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L'éthique en recherche

Andrew D. McRae, MD, FRCPC
Résident, Département de médecine d'urgence, Université Queen’s
Candidat au doctorat, Département d'épidémiologie et de biostatistique, Université de Western Ontario



Introduction : L'éthique en recherche

La recherche qui fait intervenir des sujets humains soulève des questions éthiques distinctes de celles qui sont soulevées en médecine clinique. Cette problématique provient des différences entre les objectifs des soins médicaux et de la recherche clinique.

Le traitement médical vise à améliorer la santé d'un individu. La recherche clinique, même si elle peut offrir un avantage aux sujets en particulier, sert les intérêts des futurs patients. La recherche comporte des risques associés aux interventions nécessaires pour recueillir les données qui ne sont pas présents en pratique clinique. Puisque l'efficacité des traitements expérimentaux est incertaine et qu'il faut pratiquer plus d'interventions pour recueillir des données supplémentaires, les processus de confidentialité et de consentement en recherche sont différents. Les chercheurs sont responsables non seulement du bien-être de leurs sujets, mais également de la qualité de la science. Ils font parfois face à des conflits entre les intérêts des sujets de recherche et les intérêts de la science ou ceux des commanditaires de la recherche1.

Le domaine de l'éthique en recherche est en pleine évolution et tend à examiner des solutions éventuelles à ces questions. Le principal objectif des principes directeurs en éthique et du processus de révision déontologique est la protection optimale des sujets qui participent à la recherche tout en facilitant la recherche clinique si importante.


Historique

La majeure partie du débat philosophique concernant l'éthique en recherche biomédicale est conséquent à des sévices particuliers de chercheurs sur des sujets de recherche.

Les cas d'abus de sujets de recherche les plus connus sont sans doute les expériences sur des prisonniers par les médecins nazis au cours de la Seconde Guerre mondiale. Les scientifiques utilisaient les prisonniers des camps de concentration comme sujets pour tester les effets de diverses maladies infectieuses, d'ingestion et d'injection de toxines, de températures extrêmes et d'autres expositions nocives. Les individus mis en accusation devant le Tribunal des crimes de guerre de Nuremberg ont été accusés d'avoir mené des expériences cruelles sur des sujets vulnérables, contre leur gré. À quelques exceptions près, ces recherches ont eu très peu de retombées dans la pratique médicale moderne. Le jugement des causes contre ces individus contient des règles en matière de recherche scientifique qui sont maintenant connues sous le nom de « Code de Nuremberg », l'un des premiers énoncés de principes directeurs pour une conduite éthique en recherche sur des sujets humains2.

Dans un article publié en 1966 intitulé « Ethics and Clinical Research » (L'éthique et la recherche clinique), qui a eu une grande portée, l'anesthésiologiste Henry Beecher de Boston décrit 22 exemples de recherches qui ont berné des sujets ou qui les ont exposés à des risques inutiles3. Pour produire un rapport concis, il a choisi ces exemples parmi une cinquantaine d'études douteuses. De ces 22 études, seulement deux ont demandé le consentement des sujets. En plus de leur nature non consensuelle, ces études de recherche exposaient les sujets à des degrés trop élevés de risque pour peu ou pas d'avantages thérapeutiques. Les exemples cités par Beecher incluent une étude sur l'effet de la thymectomie sur la réussite de greffes cutanées chez les enfants soumis à une chirurgie en raison d'une cardiopathie congénitale et une étude sur la pose d'un cathéter cardiaque transbronchique, sans but thérapeutique, chez des patients subissant une bronchoscopie pour une maladie pulmonaire.

Une des études citées par Beecher a connu une grande notoriété. Au Jewish Chronic Disease Hospital dans Brooklyn, à New York, des patients atteints de cancer et des sujets sains ont reçu par injection des cellules cancéreuses, sans qu'on leur mentionne la nature de ces injections. La recherche visait à déterminer les différences entre les réactions immunitaires au cancer chez les individus sains et chez les personnes atteintes de cancer. Après la divulgation de la nature de l'étude, les chercheurs ont été condamnés par le Conseil d'administration de la State University of New York (Université d'État). Encore plus important, le Conseil a conclu que la non-divulgation des risques physiques était comparable à un abus de confiance délibéré et que tout consentement obtenu après la dissimulation des renseignements était obtenu frauduleusement4.

