés comme déguster un bon vin, jouer à des jeux d’arcade, lire la Bible ou regarder ses enfants jouer. Toutes ces activités peuvent être une source de plaisir, mais peut-on vraiment comparer l’intensité du bonheur qu’elles procurent et déterminer ainsi laquelle contribue le plus à notre bonheur? Ces plaisirs semblent tous agréables, mais ne procurent pas nécessairement le même type de bonheur. Et plutôt que maximiser un seul de ces bonheurs, la plupart d’entre nous préfèreraient vivre plusieurs de ces expériences.

L’hédonisme peut aussi sembler une notion superficielle et peu plausible pour une autre raison. Lorsque Sigmund Freud était en phase terminale, il a refusé tout analgésique, sauf l’aspirine, car il voulait conserver sa lucidité d’esprit malgré sa douleur extrême8. Pour l’hédoniste, cette préférence de Freud était loin d’être ce qui était préférable pour lui : donc, à moins que le plaisir que Freud retirait de son travail fût plus intense que la douleur extrême qu’il ressentait, l’hédoniste conclurait que Freud n’a pas agi dans son intérêt supérieur.

Satisfaction des préférences
La possibilité qu’une personne préfère des choses qui ne maximiseront pas nécessairement son bonheur est l’une des raisons pour lesquelles certaines personnes évaluent plutôt le bien-être en fonction de la « satisfaction des préférences ou des désirs ». Cette théorie s’appuie sur le fait que les choses ou les expériences que les gens préfèrent doivent être celles qui ont de la valeur pour eux. La préférence de Freud quant à la manière de vivre ses derniers moments traduit sûrement mieux ce qui était en fait préférable pour lui. L’aspect le plus intéressant de la satisfaction des préférences, c’est que cette notion considère que ce qui est préférable pour une personne dépend de ce que cette personne juge elle-même préférable. La plupart d’entre nous estiment, du moins dans une certaine mesure, que ce qui vaut mieux pour nous dépend de notre propre jugement – et la plupart d’entre nous seraient opposés à ce que l’opinion d’une autre personne nous soit imposée sans que l’on tienne compte de nos désirs ou de nos préférences. Le principal avantage de l’interprétation du bien-être basée sur la satisfaction des préférences est sans doute qu’elle traduit d’une manière appropriée la « subjectivité » du bien-être humain.

Les utilitaristes qui adoptent cette interprétation du bien-être humain sont habituellement qualifiés d’« utilitaristes des préférences ». Pour ces adeptes, la bonne action est l’action qui assurerait la satisfaction des préférences les plus importantes ou les plus profondément ancrées. Bien que cette théorie laisse entrevoir des problèmes bien pires que ceux soulevés par l’utilitarisme hédoniste en ce qui a trait à la mesure du bonheur, cette position est en réalité très proche de celle préconisée par bon nombre d’économistes du secteur de la santé et du bien-être social. J’ai fait référence, dans la section précédente, au principe des AVAQ, qui cherche à résumer les améliorations dans la qualité de vie résultant des interventions médicales. Les AVAQ sont habituellement déterminées en demandant aux gens dans quelle mesure ils préfèreraient être dans un état plutôt qu’un autre. Par exemple, les économistes de la santé voulant connaître le nombre d’AVAQ résultant des pontages coronariens pourraient demander à un groupe de personnes dans quelle mesure elles préfèreraient être en bonne santé qu’être atteintes d’un problème de santé particulier. Ces préférences servent ensuite à établir un indice de la qualité de vie associée à différents états pathologiques. L’hypothèse implicite concernant les AVAQ et la théorie de la satisfaction des préférences est qu’il existe un lien absolu entre une préférence et une chose bonne ou utile à une personne.

Bien que la subjectivité de la satisfaction des préférences soit intéressante à certains égards, elle peut aussi avoir des conséquences contre-intuitives. Supposons que vous découvrez qu’une de vos patientes, une jeune femme de 18 ans, accumule des somnifères avec l’intention de se suicider. Une personne qui fait une tentative de suicide manifeste une préférence ou un désir marqué de mettre fin à ses jours. On pourrait alléguer qu’il existe des cas de « suicide rationnel » (c.-à-d. des cas où une personne aurait des motifs valables de vouloir mettre fin à ses jours). Dans le cas présent, toutefois, vous êtes convaincu que la jeune fille de 18 ans fait une erreur et qu’elle tient toujours à la vie. Selon la théorie de la satisfaction des préférences, le suicide serait bon pour elle. Même si les adeptes de cette théorie pouvaient apaiser quelque peu cette inquiétude en rétorquant que seules les préférences rationnelles et éclairées sont pertinentes au bien-être, ceci ne permettrait pas de résoudre tous les cas difficiles.

Examinons le cas suivant : Andrew a été blessé durant un accident de voiture et il doit subir une chirurgie pour réparer une fracture du crâne. Cependant, Andrew refuse de consentir à la chirurgie, car il craint qu’elle endommage son apparence. Vous lui expliquez les risques importants auxquels il s’expose en refusant la chirurgie, y compris un risque important de mourir, mais il dit être prêt à en courir le risque, car son apparence est cruciale pour lui. Il préfère courir le risque de mourir plutôt que de subir une chirurgie qui modifiera son apparence. Bien sûr, aucune question ne se pose dans le cas présent : si Andrew refuse toujours la chirurgie et qu’il est apte, il n’y a alors aucun doute quant à son droit de prendre cette décision. Il est cependant permis de douter qu’il prend vraiment la meilleure décision pour lui. Même si Andrew est informé, qu’il est rationnel et donc, qu’il fait ce qu’il y a de mieux selon la théorie de la satisfaction des préférences, y a-t-il d’autres éléments qui permettraient d’indiquer que cette action n’est pas vraiment dans son intérêt? Serait-il possible qu’Andrew subisse la chirurgie et en porte par la suite les cicatrices, sans que cela ne bouleverse sa vie comme il le craint.

Théorie idéale
Le troisième grand type de théorie du bien-être, qui donne une autre version de l’utilitarisme, est celle qu’il est convenu d’appeler la théorie « idéale » ou « de la liste objective ». Selon cette théorie, le bien-être ne dépend pas des préférences d’une personne, mais d’un ensemble de facteurs qui, réunis, rendent la vie de cette personne meilleure. Il est bien sûr très difficile de déterminer quels facteurs devraient figurer sur cette liste; certains semblent toutefois plausibles, notamment l’amitié, la vertu, le bonheur, la sagesse et l’intelligence.

Un héroïnomane pourrait prétendre que sa consommation de drogue lui procure beaucoup de plaisir ou que son désir d’héroïne est si fort que la satisfaction de ce plaisir contribue grandement à son bien-être. Si ce toxicomane finance sa consommation de drogue en commettant des délits mineurs, il semble plausible d’en déduire que sa toxicomanie se fait aux dépens d’autres valeurs comme l’amitié et la vertu. Même si le toxicomane ne croit pas que sa qualité de vie soit diminuée par l’absence de ces valeurs, il serait plausible de croire – du moins en partie – qu’il fait erreur. En effet, même si sa consommation d’héroïne lui procure beaucoup de plaisir ou une grande satisfaction, d’autres valeurs comme l’amitié et la vertu sont également importantes au bonheur, même s’il ne le réalise pas.

Cette version de la théorie du bien-être pourrait avoir quelques répercussions alarmantes pour l’éthique médicale. La théorie « idéale » laisse en effet entrevoir la possibilité que les gens pourraient faire erreur au sujet de ce qui est bon pour eux, donc que d’autres seraient mieux en mesure de déterminer ce qui est préférable pour eux. Pareil raisonnement semble être une véritable invitation au paternalisme et est quelque peu inquiétant sur le plan éthique. Il y a malgré tout quelques réponses plausibles que peut formuler le tenant de la théorie « idéale ». Ainsi, même s’il est vrai que le toxicomane fait erreur en pensant savoir ce qui vaut mieux pour lui, il ne s’ensuit pas nécessairement que le forcer à mettre fin à sa consommation d’héroïne lui permettrait de faire l’expérience des bienfaits de l’amitié et de la vertu, et il est probable qu’un tel degré de compulsion serait au contraire contre-productif : l’amitié ou la vertu ne se commandent pas et, à moins qu’elles ne soient choisies et obtenues librement, il est peu probable qu’elles soient vraies.

L’adepte de la théorie idéale peut aussi invoquer l’importance du droit à l’autonomie – la personne qui se trompe sur ce qui vaut mieux pour elle ne perd pas pour autant son droit de décider de son sort. Cette situation se compare à certains égards à une situation où un médecin est convaincu du bien-fondé d’un traitement : même si le patient est en désaccord avec le médecin et se trompe au sujet de son bien-être médical, il conserve malgré tout le droit de refuser le traitement.

La théorie « idéale » ou théorie de la « liste objective » engendre une troisième variante de l’utilitarisme, l’« utilitarisme idéal ». Cette variante suppose que nous devrions maximiser le bien-être total, celui-ci étant composé d’un certain nombre de biens intrinsèques possibles dans la vie d’une personne. Cette version de l’utilitarisme est beaucoup plus difficile à appliquer que l’utilitarisme hédoniste ou que la théorie de la satisfaction des préférences, car plutôt que de maximiser une seule chose, il existe pour l’adepte de l’utilitarisme idéal un certain nombre de différents types de biens. Cette théorie soulève un certain nombre de questions difficiles : Comment choisir les biens à maximiser? Devrait-on pondérer différemment des biens de nature différente – par exemple, l’amitié est-elle plus importante que le bonheur? En pareils cas, l’utilitarisme idéal pourrait ne pas être en mesure de définir quelques orientations morales.

L’utilitarisme des préférences et l’utilitarisme hédoniste sont les deux variantes les plus répandues, mais, comme nous le verrons dans la section suivante, de grandes objections s’opposent à chacune de ces trois versions. Il convient enfin de souligner que l’on peut être d’accord avec une théorie du bien-être (p. ex., que le bonheur est en fait la seule chose qui contribue au bien-être d’une personne), tout en étant en désaccord avec l’utilitarisme.


L’hypothèse de l’impartialité

Toutes les théories du bien-être soulèvent des problèmes, mais il y a certains aspects fondamentaux de l’utilitarisme qui sont particulièrement susceptibles d’en rebuter bon nombre. Dans l’exemple sur les soins intensifs, la décision de transférer le patient B fait intervenir une deuxième caractéristique de l’utilitarisme, l’hypothèse de l’impartialité. La plupart des formes d’utilitarisme soutiennent qu’il faut maximiser le bien-être humain. L’hypothèse de l’impartialité est une notion étroitement liée selon laquelle la seule chose qui importe, c’est de maximiser le bien-être sans égard à qui en bénéficiera.

On pourrait s’opposer au transfert du patient B en alléguant que vous avez déjà commencé à traiter ce patient et donc, que vous avez un devoir de diligence envers lui. Même si le patient A a terriblement besoin de vos soins, il n’est pas encore « votre patient ». Certes, cette réponse n’est pas sans soulever la controverse. Certains pourraient objecter que le seul fait qu’un patient soit dans une ambulance, plutôt qu’à l’unité des soins intensifs, ne constitue pas une différence morale pertinente. Ce cas semble néanmoins présenter un exemple de « partialité » ou d’obligations morales fondées sur la nature d’un lien particulier. D’autres obligations partiales sont beaucoup moins sujettes à controverse. Les parents, par exemple, sont fortement déterminés à tout faire pour prendre soin de leurs enfants. Et bien qu’ils aient des inquiétudes morales envers tous les enfants, les parents estiment avoir des obligations particulières envers leurs enfants, justement parce qu’ils sont les leurs. Ce type d’obligation peut toutefois être difficilement justifiable d’un point de vue utilitariste.

La notion d’impartialité est au coeur d’un important problème pour l’utilitarisme, celui de l’objection d’intégrité.

L’objection d’intégrité

Selon Bernard Williams, une théorie morale plausible ne devrait pas nous obliger à poser des gestes qui sont contraires à notre psychologie9. En d’autres mots, si une théorie morale nous oblige à agir d’une manière radicalement opposée à nos engagements moraux habituels, c’est qu’il y a quelque chose qui ne va pas avec cette théorie.

Supposons que vous travaillez dans un pays où sévit une guerre civile et que vous êtes kidnappé par des membres de la guérilla. Ces rebelles vous disent que si vous ne les aidez pas à obtenir de l’information d’un détenu – un militaire haut gradé – ils vont commencer à exécuter d’autres prisonniers. Bien sûr, vous ne pouvez avoir la certitude que la guérilla n’exécutera pas les prisonniers si vous acceptez de participer à la torture. Cependant, d’après ce que vous savez de la guérilla, vous êtes convaincu que leurs menaces d’exécution sont sérieuses et il semble très probable que de nombreux prisonniers mourront si vous ne participez pas à la torture de l’officier.

Selon toutes les versions de l’utilitarisme que nous avons examinées jusqu’ici, participer à la torture serait la bonne chose à faire sur le plan moral. Certes, la torture infligera des souffrances effroyables à l’officier et, toute votre vie, vous aurez à supporter le poids d’y avoir participé. Cependant, si la moralité exige de vous que vous maximisiez l’utilité, alors éviter la mort de nombreux prisonniers l’emporte sur les torts causés par la torture.

Pour Williams, l’objection d’intégrité tient non pas au fait que l’utilitarisme prétend qu’il est bien de torturer l’officier, mais au fait que le choix moral soit si aisé. Si la douleur et la souffrance d’une personne peuvent permettre de sauver un certain nombre de vies, l’équation utilitariste semble très simple. Cette équation fait toutefois abstraction d’un élément important – le respect de l’intégrité en tant que personne. Comme l’utilitarisme suppose que vous serez en partie responsable de la mort des prisonniers si vous ne torturez pas l’officier, cette théorie ne tient pas compte de votre intégrité en tant que personne ou agent moral. Le fait que vous ayez de fortes objections morales à ce que des médecins pratiquent la torture, ou qu’il soit moralement important pour vous d’agir selon vos principes, n’entre nullement en considération dans ce scénario.

L’objection d’exigence

Une autre façon de définir les problèmes suscités par l’absence d’adéquation entre les principes psychologiques et l’utilitarisme est de définir les efforts qu’exigerait le fait d’être utilitariste. La plupart d’entre nous pourraient en faire davantage pour venir en aide aux pays en développement. Les médecins sont dans une position unique d’améliorer la qualité de vie d’autres personnes : il n’y a en effet guère de choses qui puissent influer davantage sur le bonheur humain (ou quelque autre interprétation du bien-être humain) que le traitement d’une maladie. Les médecins qui exercent au Canada ou dans un autre pays d’Amérique du Nord ou d’Europe peuvent améliorer la qualité de vie de leurs patients, tout en profitant d’un haut niveau de vie. Cependant, les pays en développement ont une pénurie de médecins qualifiés et il est probable que la plupart des médecins des pays occidentaux pourraient contribuer relativement plus à la vie de leurs patients s’ils exerçaient dans un pays en développement.

De fait, bien des médecins choisissent d’aller travailler dans des régions où il y a pénurie de médecins, par l’entremise d’organismes comme Médecins Sans Frontières. Supposons que vous et votre famille habitez dans une ville agréable du Canada et que vous travaillez comme chirurgien généraliste dans l’hôpital de la ville. Un organisme à la recherche de médecins prêts à travailler dans un pays en développement ravagé par la guerre communique avec vous. Vous savez que si vous quittez le confort de votre poste, l’hôpital pourra trouver un chirurgien généraliste pour vous remplacer; vous savez également que le pays en développement est terriblement à court de médecins. En bref, si vous quittez votre emploi au Canada et sacrifiez votre excellente qualité de vie pour venir en aide à un plus grand nombre de personnes dans le pays en développement, vous maximiserez l’utilité de vos actions.

Bien qu’une telle décision puisse paraître excellente sur le plan moral, elle requiert une telle abnégation de soi qu’elle rend la moralité très exigeante. La plupart d’entre nous sont prêts à mettre de côté leurs intérêts personnels pour le bien d’autrui – les parents le font quotidiennement pour leurs enfants. Cependant, l’utilitarisme nous oblige à sacrifier nos intérêts les plus importants pour des personnes que nous ne connaissons pas, si cette action est celle qui maximisera l’utilité. Et cette obligation est encore plus exigeante qu’elle n’y paraît à première vue. En effet, selon l’utilitarisme, si vous ne démissionnez pas pour aller travailler dans le pays en développement, sachant qu’un certain nombre de personnes mourront parce qu’il n’y a personne pour les aider, vous serez responsable de leur mort.

Le principe de l’utilité établit le bien ou le mal d’une action en fonction de sa propension à générer respectivement l’utilité ou la désutilité. Si vous n’agissez pas d’une manière qui produit le maximum d’utilité, vous agissez mal et vous êtes moralement responsable de cette désutilité. Si vous faites valoir que vous avez une grande utilité en exerçant comme chirurgien généraliste au Canada, l’utilitariste vous répondra que vous êtes moralement tenu de produire le maximum d’utilité et que vous êtes moralement responsable de la désutilité qui résulte de votre défaut d’agir en ce sens.

Si nous examinons la remarque de Bernard Williams plus à fond et insistons sur le fait que les théories morales doivent être compatibles avec notre psychologie et ne pas exiger une redéfinition en profondeur de la perception que nous avons de nous-mêmes, cet aspect exigeant de l’utilitarisme en fait un idéal moral peu séduisant et peut-être même impossible. Il existe toutefois des variantes de l’utilitarisme qui tentent d’esquiver les objections d’exigence et d’intégrité.

Utilitarisme de l’acte ou utilitarisme de la règle

Nous avons examiné jusqu’ici des variantes de l’utilitarisme de l’acte. En résumé, des utilitaristes de l’acte comme Mill estiment que la moralité d’une action dépend de l’utilité qu’elle procure. Donc, la moralité de toute action dépend de l’utilité qui en résulte. Pour l’utilitariste de l’acte, le fait que l’action exige de la personne qu’elle mente ou agisse de quelque autre manière qu’elle jugerait normalement mauvaise n’a aucune importance sur le plan moral. Si le mensonge ou le meurtre est l’action qui procurera la plus grande utilité, alors cette action est non seulement autorisée, mais elle est moralement obligatoire. La raison pour laquelle il est si facile pour l’utilitariste de l’acte d’affirmer que vous devez torturer l’officier, c’est que cette action est celle qui est susceptible de produire le maximum d’utilité – le fait qu’elle suppose la torture n’entre nullement en ligne de compte. (Il y a une subtilité à souligner ici. Les utilitaristes se préoccupent des conséquences des actions; or, de mauvaises conséquences pourraient résulter du fait qu’un médecin a menti ou a participé à la torture. Néanmoins, même dans ce type de cas, le fait qu’il s’agisse d’un mensonge ou d’un acte de torture n’importe pas moralement.)

Pareil raisonnement est très contre-intuitif. La plupart d’entre nous estiment qu’il existe des règles morales qui interdisent certaines actions et qu’enfreindre ces règles est une action qui a d’importantes conséquences morales. Même si la torture et le meurtre pourraient maximiser l’utilité dans certains cas, c’est une erreur de croire qu’il est bien de participer à de telles actions. Les utilitaristes de la règle prennent au sérieux l’importance des règles morales et estiment qu’une action est moralement bien si elle respecte une règle morale :

« Le conséquentialisme de la règle juge du bien ou du mal d’une action, non pas en fonction des conséquences de cette action, mais de sa conformité avec une série de règles passablement générales dont l’acceptation par (plus ou moins) tout le monde aurait les meilleures conséquences »10 (traduction).

L’exigence selon laquelle les médecins doivent respecter la confidentialité des renseignements personnels de leurs patients est une règle morale. En outre, la protection de la confidentialité du patient est cruciale pour conserver la confiance des patients et assurer au médecin qu’il possède toute l’information nécessaire pour poser un diagnostic et instaurer un traitement. En l’absence de règle générale sur la confidentialité des renseignements des patients, bon nombre des buts fondamentaux de la médecine seraient beaucoup plus difficiles à atteindre.

Il existe également une interdiction générale concernant la participation des médecins à la torture11, et cette interdiction s’inscrit également dans la logique de l’utilitariste de la règle. Il y a en effet quelque chose d’intrinsèquement mauvais à ce qu’un médecin participe à des actes de torture et, si tous les médecins respectent cette règle, il en résultera sans doute des conséquences optimales.

Donc, l’utilitarisme de la règle semble prendre beaucoup mieux en considération certaines préoccupations morales importantes de la médecine que l’utilitarisme de l’acte. Cette forme d’utilitarisme fait toutefois l’objet de critiques, certains alléguant qu’elle prône le « culte de la règle ».

L’élément central de toutes les formes d’utilitarisme est que la moralité dépend essentiellement de la promotion maximale de l’utilité ou du bien-être humain. On peut difficilement contester l’importance des règles morales pour promouvoir l’utilité. La confidentialité médicale en est un bon exemple – si le patient ne croit pas que son médecin respectera toujours la confidentialité de ses renseignements et craint que le médecin adapte les règles de confidentialité de manière à maximiser l’utilité à chaque occasion, il est peu probable que ce patient confiera à son médecin des renseignements de nature délicate.

Le problème du « culte de la règle » se pose lorsque les conséquences résultant de l’application d’une règle morale dans un cas particulier ne contribuent pas à l’utilité globale. Même si le médecin qui refuse de participer à la torture de l’officier prisonnier pourrait invoquer la règle générale qui interdit aux médecins de participer à la torture, il n’apparaît pas évident pourquoi cet argument pourrait être une justification utilitariste. En effet, même si cette règle tend à maximiser l’utilité en général, elle n’en permet pas la maximisation dans ce cas particulier. Or, la maximisation de l’utilité est le fondement de toutes les formes d’utilité; par conséquent, si un utilitariste de la règle allègue qu’il n’y a pas lieu de maximiser l’utilité dans un cas donné, on pourrait l’accuser de préconiser le « culte de la règle ». Pour éviter d’être ainsi qualifié, les utilitaristes de la règle peuvent tenter de modifier la règle pour permettre une exception. Ce faisant, on réduit toutefois l’utilitarisme de la règle en un utilitarisme de l’acte – car le suivi d’une règle dans un cas particulier varie selon que cette règle permet ou non de maximiser l’utilité dans ce cas.

Bien sûr, on peut se demander ce qu’il y a de mal à vouer un culte à certaines règles morales, car les règles générales qui interdisent toujours la torture et le meurtre pourraient être considérées comme des idéaux moraux intéressants. Le culte de la règle ne pose problème que si on veut utiliser une théorie strictement utilitariste pour justifier des règles morales. Pourtant, comme nous le verrons dans la section suivante sur Emmanuel Kant et la démarche kantienne face à l’éthique, il existe d’autres moyens de justifier des règles morales générales.

Utilitarisme direct ou indirect

Une autre option s’offre à l’utilitarisme pour aider à concilier le principe d’utilité aux règles morales générales. Imaginons comment il serait difficile de toujours agir de manière à maximiser l’utilité. N’oublions pas que l’utilitarisme est impartial; donc, que la personne soit votre patient, votre conjoint ou votre enfant n’a aucune incidence sur vos obligations morales envers cette personne. Cependant, nos patients, nos conjoints et nos enfants s’attendent à ce que nous fassions passer leurs intérêts avant ceux de personnes que nous ne connaissons pas. Pour nous, il serait intolérable, voire impossible, de vivre dans un monde utilitariste où nous ne pourrions maintenir les relations qui font partie intégrante de notre vie. Cette observation a incité bon nombre d’utilitaristes de l’acte, y compris Mill, à alléguer que nous ne devrions pas viser directement à maximiser l’utilité, mais plutôt suivre les règles et les conventions de la moralité coutumière. Selon Mill, la moralité conventionnelle, qui inclut notamment des règles générales interdisant la torture et le meurtre, a été élaborée pour nous inciter à agir d’une manière susceptible de favoriser l’utilité.

Mill précise ce point de vue en établissant une analogie avec les tableaux et les guides que les marins utilisent pour naviguer.

« Personne n’utilise l’argument que l’art de la navigation n’est pas fondé sur l’astronomie parce que les marins ne peuvent attendre de calculer l’almanach nautique. Étant des créatures raisonnables, ils prennent la mer avec des calculs déjà faits et toutes les créatures raisonnables s’embarquent sur l’océan de la vie avec leurs esprits déjà formés sur les questions courantes du bien et du mal aussi bien que sur les questions beaucoup plus difficiles du sage et de l’insensé »2.

Mill poursuit en disant que la moralité conventionnelle nous guide sur le bien et le mal, et qu’il faudrait nous en inspirer plutôt que de tenter de toujours appliquer le principe d’utilité. Ce principe permet néanmoins d’expliquer pourquoi certaines actions sont bonnes et d’autres sont mauvaises.

Examinons à nouveau la question de la confidentialité des patients. Les patients s’attendent à ce que les renseignements délicats qui les concernent soient gardés confidentiels et à ce que les médecins qui se conforment à la moralité médicale conventionnelle – du moins au Canada – prennent toutes les mesures raisonnables nécessaires pour préserver cette confidentialité. Il y a de bonnes raisons de penser que le maintien de la confiance du patient tend à maximiser l’utilité : ceci facilite en effet l’établissement d’un lien de confiance entre le médecin et le patient, permet au médecin d’obtenir d’importants renseignements pronostiques et a aussi d’autres avantages qui contribuent en définitive au bien-être du patient. Pour un utilitariste indirect de l’acte comme Mill, un tel raisonnement paraîtrait tout à fait sensé. La présomption voulant que les renseignements sur le patient doivent rester confidentiels est née de sa tendance à maximiser l’utilité. L’utilitariste indirect pourrait aussi reconnaître l’horreur que l’obligation de participer à des actes de torture susciterait chez un médecin. En effet, la torture a généralement les effets les plus effroyables sur le bien-être humain; aussi, paraît-il tout à fait sensé que la moralité médicale conventionnelle y soit fortement opposée. Même si la torture de l’officier pourrait dans ce cas maximiser l’utilité et, à proprement parler, serait la bonne chose à faire, le médecin qui refuserait d’y participer parce que cela est contraire à la moralité conventionnelle n’agirait pas nécessairement mal (même s’il ne fait pas la bonne chose).