Un autre scandale relatif au consentement de participer à une recherche a eu lieu au Willowbrook State School, un établissement pour enfants présentant une déficience mentale qui est établi sur Staten Island, à New York. Au début des années 60, une hépatite peu agressive, transmise par les matières fécales, était endémique à Willowbrook. Dans le but de trouver un médicament préventif, les chercheurs ont délibérément infecté des enfants qui venaient d'être admis à l'institution. Cette inoculation se faisait chez les enfants dont les parents avaient donné leur consentement à l'étude. Les chercheurs expliquaient que les enfants allaient de toute façon être infectés par l'hépatite et que leur participation à l'étude leur assurait les meilleurs soins possibles. Les critiques ne portaient pas seulement sur les soins prodigués aux enfants. On a également conclu que les explications sur la nature de l'intervention et sur les risques à long terme étaient inadéquates. De surcroît, certains parents ont inscrit leurs enfants à l'étude sous la contrainte comme condition à l'admission à Willowbrook4.

Le cas le plus honteux d'abus de sujets d'une recherche aux États-Unis est sans doute l'étude sur la progression naturelle de la syphilis, financée par le Public Health Service aux États-Unis, entre les années 1930 et 1970 dans une région rurale de l'Alabama. Connue sous le nom de la Tuskegee Syphilis Study (étude Tuskegee sur la syphilis), elle a été conçue à l'origine pour comparer la progression de la syphilis chez les personnes d'origine africaine et d'origine caucasienne. On a ensuite modifié le plan de l'étude pour en faire une étude par observation comparant la progression de la syphilis chez 400 hommes afro-américains en provenance d'un milieu pauvre avec 200 individus non infectés par la syphilis. Les 400 cas n'ont pas été informés de leur diagnostic. On leur a simplement expliqué qu'ils avaient du « mauvais sang ». Ces hommes subirent des ponctions lombaires et d'autres interventions dans le cadre de la recherche en croyant que ces interventions sans but thérapeutique étaient des « traitements sans frais » de leur maladie. Le traitement courant de l'époque, soit un traitement au mercure, ne leur a pas été prodigué. Après l'introduction de la pénicilline, les chercheurs n'ont pas administré ce traitement efficace de la syphilis, afin de continuer à observer la progression naturelle de la maladie. L'étude a finalement été interrompue en 1972 sous l'œil attentif des médias. Les victimes ont alors été traitées efficacement et ont intenté un recours collectif qui s'est terminé par un règlement à l'amiable pour la somme de 10 M$ américains. En fin de compte, 28 sujets sont décédés des suites de la syphilis, une centaine, des suites de complications, 40 conjointes de ces hommes ont été infectées et 19 de leurs enfants sont nés atteints de syphilis congénitales4. Le président Bill Clinton a demandé pardon officiellement aux victimes et à leurs familles en 19975.

Le Department of Health, Education and Welfare américain a nommé un comité consultatif pour analyser l'étude Tuskegee et les politiques du Département comprennent maintenant une clause de protection des sujets humains. Le comité a conclu qu'aucun département du gouvernement n'avait de politiques adéquates en matière de contrôle de la recherche et il a demandé la mise en place d'un organisme de réglementation pour superviser toutes les recherches financées par le fédéral. En réaction aux violations des droits des sujets à Willowbrook et à Tuskegee, et dans d'autres études, le Congrès américain a instauré la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research (Commission nationale pour la protection des sujets humains en recherche biomédicale et sur le comportement) en 19744. Le rapport de la Commission nationale, connu sous le nom de « Rapport Belmont », devait devenir le lieu de l'expression des principes directeurs de l'éthique en recherche (consultez la section sur les Principes de base de la présente étude)6.