L’utilitarisme indirect semble proposer un point de vue beaucoup plus plausible. Il semble en effet justifié d’emprunter tout au moins certains éléments de la moralité médicale conventionnelle, car celle-ci vise à maximiser le bien-être humain. Bien qu’amélioré, ce point de vue pose toujours quelques sérieux problèmes. On est ainsi en droit de se demander si la création de différents niveaux de jugement moral ne risque pas de provoquer en nous une dissociation morale.

Selon les utilitaristes indirects, il faut suivre les règles morales conventionnelles pour décider des choix moraux à faire – toutefois, parallèlement, il y a un autre niveau de réflexion morale dont nous n’avons pas à tenir compte dans nos délibérations, même si c’est à ce niveau que se situe véritablement la distinction entre le bien et le mal. Ceci crée un schisme dans notre pensée morale. Nous pensons réfléchir à une solution à un problème moral, alors qu’en fait nous ne faisons qu’indirectement référence à ce qui importe moralement. Ceci nous amène naturellement à penser qu’il pourrait y avoir une meilleure façon d’interpréter nos raisons morales, sans invoquer des considérations qui ne font pas partie de notre délibération morale. En d’autres mots, il existe peut-être une structure dans notre pensée morale qui en définit les principales justifications. L’idée qu’une structure fondée sur la justification fasse partie intégrante de la pensée morale est à la base de la théorie morale de Kant, qui est l’objet de la prochaine section.

Points à retenir

  • L’utilitarisme repose essentiellement sur la notion voulant que la moralité dépende d’un seul principe : nous devons toujours agir d’une manière à maximiser les conséquences favorables.
  • L’utilisation du nombre d’AVAQ pour la répartition des ressources médicales équivaut à une certaine forme de raisonnement utilitariste.
  • L’utilitarisme vise à maximiser le bien-être humain et il existe essentiellement trois théories du bien-être qui produisent trois versions de l’utilitarisme : l’utilitarisme hédoniste (classique), l’utilitarisme axé sur la satisfaction des préférences et l’utilitarisme idéal (liste d’objets).
  • Selon l’utilitarisme, les obligations morales sont impartiales : rien ne justifie que la priorité aille au bien-être d’une personne en particulier, y compris soi-même.
  • Une importante objection à l’utilitarisme, c’est que cette théorie ne respecte pas l’intégrité de l’être humain et qu’elle nous aliène de notre nature fondamentale en tant qu’agent moral.
  • On peut accuser l’utilitarisme d’être trop exigeant sur le plan moral, car cette théorie requiert que nous agissions d’une manière qui dépasse ce qui serait normalement exigé par la morale.
  • L’utilitarisme de la règle tente de répondre à ces objections en alléguant qu’une action est bonne si elle est conforme à des règles morales qui auraient pour effet de maximiser l’utilité si elles étaient respectées de tous.
  • On peut critiquer l’utilitarisme de la règle en disant qu’il favorise le « culte de la règle » ou qu’il est réduit à un utilitarisme de l’acte.
  • Selon l’utilitarisme indirect, nous devrions suivre les règles de la moralité conventionnelle et tenter directement de maximiser l’utilité.
  • L’utilitarisme indirect fait paraître nos délibérations morales habituelles comme étant sans rapport ou dissociées : nous pensons réfléchir à la moralité, mais nous ne réfléchissons pas véritablement à ce qui importe moralement.


L’éthique kantienne et la déontologie

L’étude sur la syphilis de Tuskegee, qui a débuté en 1932, avait pour but de décrire l’évolution naturelle de la syphilis chez les Noirs américains. Les sujets de cette étude ont été traités avec des métaux lourds, un traitement que l’on croyait efficace à l’époque. Cette expérience s’est poursuivie jusqu’en 1972, soit bien au-delà des années 1940, période où l’on a appris que la pénicilline était un traitement efficace de la syphilis. De plus, les sujets ont été recrutés sous la fausse promesse de recevoir un traitement spécial gratuit (en réalité, des ponctions lombaires ont été pratiquées sans anesthésie pour étudier les effets neurologiques de la syphilis) et ils ont été inscrits sans leur consentement éclairé12.

L’étude sur la syphilis de Tuskegee est immorale pour un certain nombre de raisons. D’abord, l’absence de consentement et le défaut d’offrir un traitement efficace lorsque celui-ci est devenu disponible constituent des manquements moraux manifestes. L’étude de Tuskegee a également eu des conséquences désastreuses sur les relations entre un grand nombre de Noirs américains et les chercheurs. On pourrait aussi dire que l’étude était mauvaise, à cause de l’« instrumentalisation » des sujets humains et de leur utilisation simplement comme un moyen pour en apprendre davantage sur l’évolution naturelle de la syphilis.

L’immoralité de l’instrumentalisation des sujets humains est l’un des importants préceptes moraux qui découlent de la théorie morale du philosophe Emmanuel Kant (1724-1804). Avant de passer à l’énoncé de Kant sur ce principe, il importe d’examiner les premières étapes dans l’analyse de la moralité selon Kant et ses exigences.

Pour les utilitaristes, la moralité d’une action se juge à ses conséquences. Les utilitaristes indirects et les utilitaristes de la règle tentent d’adoucir certaines implications de cette théorie en insistant sur l’importance d’agir en accord avec les règles morales ou la moralité conventionnelle. Même si cette précision peut rendre l’utilitarisme un peu plus acceptable, elle soulève néanmoins la question suivante : y aurait-il une autre façon d’envisager la moralité qui serait plus sensible aux règles morales. La théorie morale de Kant est, à cet égard du moins, une théorie morale plus plausible. Ainsi, plutôt que d’insister sur l’importance des conséquences des actions, Kant soutient que la moralité d’une action se juge à la « maxime » qui la guide. La « maxime » fait ici référence à la description du motif qui incite une personne à agir (c.-à-d. ce qu’elle cherche à accomplir) et des moyens utilisés pour y parvenir. La façon la plus simple de définir cette théorie serait d’envisager la maxime comme une description des « moyens » et des « fins » d’une action précise, une notion qu’il serait bon d’expliquer par un exemple.

Supposons qu’une oncologue discute avec un de ses patients de la possibilité de participer à un essai clinique. Il s’agit d’un essai randomisé à double insu visant à comparer un nouveau médicament très prometteur au traitement de première ligne standard pour cet état. L’oncologue ne peut l’affirmer, mais elle croit que ce nouveau médicament serait la meilleure chose pour son patient, et cet essai est la seule chance qu’il aurait de recevoir ce médicament. L’essai est financé par une société pharmaceutique et l’oncologue recevra une somme appréciable pour chaque patient qu’elle recrutera (cependant, cet aspect ne pèse nullement dans sa décision de recommander l’essai). Dans ce cas, la maxime de l’oncologue pourrait être « Recommander au patient de participer à l’essai clinique, car c’est sans doute ce qui est préférable pour lui ». La fin serait « faire ce qui est préférable pour le patient » et le moyen serait « recommander de participer à l’essai ».

Supposons maintenant qu’un deuxième oncologue recommande le même essai clinique à un autre patient, mais en étant guidé par une maxime différente. Ainsi, plutôt que d’agir dans l’intérêt premier du patient, le deuxième oncologue ne pense qu’à l’argent qu’il pourra faire en recrutant des patients. Sa maxime pourrait être « Recommander au patient de participer à l’essai clinique, car ceci permettra de maximiser mes revenus ». Dans les deux cas, les moyens sont les mêmes, mais les fins diffèrent. Supposons enfin que les deux patients sont de bons candidats pour participer à l’essai et que le jugement du deuxième oncologue n’a pas été altéré par ses motivations. Intuitivement, il semble que la première oncologue a bien agi, mais que le deuxième a agi d’une manière pour le moins louche, sinon carrément immorale.

Pour les utilitaristes, les conséquences sont les seuls facteurs à considérer pour juger de la moralité d’une action. Par conséquent, comme les actions qui ont été posées et leurs conséquences semblent identiques dans les deux cas, l’utilitariste aurait à élaborer une histoire complexe et sans doute peu plausible pour expliquer pourquoi les actions du deuxième oncologue sont moins acceptables sur le plan moral que celles de la première oncologue.

Pour Kant, la moralité d’une action se juge à sa maxime. Dans l’exemple précité, les actions de la première oncologue sont dictées par une maxime moralement louable, mais la maxime du deuxième oncologue est moralement discutable. Et même si les deux actions auront sans doute un effet presque identique, leur moralité diffère considérablement, car elles sont guidées par des motifs fort différents. Voici une notion plausible et intuitive : lorsque nous apprenons qu’une personne ne donne que l’apparence d’avoir bien agi et qu’en réalité ses actions étaient motivées par des arrière-pensées ou des motifs malveillants, nous devons réévaluer la moralité de ses actions. Il convient cependant d’étoffer la discussion pour expliquer pourquoi les maximes constituent le seul facteur pertinent sur le plan moral et comment savoir quelles maximes sont bonnes et lesquelles sont mauvaises.

Bonne volonté

Comme Kant veut juger de la moralité à partir des maximes, il doit faire la preuve que ces maximes sont le seul élément qui puisse définir les exigences morales. Kant soutient qu’une « bonne volonté » ou une volonté qui veut faire le bien est la seule chose qui soit toujours moralement bonne.

« De tout ce qu’il est possible de concevoir dans le monde, et même en général hors du monde, il n’est rien qui puisse sans restriction être tenu pour bon, si ce n’est seulement une bonne volonté… Le pouvoir, la richesse, la considération, même la santé ainsi que le bien-être complet et le contentement de son état, ce qu’on nomme le bonheur, engendrent une confiance en soi qui souvent aussi se convertit en présomption, dès qu’il n’y a pas une bonne volonté pour redresser et tourner vers des fins universelles l’influence que ces avantages ont sur l’âme… »13, p. 11

La phrase de Kant « qui puisse sans restriction être tenu pour bon » est importante; en effet, Kant ne dit pas que la bonne volonté est la seule chose qui soit tenu pour bon – car manifestement il y a beaucoup d’autres choses (p. ex., la santé, le pouvoir, le bonheur et l’argent) que l’on peut considérer comme utiles pour soi. Ce qu’il laisse sous-entendre est ceci : il y a des circonstances où toute chose utile n’est pas moralement bonne. Donc, lorsqu’il dit « il n’est rien qui puisse sans restriction être tenu pour bon », il veut dire qu’il y a des circonstances où nous ne croyons pas que ces choses sont moralement bonnes.

Il n’est pas difficile de trouver des exemples où pouvoir et richesse ne sont pas synonymes de bonté : cette notion est en effet bien connue. Un exemple plus intéressant, qui est également très pertinent à ce qui a été dit précédemment, est la référence que Kant fait au bonheur. Alors que les utilitaristes classiques estiment que la maximisation du bonheur est la seule chose qui importe, pour Kant, le bonheur n’est pas toujours bon. Supposons qu’un médecin principal est très satisfait de sa situation et de sa position dans la vie, même s’il y est parvenu en étant malhonnête et impitoyable à l’égard de ses collègues et ses subalternes. Selon l’utilitarisme, son bonheur est moralement signifiant, même s’il a été obtenu par des moyens mauvais. Pour Kant, ce bonheur avait été tempéré par une volonté guidée par des maximes moralement bonnes, il serait moralement bon.

Pourquoi Kant estime-t-il qu’une bonne volonté est toujours bonne? Prenons le cas d’un médecin qui effectue une transfusion sanguine à un patient en situation d’urgence, dans le but précis de sauver la vie de ce patient. Supposons que ce patient est un témoin de Jéhovah, un fait que le médecin n’a pas pu établir vu l’urgence de la situation. Ce patient pourrait estimer que la transfusion de sang lui a porté préjudice, même s’il semble toujours que le médecin a bien agi. La maxime ayant guidé l’action du médecin pourrait être « Je vais sauver la vie de ce patient par une transfusion ». Cette maxime est moralement bonne si le médecin ne sait pas que son action visant à sauver la vie du patient va à l’encontre des souhaits de ce dernier. Pour Kant, l’action est moralement bonne, même si elle a pu avoir une conséquence mauvaise pour le patient.

Si la bonne volonté est la seule chose qui soit toujours bonne et qu’elle exige que les actions soient guidées par des maximes moralement bonnes, comment Kant définit-il les maximes qui témoignent d’une bonne volonté? Les arguments invoqués par Kant pour expliquer ce volet de sa théorie morale sont très complexes et ne peuvent être expliqués intégralement en quelques mots. Cependant, le point le plus important à retenir est le suivant : pour qu’un élément soit une exigence morale, selon Kant, il doit pouvoir s’appliquer à tous les agents qui envisagent la même action dans la même situation. Un médecin qui tente de déterminer s’il est justifié de manquer à son obligation de confidentialité, car il s’interroge sur l’aptitude d’un patient à conduire prendra en considération un certain nombre de facteurs avant de déterminer la meilleure façon d’agir. Si le médecin juge qu’il est justifié de manquer à son obligation implicite d’assurer la confidentialité des renseignements médicaux, Kant dira que, si cette décision est moralement bonne, elle devrait l’être également pour tous les médecins placés dans la même situation.

On peut faire ici une analogie avec le droit. Si la loi autorise une ligne de conduite particulière dans une situation, la même action serait autorisée dans toutes les autres situations identiques. Comme nous le verrons, Kant estime que les exigences morales doivent prendre la forme de lois morales – si les conditions pertinentes à l’application de l’exigence morale sont réunies, il faut s’y conformer. Kant a développé cette notion et l’utilise pour justifier un principe suprême de la moralité : l’impératif catégorique.

L’impératif catégorique

« […] Agis uniquement d’après la maxime qui fait que tu peux vouloir en même temps qu’elle devienne une loi universelle »13, p. 34.

Pour Kant, la maxime d’une action en détermine la moralité. Il s’agit maintenant d’expliquer ce que signifie « vouloir que sa maxime devienne loi universelle ». L’idée centrale est très près de la manière dont nous envisageons souvent les problèmes moraux.

Supposons qu’un médecin-chercheur a désespérément besoin de reproduire un résultat obtenu en laboratoire, mais qu’il n’y arrive tout simplement pas. Si ce médecin envisageait de manipuler ses données en fonction de ses besoins, elle pourrait invoquer le motif suivant : « Si je manipule mes données, cela n’aura sans doute pas beaucoup d’importance. Je sais que mon expérience finira par réussir et ce n’est qu’un cas isolé de fabrication de données. Cependant, si je pense à ce que serait le monde si tous les chercheurs dans ma situation difficile manipulaient leurs données, il est clair que je ne voudrais pas qu’il en soit ainsi, car si tous les chercheurs agissaient de la sorte, les connaissances cesseraient de progresser dans mon domaine ». Kant dirait que le chercheur ne pourrait pas vouloir que sa maxime devienne loi universelle, car la fabrication de données ne serait pas un moyen efficace de revendiquer un résultat utile. En d’autres mots, si tous ceux qui ne parvenaient pas à atteindre les résultats expérimentaux falsifiaient leurs données, cette falsification ne serait pas un bon moyen de prétendre avoir obtenu un résultat expérimental, et les gens n’auraient aucune raison de croire à la véracité de ces données.

Cet exemple se compare à celui que Kant utilise pour expliquer l’impératif catégorique. Kant donne l’exemple d’un homme qui voudrait emprunter de l’argent sans avoir l’intention de le rembourser.

« […] la maxime de son action signifierait ceci : quand je crois être à court d’argent, j’en emprunte, et je promets de le rendre, bien que je sache que je n’en ferai rien… qu’arriverait-il si ma maxime devenait une loi universelle? Or, je vois là aussitôt qu’elle ne pourrait jamais valoir comme loi universelle de la nature et s’accorder avec elle-même, mais qu’elle devrait nécessairement se contredire. Car admettre comme une loi universelle que tout homme qui croit être dans le besoin puisse promettre ce qui lui vient à l’idée, avec l’intention de ne pas tenir sa promesse, ce serait même rendre impossible le fait de promettre avec le but qu’on peut se proposer par là, étant donné que personne ne croirait à ce qu’on lui promet, et que tout le monde rirait de pareilles démonstrations, comme de vaines feintes »13, p. 35.

Dans l’exemple précité, une fausse promesse ne peut être un moyen efficace de parvenir à la fin visée par l’action (obtenir de l’argent). Pour Kant, nous ne pouvons souhaiter que le monde soit organisé de la sorte, car nous ne pouvons concevoir qu’il puisse en être ainsi. L’échec de l’universalisation dans cet exemple est un « échec de conception ».

Selon Kant, il y a une deuxième façon qui peut mener à l’échec de l’universalisation des maximes : s’il y a contradiction avec ce que nous voudrions vraiment. Supposons qu’un patient qui a besoin d’aide, mais n’a pas les moyens de payer, consulte un médecin rémunéré à l’acte. Si le médecin refuse de traiter le patient même si cela ne lui aurait pas occasionné un grand fardeau, sa maxime pourrait être « Ne pas traiter les personnes en difficulté, sauf si elles ont les moyens de payer, afin que ma richesse augmente ». Cette maxime pourrait être conçue comme une loi universelle. Si tous les médecins qui voulaient maximiser leur fortune refusaient de traiter toute personne incapable de payer, les médecins disposeraient alors d’un moyen efficace de maximiser leur richesse. Même si nous pouvons concevoir qu’un tel monde puisse exister, selon Kant nous ne souhaiterions pas (ou ne voudrions pas) qu’il en soit ainsi. Si les médecins désireux d’accroître leur richesse refusent de traiter les personnes qui ont besoin de soins, mais qui sont incapables de payer, le monde serait encore pire. Aider les personnes en difficulté fait partie du rôle de la médecine et nous ne devrions pas vouloir d’un monde qui serait ainsi organisé.

Selon Kant, toutes nos obligations morales découlent en définitive de l’impératif catégorique. Il propose toutefois différentes formulations de l’impératif catégorique qui reflètent des obligations morales particulières. Il est l’un des grands défenseurs du « respect de la personne », comme en témoigne sa formule de l’humanité.

Formule de l’humanité

Après avoir décrit l’impératif catégorique et certaines de ses applications, Kant définit en ces termes la formule de l’humanité :

« Agis de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre, toujours en même temps comme une fin, et jamais simplement comme un moyen »13, p. 40.

Il puise ce principe de l’impératif catégorique en insistant sur le type de rationalité que génère l’impératif catégorique. Une bonne volonté ou une volonté rationnelle est celle qui est dictée par des maximes qui pourraient devenir des lois universelles. L’humanité ou, pour être plus précis, les personnes rationnelles incarnent ce type de rationalité. Comme la bonne volonté est la seule chose qui soit bonne sans exception, les êtres humains rationnels ont eux aussi une valeur morale inconditionnelle. Or, toute chose qui a une valeur morale inconditionnelle ne devrait pas être traitée ou utilisée d’une manière incompatible avec son statut moral.

Nous connaissons tous l’immoralité d’utiliser des personnes comme de simples moyens ou instruments. L’une des raisons pour laquelle l’étude de Tuskegee était si manifestement mauvaise, c’est que les chercheurs ont omis d’offrir des antibiotiques aux sujets de recherche ou de les informer de ce traitement et qu’ils ont utilisé les sujets comme de simples moyens pour approfondir leurs connaissances sur l’évolution naturelle de la syphilis. Kant expliquerait l’immoralité de cette action en disant que les chercheurs ont omis de reconnaître les êtres humains comme des personnes capables d’actions rationnelles, universalisables et morales. Traiter les êtres humains comme de simples instruments ou moyens pour faire avancer le savoir crée un grave préjudice.

Alors que l’on s’entend sur l’immoralité de traiter autrui comme un simple moyen pour parvenir à ses fins, l’idée que nous devrions toujours traiter les gens comme des « fins » n’est pas aussi évidente. Il est utile de penser à nouveau à ce qu’est une maxime. Une maxime requiert toujours une action pour produire autre chose : une maxime suppose toujours l’adoption d’un « moyen » pour parvenir à une « fin » utile. Dans l’étude de Tuskegee, les chercheurs croyaient que connaître l’évolution naturelle de la syphilis était une fin utile et ils ont utilisé les sujets de recherche comme un moyen de parvenir à cette fin.

Jusqu’ici, c’est bon, mais la formule de l’humanité de Kant en dit-elle trop? Toutes les recherches médicales utilisent des sujets dans le but de faire avancer le savoir : Kant laisse-t-il sous-entendre que toutes les recherches médicales sont mauvaises? Rappelons que la formule de l’humanité précise que nous devons traiter les personnes « comme une fin, et jamais simplement comme un moyen ». Pourtant, dans la vie de tous les jours, nous utilisons fréquemment d’autres personnes comme des moyens. L’opérateur qui calcule votre facture, le chauffeur de taxi qui vous amène à l’aéroport et l’infirmière qui tend le scalpel au chirurgien sont traités comme des moyens pour parvenir à une fin. Toutes ces actions sont toutefois considérées comme des moyens moralement acceptables d’interagir avec les autres, si elles n’empêchent pas ces personnes d’être aussi considérées comme des fins ou des agents rationnels.

Mais qu’entend-on par une personne traitée « simplement » comme un moyen? L’histoire abonde d’exemples où des sujets de recherche ont, sans le savoir, servi de cobayes à des expériences et en ont grandement souffert. Ces personnes ont été traitées comme de simples moyens – sans égard à leur statut d’agents rationnels – et ont été utilisées comme de simples instruments pour l’avancement des connaissances médicales. Dans le domaine de la recherche, le consentement éclairé est le principal moyen de s’assurer que les sujets ne sont pas utilisés comme de « simples » moyens, mais qu’ils sont utilisés en respectant leur humanité. Voilà sans doute pourquoi le Code de Nuremberg accorde une telle importance au « consentement volontaire » des sujets de recherche. (Le Code de Nuremberg définit dix principes de la recherche éthique; le consentement est le premier principe qui y figure et celui qui fait l’objet du plus long paragraphe14.)

Lorsque nous pensons aux exigences morales, nous croyons parfois qu’elles ne font référence qu’à nos obligations envers autrui. La formule de l’humanité précise cependant que nous avons également une obligation de respecter notre propre humanité :

« […] celui qui médite le suicide se demandera si son action peut s’accorder avec l’idée de l’humanité comme une fin en soi. Si, pour échapper à une situation pénible, il se détruit lui-même, il se sert d’une personne, uniquement comme d’un moyen destiné à maintenir une situation supportable jusqu’à la fin de la vie. Cependant, l’homme n’est pas une chose; il n’est pas, par conséquent, un objet qui puisse être traité simplement comme un moyen, mais il doit dans toutes ses actions être toujours considéré comme une fin en soi »13, p. 38.

Certains rejetteront sans doute le point de vue de Kant sur l’inadmissibilité du suicide. En effet, bon nombre d’entre nous allègueraient qu’il y a des circonstances où la vie d’une personne peut devenir à ce point intolérable qu’il ne faudrait pas l’empêcher d’y mettre fin, si c’est clairement ce qu’elle désire. L’argument de Kant est malgré tout important et mérite d’être examiné. On peut être en désaccord avec Kant et dire qu’il y a certains cas où envisager le suicide n’est pas une atteinte au respect de l’humanité : pourquoi le suicide signifie-t-il que l’on se traite comme un simple moyen? Les militants en faveur de l’euthanasie insistent souvent sur l’importance de l’autonomie et allèguent que permettre à une personne de prendre cette décision correspond à la respecter en tant que personne autonome, capable de prendre elle­même les décisions importantes qui la concernent. Kant considère que la personne est une fin, en raison de sa capacité de rationalité. Or, le suicide suppose de mettre fin à sa capacité de rationalité pour ne plus avoir à souffrir. Comme la bonne volonté (volonté rationnelle) est la seule chose qui soit toujours bonne, on ne devrait pas la détruire pour une autre fin, par exemple pour éviter de souffrir. Kant considère le suicide comme un acte intrinsèquement irrationnel : on ne peut invoquer l’anéantissement de sa rationalité comme un moyen d’améliorer son état, car la rationalité est une condition préalable à tout état qui aurait quelque valeur.

La théorie morale de Kant est, à bien des égards, plus intéressante que l’utilitarisme. Kant explique pourquoi nous croyons que certaines actions, ou raisons d’agir, sont immorales, même lorsqu’elles mènent à des conséquences plus favorables. Il y a toutefois certaines conséquences de la théorie de Kant qui la rendent moins attrayante qu’elle n’y paraît à première vue.

Absolutisme

Alors que le problème de l’utilitarisme vient de ce que cette théorie semble justifier les actes les plus effroyables s’ils sont susceptibles d’avoir de bonnes conséquences, la théorie morale de Kant produit à peu près l’effet inverse. Ainsi, selon l’éthique absolutiste, il y a certaines choses qui ne doivent jamais être faites, même s’il en résultera des conséquences très graves. À titre d’exemple, Elizabeth Anscombe, importante philosophe morale et absolutiste du XXe siècle, estime que le meurtre ne peut jamais être moralement justifié15. Les travaux d’Anscombe continuent aujourd’hui encore d’être pertinents : elle a écrit sur des civils sciemment utilisés comme boucliers humains durant la guerre, un problème qui, comme le montrent les récents conflits au Moyen-Orient, demeure malheureusement un problème moral pressant. Un grand nombre de médecins sont convaincus qu’ils ne devraient jamais donner intentionnellement la mort à quelqu’un, même lorsqu’un patient éprouve des souffrances intolérables et que la mort est ce qu’il souhaite. Il existe de forts arguments en faveur de l’absolutisme de l’interdiction d’enlever la vie, et c’est une interdiction morale que bon nombre d’entre nous trouveraient plausible.

Le problème avec la théorie de Kant, toutefois, c’est qu’elle suppose que nous devrions être des absolutistes dans des cas où bon nombre d’entre nous sont prêts à faire une exception. Kant estime ainsi que le mensonge n’est jamais justifié, même si nous croyons que mentir est nécessaire pour éviter un grave préjudice. Supposons qu’une collègue frappe à votre porte et vous supplie de la cacher au sous-sol de votre maison, car elle cherche à échapper à quelqu’un qui veut l’assassiner. Si le présumé meurtrier frappe ensuite à votre porte et vous demande si vous avez vu la personne qu’il cherche, vous auriez l’obligation morale, selon Kant, de ne pas mentir16. Kant tente de justifier cette position en alléguant que le mensonge peut empirer la situation; dans l’exemple présenté, vous seriez en partie à blâmer pour les actions futures du meurtrier. Même si la plupart d’entre nous conviennent que mentir n’est généralement pas la bonne chose à faire, bon nombre auraient considéré qu’il aurait été moralement acceptable de faire une exception dans l’exemple précité. Après tout, le meurtrier cherche à tirer parti de votre moralité pour commettre une mauvaise action; donc, le mensonge dans un tel cas serait sûrement justifié17. Alors que l’absolutisme peut sembler acceptable pour certaines actions, l’absolutisme de Kant au sujet du mensonge fait en sorte que la plupart d’entre nous refuseraient d’être des kantiens purs et convaincus.