Au Canada, nous avons également des cas d'abus des droits de sujets de recherche. Les expériences du docteur Ewan Cameron, financées par la CIA américaine et menées à l'Institut Allan Memorial de Montréal, comprenaient l'administration de LSD-25, d'autres médicaments et d'électrochocs à des sujets atteints de troubles psychiatriques mineurs. Dans les années 1950 et au début des années 1960, les travaux du docteur Cameron faisaient partie d'un programme de recherche de la CIA sur le contrôle de l'esprit, le projet MKULTRA. Les expériences se fondaient sur la théorie du « contrôle de la psyché » de Cameron, qui prétendait qu'il était possible de reconstruire une psyché endommagée après en avoir effacé les souvenirs. Bien qu'il ait pu y avoir des avantages potentiels associés aux travaux de Cameron, le service de renseignement américain s'y intéressait comme technique éventuelle pour recueillir des informations ou comme lavage de cerveau. La CIA avait choisi l'Institut Allan Memorial pour mener ces expériences pour que les citoyens américains ne soient pas les sujets de la recherche. Les expériences avaient souvent lieu sans le consentement des sujets et provoquaient des dommages considérables. Le docteur Cameron avait déjà siégé au Tribunal de Nuremberg comme psychiatre expert et avait, à l'époque, condamné des expériences semblables à celle qu'il a par la suite pratiquée7.

Deux cas d'expérimentation avec divulgation incomplète des risques aux sujets ont mené à l'établissement de règles importantes en common law canadienne sur le consentement éclairé dans le cadre de recherches.

En 1965, un jugement dans la cause Halushka contre l'Université de la Saskatchewan a établi la norme judiciaire pour la divulgation des risques liés à la recherche dans les affaires de consentement. Walter Halushka était un étudiant à l'Université de la Saskatchewan qui s'était porté volontaire pour participer à un essai concernant un nouvel agent anesthésiant. Les dangers associés à ce médicament étaient, en majeure partie, inconnus et les chercheurs ont négligé de divulguer cette information. On lui avait plutôt expliqué qu'il n'y avait aucune raison de s'inquiéter et qu'un cathéter serait introduit dans une veine de son bras. On a cependant négligé de dire que le cathéter passerait par son cœur puis dans l'artère pulmonaire. M. Halushka a eu un arrêt cardiaque. Il a été ranimé, mais souffre de troubles cognitifs irréversibles. En matière de divulgation, le juge déclara que les chercheurs sont liés à une norme plus élevée que les médecins praticiens qui obtiennent le consentement de leur patient avant de les traiter. Le juge Hall, dans son jugement, stipule que les chercheurs doivent divulguer tous les renseignements dont une personne raisonnable aurait besoin pour prendre une décision éclairée quant à sa participation à une recherche8.

Un cas survenu en 1989 au Québec, Weiss contre Solomon, souligne davantage l'importance de la divulgation des risques liés à la recherche. Julius Weiss, un homme de 62 ans ayant subi un traitement chirurgical pour la cataracte a été recruté pour participer à une étude sur l'efficacité des gouttes ophtalmiques d'indométacine à réduire l'œdème rétinien. Le formulaire de consentement, révisé à la demande du comité de recherche de l'hôpital, décrivait les trois angiogrammes à la fluorescéine inclus dans le protocole de recherche. Les risques associés étaient décrits comme étant une faible possibilité de développer une réaction allergique mineure. M. Weiss a signé le formulaire de consentement comme participant. Après l'injection de la fluorescéine, M. Weiss a été victime d'un collapsus cardiovasculaire et est décédé. Sa famille a gagné sa cause contre les chercheurs et l'hôpital en plaidant que ses antécédents cardiaques (cardiomyopathie hypertrophique) auraient dû l'exclure de l'étude, que les risques concernant l'arrêt cardiaque auraient dû être divulgués et que la réanimation avait était inadéquate, car l'équipement nécessaire à ce type d'intervention n'était pas sur les lieux de l'angiographie. La décision juridique soutient que l'étude aurait dû appliquer des procédures de sélection plus strictes et que les procédures de consentement à la recherche devraient comprendre même les risques les plus rares9.



Règlements et principes directeurs

La réaction à la publication de rapports dénonçant des études abusives ou dangereuses a souvent mené à l'élaboration de principes directeurs en matière d'éthique et de règlements liés à la recherche sur des sujets humains.

Le Code de Nuremberg est la première publication de principes directeurs en matière d'éthique visant la recherche biomédicale. Il est tiré du jugement de Nuremberg de 1948 contre les médecins nazis qui ont mené des expériences sur les prisonniers au cours de la Seconde Guerre mondiale.2 Le Code de Nuremberg exige de façon absolue un consentement éclairé du sujet pour participer à une recherche. Les sujets peuvent être inscrits à une étude après avoir été informés de « . . . tous . . . les dangers raisonnables attendus » et après qu'ils aient consenti d'y participer. Le Code exige également que les expériences soient valides sur le plan scientifique et que les risques soient justifiés par les bienfaits éventuels pour la société, sous forme de connaissances généralisables. Le sujet et le chercheur devraient être en mesure de cesser la participation à la recherche si l'un d'eux croit que la recherche cause un préjudice au sujet.