L’objection d’intégrité (à nouveau)

Un des problèmes de l’utilitarisme tient à la manière dont la maximisation de l’utilité peut nous éloigner de nos engagements normaux et naturels. Des versions de l’objection d’intégrité peuvent aussi s’adresser à Kant. Imaginons que vous faites une visite à domicile à l’une de vos patientes, une femme âgée atteinte d’ostéoporose qui a subi une fracture de la jambe. Lorsque vous arrivez sur place, la maison est en feu et vous entendez la patiente crier de sa chambre au premier étage. Vous composez rapidement le numéro du service d’incendie, puis vous vous précipitez à l’intérieur de la maison en flammes et transportez la patiente à l’extérieur, à l’abri du danger. Une fois à l’extérieur de la maison, la patiente vous remercie avec effusion de lui avoir sauvé la vie. En bon kantien, vous lui expliquez avoir agi ainsi parce que vous avez réalisé que vous pourriez souhaiter que cette maxime devienne loi universelle; cette action était donc conforme à votre devoir d’aider vos patients. Cette explication des raisons qui vous ont poussé à sauver la patiente semble s’appuyer sur un raisonnement artificiel et un peu « froid » sur le plan émotif. Il semblerait plus naturel de décrire ce geste comme un acte d’héroïsme motivé par une préoccupation pour le bien-être de la patiente. Kant insiste sur le fait que nos actions doivent être dictées par des maximes pouvant devenir lois universelles et notre sens du devoir, mais cette insistance nous aliène des réactions morales que nous aurions normalement face à une situation18.

Autres théories déontologiques

La théorie morale de Kant est sans doute la théorie morale « déontologique » la plus célèbre. Toutes les versions de la déontologie expriment l’idée qu’une action est moralement bonne lorsqu’elle est motivée par une obligation morale et qu’elle y est conforme. L’impératif catégorique de Kant est un moyen de préciser quelles sont nos obligations; il y a toutefois d’autres versions de la déontologie qui diffèrent sous certains aspects importants.

Selon W.D. Ross, nous avons de nombreuses obligations morales qui découlent de l’importance de bien agir envers autrui et d’autres devoirs qui découlent d’obligations plus kantiennes, comme tenir ses promesses19. Ross estime que nous avons aussi un certain nombre d’obligations morales prima facie, et chacune peut être pertinente pour déterminer ce qui est bien dans une situation donnée. Sa théorie morale est pertinente à l’éthique médicale, notamment parce que la notion voulant que la moralité consiste à pondérer et à interpréter différentes exigences morales est importante pour comprendre les quatre principes de l’éthique biomédicale (voir ci-après).

Résumé et conclusions

L’élément le plus intéressant de la théorie morale de Kant est sans doute son explication indiquant pourquoi l’instrumentalisation des êtres humains est si mal. Ceci fournit en retour une solide justification en faveur du consentement éclairé et des autres mesures favorisant le respect de l’autonomie durant l’exercice de la médecine. Cependant, la théorie de Kant est complexe et pourrait ne pas nous fournir des orientations utiles sur un éventail de questions importantes concernant l’éthique médicale. Elle semble aussi faire abstraction de certains éléments importants sur ce qui guide vraiment les actions morales d’une personne. Nous examinerons dans la section suivante la théorie de la vertu, qui tente d’apporter des solutions à ces problèmes.

Points à retenir

  • L’instrumentalisation des êtres humains cause de graves préjudices.
  • Pour Kant, la maxime décrit ce qu’une personne cherche à accomplir par une action donnée et les moyens qu’elle utilise pour y parvenir.
  • La bonne volonté est la seule chose qui soit toujours bonne.
  • L’impératif catégorique stipule « Agis uniquement d’après la maxime qui fait que tu peux vouloir en même temps qu’elle devienne une loi universelle ».
  • La formule de l’humanité dit : « Agis de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre, toujours en même temps comme une fin, et jamais simplement comme un moyen ».
  • La formule de l’humanité n’exclut pas l’utilisation de la personne comme un moyen si cet usage est également en accord avec le respect de la personne en tant que fin.
  • Pour Kant, le mensonge est absolument interdit.
  • La théorie morale de Kant est absolutiste et pourrait être trop exigeante pour bon nombre.
  • La théorie morale de Kant semble faire abstraction de certains aspects importants de la motivation morale.


Théorie de la vertu

Supposons qu’il y a eu mutation du virus de la grippe aviaire et qu’une pandémie humaine se déclare. On a conseillé à la population de rester à l’intérieur et d’éviter tout contact avec les autres personnes, à moins que ce ne soit absolument nécessaire. Les services médicaux sont utilisés au maximum de leur capacité, vous travaillez de très longues heures et vous exposez ainsi à des risques importants. Certes, ces risques vous inquiètent, mais vous savez que c’est la bonne chose à faire. Si on vous demandait ce qui vous motive à agir ainsi, vous pourriez invoquer un certain nombre de raisons morales.

Comme nous l’avons vu précédemment, les utilitaristes estiment qu’une action est bonne lorsqu’elle maximise le bien-être humain. Donc, s’il avait à répondre à cette question, l’utilitariste mentionnerait sans doute que venir en aide aux personnes atteintes de la grippe aviaire est un bon moyen de maximiser le bien-être, même si l’on doit pour ce faire s’exposer à des risques.

Pour les kantiens, une action est bonne lorsqu’elle est guidée par une maxime que l’on pourrait vouloir comme loi universelle. Donc, un kantien pourrait dire que venir en aide aux personnes atteintes de la grippe aviaire est conforme à une maxime universelle sur l’importance d’aider les personnes dans le besoin et qu’il est de son devoir d’aider ces patients.

Une troisième forme de motivation morale pourrait vous inciter à agir : vous pourriez dire : « Je m’expose à des risques pour venir en aide à autrui, car c’est ce qu’un bon médecin ferait dans une telle situation ». Plutôt que d’invoquer la maximisation de l’utilité ou votre devoir, vous vous fondez sur ce qu’une bonne personne ferait dans la même situation. En d’autres mots, le tenant de l’éthique de la vertu estime que la bonne chose à faire dans une situation donnée est ce que ferait une personne bonne ou vertueuse. Cette théorie est attrayante, car la plupart, sinon la totalité, d’entre nous veulent être de bonnes personnes. Faire ce qu’une bonne personne ferait semble en effet traduire l’objectif que nous cherchons à atteindre lorsque nous devons prendre une décision morale.

Motivation morale

Le plus grand avantage de la théorie de la vertu est sans doute qu’elle fournit une réponse à la question « Pourquoi devrais-je être moral? ». Dans La République de Platon, Glaucon se demande ce qui nous motiverait à bien agir si les contraintes externes qui influencent nos comportements n’existaient plus20. Il s’interroge ainsi sur ce qu’il adviendrait si un berger découvrait l’anneau de Gygès, un anneau en or qui rend la personne qui le porte invisible et à l’abri des sanctions auxquelles s’exposeraient normalement une personne qui commet une mauvaise action. Selon Glaucon, si les punitions externes qui habituellement sanctionnent les mauvaises actions étaient éliminées, même les personnes en apparence bonnes finiraient par mal agir. Donc, si la crainte des répercussions est le seul facteur qui motive une personne à bien agir, la moralité – c’est-à-dire bien agir par motivation morale plutôt qu’uniquement par intérêt personnel – devient une fiction. Le défi de Glaucon met à rude épreuve toute théorie morale, et il semble y avoir une vérité profonde dans le fait que les personnes qui semblent avoir le comportement le plus moral sont souvent celles qui ont le plus à perdre si on les croit immorales.

L’utilitarisme et le kantisme sont des théories morales très exigeantes. En effet, toujours agir de manière à maximiser l’utilité ou à s’acquitter de ses obligations peut entrer en conflit avec ses propres intérêts. Lorsqu’une personne agit d’une manière en apparence conforme à l’utilitarisme ou au kantisme, sa motivation morale n’est peut­être pas ce qu’elle semble être. Comme ces théories sont très exigeantes, leurs adeptes peuvent décider de ne pas en suivre les commandements. Cette observation est l’une des principales raisons qui expliquent la résurgence des théories de la vertu au XXe siècle. Selon Anscombe, elle-même catholique et absolutiste, les théories morales comme l’utilitarisme et le kantisme ne peuvent tout simplement pas être adoptées par des personnes qui ne croient pas en Dieu ou en quelque autre incarnation divine de la moralité21,car, à moins que la personne ait de bonnes raisons de suivre un code moral, il est peu probable qu’elle le fera. Anscombe estimait donc qu’il fallait repenser la moralité, afin de rétablir le lien entre être moral et bien vivre.

Le défi de Glaucon soulève également une question philosophique qui était fondamentale aux Grecs anciens : « Comment devrait-on vivre? » La réponse la plus importante à cette question nous vient sans doute d’Aristote dans l’Éthique à Nicomaque22.

Nous avons tous intérêt à bien vivre et il paraît plausible de croire que le bonheur est un élément déterminant pour juger de la valeur de notre vie. Selon Aristote, il existe une forme spéciale et complète de bonheur humain, l’eudémonisme, que l’on ne peut atteindre qu’en menant une vie vertueuse et épanouie en tant qu’être humain. Il importe ici de préciser que l’eudémonisme est un état de bien-être qui suppose une vie de raison et de réflexion : si la personne pense être heureuse, mais qu’elle ne vit pas conformément à la raison et à la réflexion, elle ne peut être dans un état d’eudémonisme. Pour Aristote, toutes les choses ont leurs fonctions propres et l’excellence d’une chose se juge à la bonne exécution de ces fonctions.

Pour Aristote :

« […] ce qui est ce qui est propre à chaque chose est par nature ce qu’il y a de plus excellent et de plus agréable pour cette chose. Et pour l’homme, par suite, ce sera la vie selon l’intellect, s’il est vrai que l’intellect est au plus haut degré l’homme même. Cette vie-là est donc aussi la plus heureuse »22, p. 196.

Selon Aristote, une chose est bonne lorsqu’elle remplit bien sa fonction. Nous pourrions, par exemple, qualifier un scalpel de bon si cet instrument fait ce qu’un scalpel doit faire bien. Le scalpel doit notamment être affûté, stérile, facile à saisir et à manipuler. Si nous établissions une liste de toutes les caractéristiques d’un bon scalpel, nous aurions une liste des « vertus » d’un bon scalpel. Ceci vaut pour tous les instruments et accessoires qu’un médecin peut utiliser : l’instrument est bon dans la mesure où il permet de bien exécuter les fonctions pour lesquelles il a été conçu.

Aristote examine ensuite la fonction, ou la nature vraie et caractéristique, d’un être humain pour définir ce qu’est un « bon être humain ». Selon Aristote, ce qui distingue l’être humain est sa capacité de raisonner et de vivre en accord avec la raison. Donc, un bon être humain vit et agit conformément à la raison, et peut être décrit comme vivant dans un état d’eudémonisme. Aristote résout le problème de la motivation morale en démontrant comment le fait d’être vertueux et de vivre conformément à la raison est essentiel à notre bonheur.

Ceci offre-t-il une solution au défi de Glaucon? Si les personnes sont vraiment motivées à faire le bien, elles devraient être en mesure de résister – du moins dans une certaine mesure – aux tentations suscitées par l’anneau de Gygès. L’éthicien de la vertu pourrait faire valoir que les actions d’une personne ne sont réellement motivées par la vertu ou la raison que si cette personne demeure déterminée à faire le bien – même lorsqu’elle porte l’anneau. Dans le cas contraire, cette personne n’est pas vraiment vertueuse. Donc, si la personne ne réussit pas à faire le bien lorsqu’elle se sait à l’abri des sanctions externes d’une mauvaise action, elle saura qu’elle n’est pas vraiment vertueuse et, du moins selon Aristote, qu’elle ne peut pas être dans un état d’eudémonisme.

L’idéal de vivre conformément à la raison et à la vertu semble bon en soi, mais on peut aussi en dire davantage pour en expliquer la pertinence à la médecine. Aristote mentionne qu’il n’y a pas seulement les outils qui ont des fonctions propres, mais aussi certaines professions. Il dit :

« […] dans le cas d’un joueur de flûte, d’un statuaire ou d’un artiste quelconque, et en général pour tous ceux qui ont une fonction ou une activité déterminée, c’est dans la fonction que réside… le bien, le « réussi »… »22, p. 11.