L'Association médicale mondiale a publié la « Déclaration d'Helsinki : principes éthiques applicables aux recherches médicales sur des sujets humains » en 1964. Révisée sept fois au cours des 40 années qui ont suivi, la Déclaration d'Helsinki décrit les principes éthiques de base et les lignes directrices pour la recherche sur des sujets humains10. Elle fait une distinction nette entre la recherche sans but thérapeutique (recherche fondamentale en science sans aucun avantage pour le sujet de la recherche) et la recherche à but thérapeutique (recherche intégrée aux soins du patient). L'inscription à une recherche sans but thérapeutique exige le consentement éclairé du sujet alors que l'inscription à une recherche à but thérapeutique n'est pas exigée si cela ne convient pas à l'état psychologique du patient. La dichotomie de la Déclaration entre les recherches sans but thérapeutique et à but thérapeutique est artificielle. Même dans le cadre de « recherche à but thérapeutique », les sujets sont exposés aux risques liés aux interventions non thérapeutiques nécessaires à la cueillette de données, qui font partie intégrante de l'étude clinique.

Malgré cette lacune, la Déclaration d'Helsinki a fait d'importantes avancées en matière de réglementation en recherche clinique10. Elle reconnaît que se ne sont pas tous les patients potentiels qui ont la capacité de prendre une décision pour participer à une recherche. Elle permet alors l'inscription de sujets inaptes avec le consentement d'un tiers juridiquement autorisé. La deuxième révision de la Déclaration d'Helsinki (1975) comprend l'une des premières exigences pertinentes à l'analyse des propositions de recherche par un comité d'éthique de recherche en vue de garantir la conformité de l'étude aux principes éthiques de base et aux lignes directrices en matière d'éthique.

En 1982, le Conseil des organisations internationales des sciences médicales (CIOMS), chapeauté par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et l'Organisation des Nations Unies pour l'éducation, la science et la culture (UNESCO), a publié les « Directives internationales d'éthique pour la recherche biomédicale sur des sujets humains ». Ces Directives ont été révisées en 1993 et en 200211, en fonction, principalement, des préoccupations en matière d'éthique en ce qui a trait aux essais cliniques de traitements pour le VIH/SIDA dans les pays en développement. Publiées en 1995, d'autres lignes directrices importantes pour la recherche dans les pays en développement comprennent les « Lignes directrices relatives aux bonnes pratiques cliniques pour l'essai des produits pharmaceutiques »12 de l'OMS et le document « Considérations éthiques dans la recherche de vaccins préventifs contre le VIH » (2000) de l'ONUSIDA (Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA)13.

La recherche financée par le gouvernement fédéral américain est régie par les règlements du Department of Health and Human Services. Adoptés comme loi en 1981, ces règlements ont été révisés la dernière fois en 1995. Connus sous le nom de « Common Rule », ces règlements s'appliquent à la recherche financée par la plupart des départements fédéraux. Ils décrivent les exigences applicables aux consentements éclairés et au conseil de révision éthique, de même que les conséquences de la non-conformité à ces règlements. Des articles supplémentaires du Common Rule décrivent les mesures qui protègent les sujets de recherche qui font partie de groupes vulnérables, notamment les enfants, les femmes enceintes, les fœtus, les nouveaux nés et les prisonniers.

Au Canada, la recherche financée par le gouvernement fédéral est liée à l'« Énoncé de politique des trois Conseils : Éthique de la recherche sur des êtres humains » (ÉPTC)14. L'ÉPTC a été d'abord adopté en 1996 par l'Institut de recherche en santé du Canada, le Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie du Canada et le Conseil de recherches en sciences humaines du Canada. L'Énoncé s'applique maintenant à la recherche financée par les Instituts de recherche en santé du Canada.