Il paraît naturel d’étendre cette notion à la médecine et de voir s’il est possible d’établir une liste des vertus qui seraient exigées d’un bon médecin (c.-à-d. le médecin qui exécute bien toutes ces activités caractéristiques) pour l’exercice de la médecine. C’est justement la tâche que se sont fixés Pellegrino et Thomasma dans leur ouvrage For The Patient’s Good23. Ces auteurs allèguent que la fonction première de la médecine est d’améliorer le bien-être des patients. Cependant, assurer le bien du patient exige un large éventail de compétences ainsi qu’un souci pour l’autonomie et le bien-être du patient. Les bons médecins sont des médecins qui s’acquittent bien de ces obligations. L’exercice de la médecine suppose un certain nombre de vertus et de compétences qu’un bon médecin saura maîtriser.

Il est un avantage majeur à appliquer la théorie de la vertu à l’éthique médicale : celle-ci offre une grande motivation aux médecins de faire le bien. En général, tous les professionnels ou artisans veulent être bons à ce qu’ils font. Et même si certaines personnes ne semblent pas être très fières de leur travail, habituellement, même ces personnes aiment penser qu’elles sont capables de bien faire leur travail. La médecine est une profession exigeante et les médecins sont habituellement très motivés et s’efforcent de faire leur travail au meilleur de leurs compétences. Si faire le bien fait partie de ce qu’il faut pour être un bon médecin, les médecins ont un grand intérêt personnel à faire le bien.

Comment savoir ce qui est bien?

La théorie de la vertu semble avoir un avantage sur les autres théories morales, en ce qu’elle offre une réponse plausible à la question : Pourquoi devrais-je être moral? Cependant, une théorie morale doit fournir non seulement une interprétation de la motivation morale, mais aussi quelques précisions utiles sur la manière de déterminer ce qui est bien. Selon Aristote, la bonne action est celle qu’une personne vertueuse ferait dans la même situation. (Aristote estime qu’une action vertueuse consiste notamment à manifester les bonnes réactions émotives et à avoir le bon type de réactions durant une situation donnée.) Comme le médecin vertueux continuerait de travailler durant une épidémie, voilà ce qui correspond à la bonne chose à faire pour un médecin.

Cependant, une question importante persiste : comment un médecin vertueux sait-il qu’il a bien agi? Le théoricien de la vertu répondra que le médecin vertueux aura, grâce à sa formation et à son habituation, acquis un caractère qui lui permettra de juger dans quelle circonstance il doit agir. Cette notion peut sembler inhabituelle à première vue : en effet, plutôt que de s’appuyer sur une théorie morale ou sur une règle morale pour déterminer ce qui est bien, la personne vertueuse se base sur la manière dont elle perçoit une situation et sur sa motivation à agir.

Supposons que vous consultez une radiologiste spécialisée dans l’interprétation des IRM du genou. Cette collègue pourrait être en mesure de diagnostiquer le problème de l’articulation du genou beaucoup plus rapidement que vous, non seulement parce qu’elle a examiné de nombreuses IRM du genre et qu’elle en connaît beaucoup sur l’anatomie ainsi que les diverses pathologies, mais aussi parce qu’elle a perfectionné ses compétences cliniques et qu’elle s’est sensibilisée à ce type particulier de phénomènes. En réalité, le théoricien de la vertu fait une allégation similaire en parlant de la moralité d’une situation. Façonné par ses expériences passées, par l’observation des comportements d’autrui et par ses réflexions sur la bonne manière d’agir, le caractère du médecin pourrait être tel que le médecin saurait tout simplement comment agir dans une situation donnée.

Bien qu’un tel raisonnement puisse correspondre à la manière dont nous prenons modèle sur les comportements moraux des personnes que nous admirons, comment savoir si les jugements et les prédispositions de nos modèles sont bons? Après tout, votre collègue radiologiste, aussi expérimentée soit-elle, pourrait avoir fait une petite erreur au sujet de la physiologie de genou en posant son diagnostic.

Il y a un autre problème, en ce que l’utilitarisme et le kantisme semblent capables de préciser comment nous devons raisonner les cas moralement difficiles. Certes, l’utilitarisme mène à certaines conclusions difficiles à accepter, mais cette théorie fournit tout au moins des orientations morales dans bien des cas où, autrement, nous ne saurions pas comment agir. Ainsi, bien que la recommandation utilitariste de participer à la torture puisse nous rebuter, au moins cette théorie propose une ligne de conduite. Le théoricien de la vertu pourrait répondre qu’en pareilles situations, le médecin vertueux pourrait lui aussi évaluer l’importance de maximiser l’utilité globale et se demander si participer à la torture porterait atteinte à ses devoirs. En d’autres mots, il n’y a pas de raisons pour lesquelles la personne ou le médecin vertueux ne pourrait pas considérer l’importance des mêmes facteurs auxquels s’intéresse l’utilitariste ou le kantien. Cependant, cela signifie également que pour justifier le bien d’une action particulière, le théoricien de la vertu finira par invoquer les mêmes arguments que ceux d’un kantien ou un utilitariste.

Conclusions

Lorsque des philosophes défendent la théorie morale de leur choix, ils tentent souvent de démontrer comment leur théorie tend aux mêmes résultats que les jugements moraux de sens commun. Cependant, tous ne suivent pas cette tendance : pour certains utilitaristes, par exemple, si la moralité du sens commun entre en conflit avec la maximisation de l’utilité, cette moralité devrait être revue. (Un exemple évident nous vient de la théorie de J. Harris – ou « loterie de la survie » – selon laquelle nous devrions sacrifier certains membres de la société, afin d’utiliser leurs organes pour sauver la vie de personnes ayant besoin de dons d’organes24.)

Il y a néanmoins un grand degré de convergence entre les théories morales, et ce serait une erreur de penser qu’elles donneront toujours des conclusions différentes sur la ligne de conduite à adopter. La théorie de la vertu présente, il est vrai, un avantage considérable par rapport au kantisme et à l’utilitarisme, car elle offre une interprétation plausible de la motivation morale. Là où elle échoue, toutefois, c’est qu’elle nous renseigne généralement peu sur la manière d’agir, si ce n’est de dire qu’il faut « penser à ce qu’une personne vertueuse ferait dans la même situation ». Or, déterminer ce qui est bien dans une situation moralement difficile pourrait nécessiter le recours aux mêmes arguments qu’un utilitariste ou un kantien invoquerait.

Points à retenir

  • La théorie de la vertu insiste sur l’importance d’avoir un caractère vertueux pour déterminer la bonne action.
  • La théorie de la vertu propose une interprétation plausible de la motivation morale.
  • La faiblesse de la théorie de la vertu tient à ce qu’elle ne propose pas de méthode précise pour déterminer ce qui est bien.


La démarche fondée sur les quatre principes

L’ouvrage Les principes de l’éthique biomédicale25, rédigé par Tom Beauchamp et James Childress, est sans contredit le traité d’éthique médicale qui a eu la plus grande influence. Ces auteurs énoncent quatre principes (justice, autonomie, bienfaisance et non-malfaisance) qui définissent un cadre théorique pour l’examen des problèmes moraux qui se posent en médecine.

Le principe de la justice suppose que nous devons chercher à assurer une répartition équitable des ressources en santé ou un accès juste à ces ressources. L’autonomie est interprétée comme l’autoréglementation et suppose que les patients devraient être en mesure de prendre eux-mêmes les décisions importantes qui les concernent et d’obtenir que leurs renseignements confidentiels soient protégés. La bienfaisance reflète l’obligation morale qu’ont les professionnels de la santé de faire du bien à leurs patients. Enfin, la non-malfaisance traduit le serment d’Hippocrate « D’abord, ne pas nuire ».

Nous avons présenté dans ce document quelques caractéristiques clés des plus importantes théories morales, et ceci nous amène à nous demander où se situent les quatre principes par rapport aux théories morales. Si la méthode fondée sur les quatre principes propose une méthode adéquate d’examiner les problèmes moraux en médecine, est-il important de connaître les théories morales?

La justification de chacun de ces principes peut être puisée dans les trois grandes théories morales. Ainsi, dans ses essais De la liberté et L’utilitarisme2,4, John Stuart Mill invoque des arguments utilitaristes pour justifier l’importance de la liberté et promouvoir le bien-être et la justice, ce qui semble correspondre à au moins trois des quatre principes. La formule de l’humanité de Kant est l’une des justifications classiques du respect de la personne, qui fournit donc un argument de taille en faveur du principe de l’autonomie. La théorie morale de Kant suppose également que nous avons une obligation morale imparfaite d’agir de manière à assurer le bien-être de nos semblables, un argument qui vient appuyer le principe de bienfaisance. Dans la Métaphysique des moeurs, Kant propose une interprétation de nos obligations fondées sur la justice26. L’analyse est toutefois un peu plus complexe lorsque l’on examine la théorie de la vertu d’Aristote, pour qui l’homme « juste » et l’homme « bon » sont deux notions interchangeables. Malgré tout, il n’est pas déraisonnable de conclure par extrapolation que le médecin vertueux est celui qui agit en respectant les principes d’autonomie, de bienfaisance, de non-malfaisance et de justice.

Un des principaux arguments en faveur de la démarche des quatre principes est de faire connaître les principales exigences morales de la biomédecine. Selon Beauchamp et Childress, les quatre principes traduisent les caractéristiques essentielles de notre « moralité commune », faisant ici référence aux obligations morales fondamentales que nous tous jugerions essentielles à l’exercice d’une médecine morale25. L’un des principaux arguments en faveur de principes fondés sur une moralité commune, c’est que ces principes permettent de définir les fondements généraux des règles morales appropriées en biomédecine et d’établir un langage commun pour discuter des problèmes moraux. Si deux personnes ont des convictions morales différentes, mais s’entendent sur des principes essentiels, ces principes peuvent leur servir de fondements pour discuter de leurs divergences morales en vue de les régler.

Au cours des 30 dernières années, de nombreux universitaires se sont intéressés à la démarche des quatre principes, et il serait impossible d’énoncer ici toutes les objections et oppositions que cette théorie a suscitées. Nous présentons ci-après quelques-unes des principales objections au principisme qui font ressortir l’importance de connaître les théories morales.

Quel principe?

Un grand nombre de problèmes moraux en médecine résultent de tensions entre des obligations morales opposées, par exemple entre ce qu’une personne veut et ce qui est bon pour elle, ou ce que nous pourrions faire pour une personne en ne traitant pas un autre patient. Ces tensions peuvent être décrites comme des cas où l’autonomie, la bienfaisance et la justice semblent sous-entendre que des choses contradictoires peuvent être bonnes.

S’inspirant de W.D. Ross19, Beauchamp et Childress qualifient les principes de justice, d’autonomie, de bienfaisance et de non-malfaisance d’obligations prima facie (à première vue). Supposons qu’un de vos patients vous demande une consultation chez un allergologue, car il est convaincu que son problème de poids et ses malaises généraux sont dus à des allergies alimentaires. Vous lui avez déjà fait passer des tests de sensibilité aux allergènes potentiels et n’êtes pas convaincu que cette consultation est la meilleure solution pour votre patient. Ce cas soulève une opposition apparente entre l’autonomie et la bienfaisance : ce que le patient désire s’oppose à ce que la bienfaisance exige selon vous. Bien qu’il n’y ait ici aucun doute quant à savoir quels principes sont pertinents, une question se pose : quelle action est la bonne? Si vous lui donnez la consultation, vous n’agirez pas selon le principe de bienfaisance; en revanche, si vous n’acquiescez pas à la demande du patient, vous ne respecterez pas son autonomie (d’un point de vue, du moins).

Voilà où entre en jeu le concept voulant que les principes sont des obligations prima facie. Si vous décidez de remettre une consultation au patient en pensant que, même si ce n’est sans doute pas ce qui est préférable pour lui, cette action risque peu de lui causer préjudice et c’est ce que le patient souhaite, vous pourriez faire la bonne chose, même en ne respectant pas le principe de bienfaisance, s’il s’agissait du seul principe pertinent. En d’autres mots, l’obligation de bienfaisance n’est une obligation que s’il n’existe pas d’autres obligations contraires plus fortes – dans le cas présent, le respect de l’autonomie.

Dans des cas simples comme celui-ci, il sera habituellement relativement facile d’examiner les exigences contradictoires des différents principes, et l’expérience clinique devrait fournir un guide suffisant. Dans bien d’autres cas, toutefois, il sera plus difficile de déterminer comment devraient s’appliquer les différents principes. Il y a cependant différentes façons d’aborder les problèmes plus complexes. L’une d’elles est tout simplement de soupeser l’importance des différentes exigences morales qui s’opposent; on pourrait aussi examiner plus à fond la justification théorique des différents principes dans un cas donné.

Supposons que vous êtes appelé à traiter au service d’urgence une jeune fille de 16 ans qui a eu un accident de voiture. Elle a perdu beaucoup de sang et vous estimez qu’elle doit avoir une transfusion. Lorsque vous expliquez le traitement à votre patiente, elle devient agitée et vous répète sans cesse que sa religion lui interdit de recevoir des produits sanguins. Bien qu’elle soit bouleversée, la patiente semble néanmoins suffisamment rationnelle pour être jugée apte à refuser le traitement. Ici encore, les principes de bienfaisance et d’autonomie semblent s’opposer : vous estimez que la transfusion est ce qui serait souhaitable pour la patiente. Cependant, lui faire une transfusion, par exemple si elle devenait inconsciente, semblerait une atteinte à son autonomie.