Santé Canada exige que la recherche financée par l'industrie soit conforme aux lignes directrices de bonne pratique clinique de la Conférence internationale sur l'harmonisation (des exigences techniques relatives à l'homologation des produits pharmaceutiques à usage humain) (GIH-BPC). La CIH-BPC est une norme de qualité pour la conception, la conduite et la rédaction du rapport d'essais cliniques développée par les agences de réglementation de l'Union européenne, du Japon et des États-Unis pour faciliter l'acceptation des renseignements concernant les essais cliniques en provenance d'industrie travaillant dans plusieurs pays15. En plus de la CIH-BPC, le Comité de révision d'éthique de Santé Canada, qui analyse les recherches faites ou financées par Santé Canada, adhère à l'ÉPTC16.



Principes fondamentaux

Les lignes directrices et la réglementation en matière d'éthique développées au cours du dernier demi-siècle reflètent un ensemble de principes éthiques directeurs fondamentaux. Ils sont décrits de façon concise dans le rapport américain de 1979, le « Rapport Belmont : Principes éthiques et directives concernant la protection des sujets humains dans le cadre de la recherche » de la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Le rapport Belmont distingue trois principes fondamentaux qui guident la conduite éthique de recherche sur des sujets humains : le respect de la personne, la bienfaisance et la justice6.

Respect des personnes : autonomie, consentement éclairé et protection des sujets vulnérables

Le principe du respect des personnes décrit deux exigences morales distinctes. D'abord, les individus aptes devraient être traités comme des individus autonomes. Deuxièmement, les individus en perte d'autonomie exigent une protection supplémentaire.

En quelque sorte, cet énoncé explique que le choix des personnes aptes à le faire doit être respecté. C'est la base de l'exigence du consentement éclairé du sujet pour participer à une recherche (de même que pour les interventions cliniques). Donner des renseignements trompeurs, dissimuler des renseignements ou ignorer les désirs d'un individu représente des comportements irrespectueux de l'autonomie de cet individu. Le respect des personnes exige une participation volontaire des individus à la recherche, après qu'ils aient reçu les renseignements appropriés concernant la nature de l'étude de recherche.

Certains individus ont une autonomie limitée. C'est le cas des enfants dont l'autodétermination se développe à mesure qu'ils vieillissent et des adultes dont la capacité est affaiblie par la maladie ou une blessure. Ce principe s'applique aussi dans le cas de prisonniers ou de soldats dont la liberté est restreinte. La National Commission reconnaît qu'il faut protéger ces individus tant qu'ils sont inaptes. La portée des protections nécessaires dépend du degré de vulnérabilité du sujet, du risque de préjudice et de la possibilité d'en tirer profit.

Les protections générales applicables aux personnes aux capacités réduites comprennent l'exigence d'un consentement de la part d'un preneur de décision substitut et une limite sur le degré de risque admissible. Cette limite du risque doit correspondre au degré de vulnérabilité du sujet. Plusieurs facteurs influencent la vulnérabilité, notamment la gravité et l'urgence du problème médical du sujet et la présence (ou l'absence) d'un preneur de décision substitut. Par exemple, les sujets de recherche souffrant de maladies aiguës les rendant inaptes pourraient exiger des protections encore plus strictes que les sujets inscrits à des études concernant des maladies chroniques. Les sujets inscrits dans une recherche à caractère urgent qui ne disposent pas d'un preneur de décision substitut pourraient exiger des protections plus strictes que les sujets ayant un mandataire.


Bienfaisance : l'analyse des risques et des bienfaits éventuels

Le principe de bienfaisance décrit l'exigence de protéger, en autant que possible, le bien-être des sujets de la recherche. Cela signifie éviter de blesser délibérément et maximiser les bienfaits éventuels tout en minimisant les risques.

L’étape clé pour garantir le principe de bienfaisance est l'analyse minutieuse des risques et des bienfaits éventuels d'un projet de recherche par un comité d'éthique de recherche (CÉR). On peut dire que l'analyse des risques et des bienfaits éventuels est la fonction la plus importante du CÉR. En garantissant un équilibre raisonnable entre les risques et les bienfaits éventuels, le CÉR s'assure que le choix de l'individu de participer à une recherche est un choix raisonnable.