Une analyse complète d’un cas de cette nature pourrait exiger plus qu’un examen de l’importance relative des différents principes, et il pourrait être important de s’appuyer sur des théories morales pour examiner diverses justifications et façons d’interpréter la bienfaisance et l’autonomie. Dans ce document, nous avons examiné différentes façons d’interpréter le bien-être humain, soit : l’hédonisme, la satisfaction des préférences et la théorie idéale. Même si ces théories s’opposent en soi, une analyse des différentes interprétations théoriques de la bienfaisance pourrait permettre de mieux comprendre ce que ce principe suppose pour cette jeune femme. Si l’analyse fait abstraction des théories morales, il y a un risque que notre réflexion ne soit pas suffisamment profonde pour déterminer si ce traitement est vraiment la meilleure option pour cette femme. Si la satisfaction des principales préférences est essentielle au bien-être de la personne, alors satisfaire sa préférence de vivre, ou de mourir le cas échéant, d’une manière conforme aux enseignements de sa religion pourrait être ce qui est préférable pour cette patiente. Selon cette interprétation de la bienfaisance, ce qui vaut mieux pourrait équivaloir au choix autonome de la patiente.

Alors qu’il y a trois principales interprétations du bien-être humain, le fondement théorique de l’autonomie est plus complexe. Ainsi, pour des utilitaristes comme Mill, la liberté est une importante condition préalable pour apprendre à mener une vie heureuse (en plus de pouvoir vivre la vie qui nous procure le plus de bonheur). Selon ce point de vue, il y aurait des circonstances où il serait justifié de laisser à la personne la liberté de faire ses propres erreurs, même lorsqu’il y a de bonnes raisons de croire qu’il n’est pas dans son intérêt supérieur d’agir ainsi. Revenons à notre exemple : bien qu’il soit très risqué de refuser la transfusion, on pourrait alléguer que l’intérêt général de pouvoir faire ses propres erreurs est si important que l’autonomie de la patiente devrait être respectée.

Kant estime que l’autonomie est importante, car elle est fondée sur la rationalité et qu’elle est une source de valeur (voir la section sur la bonne volonté). Qu’il s’agisse ou non d’une demande autonome dépend de la rationalité de la volonté qu’exprime cette demande. (Le plus grand spécialiste de Kant, Onora O’Neill, a décrit cette notion comme étant la justification de l’autonomie régie par des principes27. Les simples préférences ou souhaits ne sont pas nécessairement autonomes : l’autonomie exige un véritable acte d’autoréglementation – un agent doit déterminer d’une manière rationnelle la maxime qui exprimera sa volonté.) Quant à savoir si vouloir prendre le risque de mourir par convictions religieuses exprime la préférence d’une volonté rationnelle kantienne, ceci reste à débattre. L’élément important à retenir est le suivant : selon l’interprétation kantienne de l’autonomie, le simple fait d’exprimer une préférence n’est pas nécessairement une expression de l’autonomie de l’agent.

Le principe de l’autonomie peut donc supposer différentes choses dans une même situation, selon que l’on insiste sur une interprétation kantienne ou utilitariste de l’autonomie. Les quatre principes visent à aider les médecins à résoudre des dilemmes moraux ainsi qu’à réunir différentes notions morales pouvant laisser sous-entendre différentes choses à propos d’un même cas; ils ne sont donc pas suffisants en soi pour déterminer la bonne marche à suivre dans un cas complexe. Afin de fournir des orientations utiles pour guider la délibération morale et l’examen des cas difficiles, ces principes doivent être étoffés de certaines notions des théories morales. En réalité, la situation est plus complexe que ce cas laisse sous-entendre. Les justifications kantienne et utilitariste de l’autonomie peuvent avoir des implications sensiblement différentes, et il existe de nombreuses manières de définir et d’interpréter l’autonomie qui pourraient avoir des implications différentes dans un cas précis. Les mêmes problèmes se posent pour le principe de justice qui est un concept très contesté.

Clarté au risque d’une superficialité?

Les quatre principes semblent présenter un grand avantage, en ce qu’ils réunissent d’une manière particulièrement concise les principales considérations morales de la biomédecine. Donc, pour les médecins et les étudiants en médecine qui s’intéressent sérieusement à l’éthique pour la première fois, cette démarche peut offrir un moyen de rendre les délibérations morales plus systématiques et accessibles. Cependant, bien qu’il ne fasse aucun doute que ces principes peuvent fournir une terminologie morale, on ne peut écarter la possibilité que cette clarté apparente d’envisager un problème moral ne dissimule la complexité de nombreux problèmes moraux. On pourrait ainsi être tenté d’utiliser simplement ces principes pour définir les éléments pertinents d’un scénario clinique et déterminer lequel de ces principes devraient avoir préséance. Ce faisant, toutefois, on pourrait faire abstraction des subtilités d’une situation et des différentes façons d’en comprendre la moralité.

L’application des théories morales ne fait que rendre la moralité médicale encore plus complexe dans les cas difficiles. En effet, en plus de décider quel principe doit s’appliquer, il faut aussi examiner les différentes manières d’interpréter ce principe. Néanmoins, la décision est difficile à prendre dans certains cas, car il est parfois difficile de savoir véritablement quelle est la bonne chose à faire. Bien qu’un raisonnement plus profond risque de rendre la réflexion morale plus difficile, il devrait malgré tout favoriser des décisions plus réfléchies et mieux justifiées.

L’intention de Beauchamp et Childress n’était pas que ces principes soient utilisés d’une manière déductive, comme s’il s’agissait d’une théorie générale sur la génétique ou la microbiologie. Ils envisageaient plutôt que ces principes servent d’éléments de justification pour l’élaboration de règles morales ou de cas particuliers, des principes auxquels nous ferions référence pour vérifier des hypothèses ou corroborer une décision que nous estimons bonne. De plus, ces auteurs conviendraient sans doute que certains cas pourraient nécessiter un examen plus poussé des différentes notions théoriques de justice, d’autonomie ou de bienfaisance. Bien que raisonnable, cette distinction est assez subtile et, si les quatre principes sont les seuls préceptes moraux utilisés, il y a un risque que l’on en fasse un usage superficiel.

Une moralité commune?

Lorsque l’on passe à un niveau théorique de la moralité, on constate qu’il existe en fait de grandes divergences d’opinions entre les philosophes, même si les principes semblent définir un ensemble d’exigences morales communes. Cette divergence est clairement manifeste dans le cas de l’autonomie et de la bienfaisance, et l’est encore davantage avec le principe de justice. Bien que les théories de l’autonomie insistent sur différents aspects de la liberté, de l’autodétermination et autres concepts similaires, les théories de la justice peuvent donner une interprétation radicalement différente, et souvent même contradictoire, de ce qui est juste.

Les deux plus importantes théories de la justice rédigées au XXe siècle sont celles de Robert Nozick dans Anarchie, État et utopie28 et de John Rawls dans Théorie de la justice29. Bien qu’aucun de ces deux philosophes ne précisent exactement comment leurs théories s’appliqueraient aux soins de santé (leurs théories présentent une description générale de la justice dans un cadre politique), il ne fait aucun doute qu’elles ont des implications radicalement différentes quant au rapport entre la justice et les soins de santé. En bref, pour Nozick, la justice exige de n’avoir qu’un État minimal où la fiscalité n’est justifiée que dans la mesure où elle est nécessaire à l’autoprotection. Selon cet axe de pensée, la prestation des soins de santé ne devrait pas relever d’un système financé par l’État, mais serait plutôt une affaire privée entre un citoyen ou une compagnie d’assurances et le médecin. Rawls, au contraire, estime qu’il doit y avoir redistribution des ressources au sein de la société, afin d’améliorer au maximum la situation des plus démunis. Cette notion ne s’applique pas directement aux soins de santé, mais elle semble appuyer un système de soins de santé qui serait financé par l’État et assurerait un accès universel à un niveau minimum de soins30. Bien que les deux philosophes utilisent le même terme « justice », l’interprétation qu’ils en font est à ce point divergente qu’il est difficile d’envisager comment le principe de justice pourrait exprimer une moralité commune.

La question d’une moralité commune soulève des problèmes encore plus complexes. Selon Beauchamp et Childress, les théories morales ne sont pas les seules sources pertinentes de justification25,31. Les quatre principes visent à exprimer les principes moraux qui, de l’avis de tous, devraient s’appliquer à l’éthique biomédicale. Pour Beauchamp et Childress, la biomédecine doit tendre vers une éthique qui accorde à l’autonomie et à la justice l’importance qu’elles méritent. Cependant, tous ne sont pas d’avis que ces deux principes font partie de la moralité médicale (p. ex., Pellegrino et Thomasma pensent que la bienfaisance peut servir de fondement à l’éthique biomédicale23). Dans bien des pays, autant les patients que les médecins s’attendent à une éthique paternaliste. Bien sûr, cette théorie n’est peut-être pas la bonne, mais la justification d’un système d’éthique ne peut être fondée sur des choses qui importent vraiment, si ces valeurs diffèrent entre les individus et les pays.

Conclusions

Il ne fait aucun doute que la démarche des quatre principes a révolutionné l’éthique médicale et a fourni une assise solide pour amorcer le raisonnement moral. Il importe toutefois d’éviter d’invoquer la clarté et la simplicité apparentes de ces principes pour affirmer que la délibération morale est une action simple et directe : les quatre principes ne constituent pas une clé magique qui ouvre la porte à des solutions aux problèmes moraux. Ces principes offrent certes une terminologie morale commune utile, mais ils ne peuvent être les seuls fondements des délibérations morales dans les cas difficiles. En plus de l’expérience clinique et de la connaissance de ce qui est susceptible de se produire dans un contexte clinique particulier, l’examen des justifications et des concepts qui sous-tendent les principes moraux peut aussi enrichir les délibérations morales.

Points à retenir

  • La démarche fondée sur les quatre principes propose une terminologie commune utile pour l’éthique biomédicale.
  • Le principisme peut favoriser une délibération morale superficielle.
  • La résolution des problèmes moraux nécessite le passage aux théories morales.
  • La « moralité commune » que semblent proposer ces principes peut être illusoire.


Autres démarches en matière de raisonnement moral

L’utilitarisme, le kantisme et la théorie de la vertu sont les principales théories morales qui ont inspiré de nombreuses autres théories morales, qui leur ont emprunté divers éléments. Comme nous l’avons vu dans les sections précédentes, il y a une distinction à faire entre la théorie morale qui vise à définir le fondement de ce qui constitue une bonne action, et les théories de la bioéthique qui cherchent à fournir des outils de réflexion et de justification durant la recherche de solutions aux problèmes moraux en biomédecine. Tout comme les théories morales sont nombreuses, il en va de même des démarches en bioéthique. L’essor rapide de la bioéthique se remarque au nombre important de démarches distinctes qui ont été élaborées durant les années qui ont suivi la publication de la première version de l’ouvrage Les principes de l’éthique biomédicale. La présente section décrit quelques-unes des méthodes les plus influentes.

Casuistique

Alors que le principisme est apparu comme la théorie dominante du raisonnement moral en bioéthique durant les années 1980, une théorie rivale – la casuistique – a aussi fait de nombreux adeptes. L’ouvrage le plus important sur le sujet a été rédigé par Jonsen et Toulmin, The Abuse of Casuistry32. Ces auteurs y décrivent la montée et la chute de la casuistique comme théorie du raisonnement moral, puis militent en faveur de son rétablissement et de son application à la résolution des problèmes moraux en médecine.

L’une des caractéristiques distinctives de la casuistique, c’est l’importance qu’elle accorde à l’expérience passée et à la manière dont cette expérience influence l’examen de nouveaux problèmes moraux. Cette démarche se compare à la notion du bien selon les éthiciens de la vertu. J’ai parlé précédemment d’une radiologiste particulièrement qualifiée pour interpréter les IRM du genou. Les jugements posés par cette radiologiste exigent qu’elle fasse une synthèse des connaissances et des expériences qu’elle a acquises et qu’elle les applique à une nouvelle situation pour en donner une interprétation. Certes, ce raisonnement est très différent de celui que susciterait l’examen d’une question éthique abstraite du genre « Est-il toujours mal de mentir? » ou d’un principe scientifique général comme « La lumière a une vitesse constante de 1 079 252 849 km/h ». Le jugement clinique exige l’amalgame des expériences passées et des observations cliniques présentes. Essentiellement, les casuistes pensent que c’est de cette manière que devraient être examinés les problèmes moraux en médecine clinique.

La casuistique est souvent définie comme le raisonnement par cas : nous nous basons sur les décisions antérieures que nous avons prises à propos de problèmes moraux difficiles pour déterminer comment agir dans une situation nouvelle. Des casuistes comme Jonsen allèguent cependant que cette doctrine est plus complexe et qu’il y a en fait trois étapes importantes au raisonnement casuistique33.