L'analyse en profondeur des risques et des bienfaits éventuels comprend davantage que la garantie d'un équilibre apparent. En fait, l'utilisation de l'expression « équilibre » a provoqué une confusion inutile au moment de l'analyse des risques et des bienfaits éventuels. Plusieurs lignes directrices et règlements en matière d'éthique ont fait la distinction entre la recherche à but thérapeutique, soit la recherche clinique qui pourrait offrir un avantage au sujet, et la recherche sans but thérapeutique, soit la recherche fondamentale en sciences qui n'offre aucun avantage éventuel au sujet. En essayant d'« équilibrer » les risques et les bienfaits éventuels en recherche à but thérapeutique, les CÉR pouvaient permettre des interventions extrêmement risquées sur des patients en phase critique pourvu que la recherche présente la possibilité d'un bienfait direct pour le sujet. Cette explication est déconcertante vue sous l'angle du respect des personnes qui exige la protection des sujets vulnérables en fonction de leur vulnérabilité.

La distinction entre les recherches sans but thérapeutique et à but thérapeutique est artificielle. La recherche clinique comprend des interventions thérapeutiques, celles à l'étude, et des interventions sans but thérapeutique, uniquement pour recueillir des données et des réponses aux questions d'ordre scientifique de l'étude. Les interventions thérapeutiques offrent la possibilité d'un bienfait direct pour le sujet. Par définition, les interventions sans but thérapeutique n'offrent aucun avantage, mais font partie intégrale d'une étude de recherche. L'utilisation d'interventions sans but thérapeutique est une distinction importante entre la pratique clinique et la recherche17.

Une meilleure approche à l'analyse des risques et des bienfaits éventuels consisterait à analyser séparément les risques et les bienfaits éventuels des interventions thérapeutiques de celles des interventions sans but thérapeutique. Ce cadre de travail pour l'analyse des risques et bienfaits éventuels est connu sous l'appellation d'« analyse factorielle »18.

Les interventions thérapeutiques doivent être cohérentes avec des soins médicaux efficaces et les risques associés doivent être justifiés par les bienfaits directs éventuels pour le sujet de recherche18. Au sein d'études comparatives comme les essais contrôlés à répartition aléatoire, les interventions thérapeutiques doivent satisfaire à l'exigence d'une intervention clinique pondérée. La pondération clinique demande l'existence, au sein de l'équipe de spécialistes, d'un désaccord honnête et professionnel face au traitement favorisé. L'objectif d'un essai est de remettre en question cette pondération clinique et, par le fait même, de fournir des raisons fondées en faveur de la modification de la pratique clinique normalisée. En garantissant une pondération à la base de l'essai, le CÉR s'assure que les sujets ne seront pas désavantagés ni ne recevront un traitement en deçà de la norme en étant assignés aléatoirement à un volet d'un essai plutôt qu'à un autre19. L'ÉPTC explique pourquoi la pondération clinique sert de fondement à un essai contrôlé à répartition aléatoire (article 7A)14.

L'un des prolongements pratiques de ces exigences éthiques dans le cadre d'interventions à but thérapeutique est la justification de l'utilisation du placebo comme contrôle. Dans ce cas, le placebo est utilisé uniquement en l'absence de traitement efficace pour l'état étudié ou si aucun traitement ne convient comme option thérapeutique18. Cette notion est citée de façon explicite à l'article 7.4 de l'ÉPTC14.

Bien que la pondération clinique offre une justification morale pour la répartition aléatoire des sujets, elle peut ne pas apaiser la conscience d'un clinicien qui favorise fortement un traitement en particulier dans un essai randomisé ou qui est incertain s'il faut offrir une inscription à une étude à un patient en particulier20. Les médecins chercheurs ont pour devoir de prendre soin de leurs sujets. Si, selon l'opinion clinique d'un médecin, la participation à une étude semble inappropriée pour un patient même s'il satisfait aux critères d'inclusion et d'exclusion de l'étude, ce patient ne devrait pas être invité à participer à l'étude. Toutefois, en l'absence d'une raison médicale convaincante pour exclure un patient d'une étude et en présence de pondération clinique, il est alors inapproprié pour un médecin d'ignorer le différend au sein de l'équipe clinique spécialisée et d'empêcher l'inscription de ce patient à l'étude21

Les interventions sans but thérapeutique sont évaluées séparément des interventions à but thérapeutique. D'abord, on doit minimiser autant que possible les risques liés aux interventions sans but thérapeutique en concevant un plan de travail scientifique fiable. Par exemple, le sérum non utilisé qui a été prélevé à des fins cliniques peut servir à mesurer des marqueurs biochimiques au lieu de soumettre le sujet à une autre prise de sang. Deuxièmement, le CÉR doit déterminer si les risques des interventions sans but thérapeutique sont raisonnables en fonction de l'importance des connaissances scientifiques espérées.

Dans le cas de recherche sur des sujets vulnérables, on impose une limite sur le risque permis pour les interventions sans but thérapeutique. Parce que les risques des interventions à but thérapeutique sont justifiés par les bienfaits éventuels et parce que la pondération clinique assure l'absence de désavantages à la répartition aléatoire, il est possible d'imposer un seuil de risque uniquement aux interventions sans but thérapeutique. La participation à des interventions sans but thérapeutique représente un risque supplémentaire en recherche. La recherche qui inscrit des individus à capacité réduite avec le consentement d'un preneur de décision substitut, comme c'est le cas en recherche pédiatrique, est limitée à un seuil de risque légèrement supérieur au risque minimal. Le risque minimal se définit comme étant le risque associé à la vie quotidienne, y compris des examens ou des tests médicaux habituels22.

Il est possible que le CÉR approuve une étude uniquement si les interventions à but thérapeutique et sans but thérapeutique d'une étude satisfont à ces exigences éthiques distinctes (voir la figure 118).

Les détracteurs de l'analyse factorielle soutiennent que ce cadre de travail est indûment encombrant et qu'il ne distingue pas adéquatement les interventions thérapeutiques des interventions sans but thérapeutique23. Les tenants de l'analyse factorielle ont réfuté cet argument et souligné que les autres approches à l'analyse de risques et de bienfaits éventuels ne résistent pas à un examen intellectuel minutieux et strict21.


Justice : impartialité lors de la sélection de sujets

Le principe de justice englobe une distribution équitable du fardeau que représentent les risques liés à la recherche et une assurance que les bienfaits de la recherche seront aussi distribués équitablement. En autres mots, le groupe de sujets qui porte les risques de la recherche doit en fin de compte tirer avantage des résultats de la recherche. Le principe signifie également que tous les groupes de sujets qui pourraient bénéficier de la recherche devraient avoir le droit d'y participer, de sorte que les résultats soient applicables à tous ceux qui pourraient en bénéficier.

Ce qui revient à dire que le principe de justice interdit l'utilisation de groupes de sujets pour des raisons de commodité pour l'étude de recherche. Les sujets facilement accessibles parce qu'ils sont hospitalisés ou qu'ils vivent dans une institution portent déjà un fardeau considérable en fonction de leurs conditions médicales. Le fait d'accroître leur fardeau avec des risques liés à la recherche ne se justifie que si le groupe de sujets bénéficie de la recherche. La recherche fondamentale ou physiologique sans bienfaits pour ces sujets n'est permise que si elle est liée à leur condition médicale. Sinon, un groupe de sujets moins vulnérables, comme des volontaires sains, est plus approprié.

Le principe de justice s'applique aussi à la recherche dans les pays en voie de développement. Ces études doivent évaluer uniquement des traitements qui seront offerts dans ces mêmes endroits après la fin de l'étude. Autrement, des recherches ayant pour objet des traitements qui ne seront pas accessibles à la population imposeraient injustement un risque à ces sujets sans qu'ils puissent bénéficier des résultats. On reviendra plus tard au thème de la recherche dans les pays en voie de développement.

Le principe de justice exige également une distribution équitable des fardeaux et des bienfaits de la recherche. Pour des raisons scientifiques et éthiques, la recherche clinique doit inclure des sujets atteints de la condition médicale étudiée. Réciproquement, l'exclusion de types particuliers de sujets (comme les femmes, les enfants, les personnes âgées) sans justification scientifique pourrait priver ces groupes de preuves précieuses quant à l'efficacité d'un traitement particulier.



L'éthique en recherche et la loi

La conduite de recherche biomédicale au Canada n'est régie par aucune loi fédérale précise. La recherche financée par le gouvernement fédéral dans les institutions est plutôt régie par les lignes directrices décrites dans l'ÉPTC14, selon l'interprétation des CÉR régionaux. Le Québec dispose d'une loi provinciale. Le Code civil du Québec contient des articles qui traitent de la recherche biomédicale que les chercheurs sont tenus de connaître. Des cas précis, mentionnés plus tôt, ont mené à des décisions juridiques qui ont établi des exigences précises pour le consentement pour participer à une recherche.