La « détermination des sujets » est la première étape, qui consiste à évaluer et à classer les facteurs pertinents à la prise de décision. Supposons qu’une jeune fille de 15 ans, sexuellement active, vous consulte pour obtenir des contraceptifs. Elle vous demande de ne pas en parler à sa mère, car elle craint les réactions de sa mère en apprenant cette nouvelle. En réfléchissant à ce que vous devez faire, vous pourriez examiner un certain nombre d’éléments pertinents. Il y a notamment des facteurs médicaux à considérer, par exemple quelle forme de contraception serait la plus indiquée, et d’autres questions pertinentes comme les maladies transmissibles sexuellement. Il faut aussi tenir compte de ce que la patiente veut et de sa capacité à prendre une décision rationnelle à ce sujet. Enfin, il y a un certain nombre de facteurs propres au contexte qui ont une incidence sur le cas, notamment le contexte juridique, le milieu de la santé où se déroule la consultation et d’autres considérations sociales fondamentales. Pour le casuiste, la détermination des facteurs pertinents à considérer et l’évaluation de leur pertinence constituent la première étape pour parvenir à une décision judicieuse.

L’« interprétation des principes et des maximes » est la deuxième étape du raisonnement casuistique, qui consiste à examiner comment les principes moraux ou les maximes pourraient s’appliquer à un cas particulier. Bien que la casuistique soit une forme de raisonnement moral au cas par cas, elle requiert aussi l’interprétation et l’application de considérations morales plus générales à des cas particuliers. Dans le cas de la jeune fille de 15 ans, les considérations générales concernant l’importance de l’autonomie, la promotion du bien-être de la patiente, le respect de la confidentialité médicale et l’importance des préférences parentales doivent toutes être interprétées et appliquées au cas à l’étude. Il est probable que le casuiste demanderait qu’un examen en profondeur soit fait pour déterminer si, et dans quelle mesure, ces considérations sont pertinentes. À première vue, il semble que la jeune fille de 15 ans ait un droit légitime à l’autonomie en ce qui a trait au respect de la confidentialité de ses renseignements. Il est toutefois important de pousser l’analyse plus loin et de déterminer ce que la patiente comprend, afin d’évaluer dans quelle mesure sa décision constitue vraiment une expression de son autonomie. Cet élément de la casuistique signifie que cette doctrine peut être compatible avec un certain nombre de théories morales ou d’interprétations des principes moraux. De fait, la casuistique est non seulement compatible avec la démarche des quatre principes, mais elle accorde aussi de l’importance à la promotion du bien-être humain ou aux actions guidées par des maximes morales.

La troisième étape est celle que la plupart des gens considèrent comme l’élément distinctif de la casuistique : l’« argumentation par analogie ». Après avoir défini les éléments pertinents et déterminé comment les principes moraux et les maximes s’appliqueront vraisemblablement au cas, le casuiste doit déterminer si la décision est en accord avec la manière dont il a traité précédemment d’autres situations similaires, mais distinctes. Supposons que vous avez examiné la semaine dernière une jeune fille de 12 ans à propos de laquelle vous avez de grandes inquiétudes : vous avez la certitude que cette jeune fille est associée à un groupe de jeunes plus âgés qui profitent d’elle sexuellement. Dans ce dernier cas, vous pourriez avoir défini des éléments pertinents comparables à ceux du cas précédent et appliqué les mêmes principes moraux et maximes; vous décidez toutefois que vous ne pouvez respecter la confidentialité de la jeune fille de 12 ans et que vous devez agir pour protéger son bien-être. En comparant ces deux cas, vous pourriez établir une analogie pour déterminer s’il existe des éléments similaires ou différents entre les deux. Si vous êtes en mesure d’établir une raison moralement pertinente pour expliquer pourquoi les deux cas sont différents – par exemple, la jeune fille de 15 ans ne semble pas être exploitée et prend une décision plus rationnelle et éclairée – alors vous pourriez avoir la certitude qu’il est bien de respecter la demande de la jeune fille de 15 ans.

Certaines théories morales casuistiques tentent de donner une interprétation du bien; cependant, l’importante explication de la casuistique que proposent Jonsen et Toulmin pour l’éthique médicale s’appuie sur une délibération morale qui peut emprunter des éléments distincts, mais pertinents, des théories morales.

Éthique narrative

La médecine narrative est une démarche bien établie dans le domaine des soins primaires ou des soins familiaux34. L’histoire du patient peut en effet être un moyen utile pour promouvoir des soins axés sur le patient. Étant donné les liens manifestes qui existent entre les objectifs des soins axés sur le patient et ceux de l’éthique biomédicale, il n’est pas étonnant qu’un certain nombre de personnes préconisent les démarches narratives en éthique clinique35-37.

À certains égards, l’éthique narrative emprunte des éléments à la casuistique. Les deux démarches proposent une méthode de parvenir à une décision éthique judicieuse au sujet d’un cas particulier. Tout comme la casuistique, l’éthique narrative s’appuie sur les principes moraux et les maximes lorsqu’ils sont pertinents au cas et en font partie intégrante, en plus de fonder solidement les considérations éthiques sur les éléments particuliers de la narration. Alors que les casuistes insistent sur l’importance d’examiner et de classer les éléments pertinents à un cas, la démarche narrative va plus loin et insiste sur le fait que la description du patient doit être détaillée et étoffée. L’histoire du patient doit présenter un exposé complet ou une description étoffée pouvant traduire parfaitement l’importance que revêt la maladie dans la vie de la personne38. Bien que le patient donne souvent une narration qui décrit l’histoire de sa maladie et son évolution jusqu’à ce jour, il peut aussi, lorsqu’il a la possibilité de le faire, élaborer des narrations d’ordre supérieur qui situent la narration de la maladie à l’intérieur d’autres cadres de référence.

J’ai illustré plus tôt l’utilitarisme des préférences en faisant référence au cas d’Andrew qui devait subir une chirurgie pour traiter une fracture du crâne. Andrew refusait de consentir à la chirurgie, car il craignait que celle-ci modifie son apparence. La « narration de la maladie » d’Andrew pourrait inclure une description de l’accident, de son rétablissement et des répercussions de sa blessure sur sa vie actuelle. Puis lorsqu’Andrew dit qu’il est prêt à courir le risque de mourir pour préserver son apparence, ceci pourrait faire partie d’une narration plus poussée sur sa vie et sur les raisons pour lesquelles son apparence revêt une telle importance. Cette histoire de la vie du patient pourrait prendre tout son sens dans un cadre narratif plus vaste sur le type de société ou de culture du patient. Ainsi, un contexte culturel où il semblerait logique d’accorder une très haute priorité à l’apparence physique – même au risque de mettre sa vie en danger – comporterait sans doute un certain nombre d’énoncés généraux sur l’importance de la beauté ou de paraître jeune. Ces grands exposés narratifs pourraient s’inscrire dans une narration « sacrée » de niveau supérieur, où seuls les biens matériels auraient de la valeur.

Les tenants de l’éthique narrative décrivent un certain nombre d’autres façons où les narrations des médecins et des patients se recoupent, pour démontrer l’utilité de cette démarche. On peut toutefois se demander si l’éthique narrative constitue une amélioration par rapport à d’autres méthodes comme la casuistique dans la délibération morale. Il vaudrait sans doute mieux ne pas considérer cette démarche comme une théorie indépendante, mais plutôt comme un point de vue utile qui permet de mieux comprendre l’expérience du patient et le contexte qui lui donne son sens.

Une éthique de la sollicitude

La notion principale qui sous-tend l’éthique de la sollicitude est que la délibération morale diffère considérablement selon le sexe de la personne. Ainsi, l’expérience morale des femmes est davantage axée sur des attitudes et des relations de sollicitude que sur des actions guidées par le respect de règles morales abstraites, une démarche que l’on associe davantage à la pensée morale masculine. Bien que plusieurs auteurs aient proposé différents aspects d’une éthique de la sollicitude, les travaux indubitablement les plus importants sont ceux de Carol Gilligan, résumés dans son ouvrage révolutionnaire Une voix différente40. Gilligan a constaté que, face à des scénarios moraux hypothétiques, les femmes n’ont pas tendance à agir conformément à une règle morale abstraite ou à un principe, contrairement à leurs homologues masculins. Les femmes ont plutôt tendance à prendre des décisions qui permettent d’assurer le maintien de leurs relations et qui favorisent la sollicitude envers autrui. Gilligan parle aussi de l’« éthique de la responsabilité », notant que les décisions morales prises par les femmes reflètent les obligations qu’elles estiment avoir envers les autres.

Gilligan est une psychologue; ses travaux présentent donc un exposé factuel de la manière dont les femmes envisagent la moralité. En d’autres mots, elle ne définit pas une théorie morale qui précise ce qui rend une action mauvaise. Quelques auteurs se sont néanmoins inspirés des observations centrales de son ouvrage empirique pour élaborer différentes théories morales41-43, et certains ont tenté d’appliquer ces notions à l’éthique appliquée, notamment dans le domaine des soins infirmiers44. L’éthique fondée sur la sollicitude est populaire dans le domaine des soins infirmiers, en partie parce que les femmes ont tendance à être surreprésentées dans cette profession et que la sollicitude est souvent considérée comme un élément central de cette profession. Comme l’éthique fondée sur la sollicitude est axée sur les besoins particuliers de la personne dans une situation donnée et insiste sur l’importance d’être sensible aux conditions particulières d’une situation morale, elle semble également offrir une démarche prometteuse en matière de bioéthique clinique.

La documentation sur ces théories est abondante et un certain nombre d’objections importantes à l’éthique de la sollicitude ont été formulées. L’une des plus importantes a trait à l’inquiétude quant à la nature des relations que ces théories laissent sous-entendre. Selon Nelson, l’image idéale d’une relation empreinte de sollicitude féminine est celle d’une mère et de son enfant45,46. Pourtant, pareil modèle pourrait renforcer des rôles qui accordent à la femme un statut inégal dans une relation. Par conséquent, même si une éthique de la sollicitude peut définir les aspects importants des expériences morales de la femme, l’utilisation de cette théorie pour justifier des obligations morales pourrait renforcer la position d’inégalité des femmes dans les relations. Ce qui semble offrir une interprétation distinctive des expériences morales des femmes pourrait donc comporter le risque de perpétuer des structures patriarcales.

Points à retenir

  • Les théories sur le raisonnement moral en bioéthique insistent sur l’importance des détails.
  • L’attention aux détails d’un cas est essentielle à une délibération morale judicieuse dans les cas cliniques complexes.
  • Les théories morales peuvent être utiles, mais elles doivent être interprétées et appliquées avec soin pour être pertinentes aux cas cliniques.


Références

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Lectures supplémentaires et ressources

Pour en savoir plus sur la façon dont la théorie morale peut contrevenir à une délibération morale judicieuse, voir : McMillan J. Ethics and clinical ethics committee education. Health Ethics Committee Forum 2002; 14(1): 45–52.

Utilitarisme

Pour une vue d'ensemble des AVAQ et des questions sous-jacentes, voir : McMillan J. Allocation of resources. The Foundation Years 1996; 2(3): 102–5.

Pour en savoir plus sur la façon dont les AVAQ sont établies et les problèmes que cela pose, voir : Nord E. Cost-value analysis in health care: making sense out of QALYs. Cambridge: Cambridge University Press; 1999.

Le terme d'« utilitarisme classique » est souvent employé en référence à l'utilitarisme hédoniste tel qu'il a été instauré par Mill et Bentham. Pour une substantielle introduction à l'hédonisme et aux autres théories relatives au bien-être décrites dans cette partie, voir : Crisp R. Mill on utilitarianism. London: Routledge; 1997.<

Pour alimenter le débat sur l'objection d'intégrité et tenter d'y apporter une réponse, voir : Glover J. Causing death and saving lives. Penguin: London; 1977.

Éthique kantienne et déontologie

La notion de morale d'Emmanuel Kant est exposée dans trois œuvres : The Metaphysics of Morals, The Groundwork of the Metaphysics of Morals et Critique of Practical Judgment.

Théorie de la vertu

Pour un excellent débat critique sur la notion d'eudémonie et son importance dans l'Éthique à Nicomaque, voir : McDowell J. The role of eudaimonia in Aristotle’s ethics. In: Rorty A, editor. Essays on Aristotle’s ethics. California: University of California Press; 1980: 359–76.

Pour un débat sur la vertu comme juste milieu, voir : Urmson J. Aristotle’s doctrine of the mean. In: Rorty A, editor. Essays on Aristotle’s ethics. California: University of California Press; 1980: 157–70.

Quatre principes

Pour un vaste panorama des autres principes relatifs à l'éthique biomédicale, voir : Veatch R. How many principles for bioethics? In: Ashcroft R, Dawson A, Draper H, McMillan J, editors. Principles of healthcare ethics, 2nd edn. Chichester: John Wiley and Sons; 2007: 43–50.

Pour une excellente réflexion sur les différentes conceptions de l'autonomie : Dworkin G. The theory and practice of autonomy. New York: Cambridge University Press; 1988 and Stoljar N. Theories of autonomy. In: Ashcroft R, Dawson A, Draper H, McMillan J, editors. Principles of healthcare ethics, 2nd edn. Chichester: John Wiley and Sons; 2007: 11–8.

Casuistique

Pour mieux comprendre comment la casuistique peut s'appliquer à l'éthique clinique, voir : Jonsen A, Siegler M, Winslade W. Clinical ethics: a practical approach to ethical decisions in clinical medicine. New York: McGraw-Hill; 1998.

Renseignements sur l’auteur

John McMillan, Ph. D., est maître de conférence et directeur adjoint, Institute of Applied Ethics, Hull York Medical School, Royaume-Uni.