Les jugements dans l'affaire Halushka contre l'Université de la Saskatchewan et Weiss contre Solomon ont exprimé explicitement que la norme concernant la divulgation de renseignements pertinents au cours du processus de consentement éclairé est plus élevée pour la recherche que pour la pratique médicale. Dans le cas de recherche sans bienfaits pour le sujet, les chercheurs sont tenus de divulguer « entièrement et sans détour » tous les risques même les plus rares. À ce jour, il n'existe aucune poursuite découlant de préjudices survenus dans le cadre de recherches cliniques qui comprenaient des interventions à but thérapeutique. Il est toutefois incertain que la norme de divulgation en recherche clinique serait différente de celle en recherche scientifique fondamentale ou en recherche sans bienfaits directs pour les sujets8,9. L'ÉPTC exige la divulgation de tous les préjudices pouvant raisonnablement être prévus, ainsi que leurs conséquences, au cours de la discussion sur le consentement (article 2.4)14.

Une abondante documentation soutient que les formulaires de consentement à la recherche sont normalement écrits dans un niveau de langue supérieur à celui de la population en général. Les éléments de base de la divulgation exigée par l'ÉPTC s'inscrivent simplement sur une ou deux pages. Cependant, plusieurs documents de consentement de recherche dépassent les dix pages. Il est probable que ces pages supplémentaires contiennent des renseignements qui ne sont pas utiles aux sujets, mais qui visent principalement à prémunir les institutions contre la Loi.



Groupes particuliers

Certains types de sujets sont considérés comme étant plus vulnérables que d'autres en vertu de leurs capacités restreintes ou de la gravité de leur condition médicale, comme les enfants, les adultes handicapés et les cas d'urgence. Le principe du respect des personnes exige que les personnes dont les capacités sont réduites reçoivent des protections supplémentaires pour préserver leur bien-être. Les protections de certains groupes de sujets sont décrites dans des règlements ou des lignes directrices en matière d'éthique même si pour certains types de sujets, la protection nécessaire est inférée par analogie.

Enfants

Les enfants en bas âge sont incapables de prendre une décision éclairée à propos d'une participation à une recherche. Vu cette capacité limitée, les enfants font partie des groupes dits vulnérables et ils ont droit à des protections supplémentaires. Les enfants devraient être protégés par un preneur de décision substitut, soit un parent ou un tuteur légal. Un parent est responsable de prendre les décisions concernant la participation à la recherche en fonction du meilleur intérêt de l'enfant.

À mesure que l'enfant grandit, il se fait une opinion concernant sa participation (ou non) à une étude de recherche. Pour cette raison, il devient nécessaire de lui demander son accord avant de l'inscrire à une étude de recherche. L'assentiment réfère à l'accord d'un enfant à participer à une étude après avoir discuté des risques et des bienfaits éventuels avec les parents, les chercheurs et d'autres. Le processus d'assentiment permet à l'enfant de comprendre, autant que possible, l'objectif, les bienfaits et les conséquences éventuelles de la participation à une étude et lui donne la possibilité de refuser d'y participer. La National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research américaine a établi l'âge de 7 ans comme âge approprié pour entreprendre avec un enfant une discussion concernant sa participation à une étude et pour lui demander son assentiment à la participation24. Toutefois, la capacité d'assentiment ou de refus varie d'un enfant à l'autre et doit être évaluée sur une base individuelle.

La protection d'un preneur de décision substitut n'est qu'une des protections supplémentaires exigées pour les enfants. La réglementation fédérale américaine impose un seuil de risque qui ne surpasse que légèrement le risque minimal. En autres mots, les risques associés aux interventions sans but thérapeutique dans le cadre d'une recherche doivent être seulement un cran au-dessus des types de risques courants présents dans la vie quotidienne particulière à l'enfant. Le seuil d'une légère augmentation au-dessus du risque minimal découle dur fait que les parents sont responsables de protéger leur enfant de risques excessifs. L'exposition à des risques légèrement au-dessus de ceux rencontrés dans la vie quotidienne de l'enfant est cohérente avec le devoir de garde d'un parent et l'autorisation qui s'ensuit25. C'est ainsi que les enfants sont exposés à de nouvelles expériences. Si les parents limitaient l'exposition de leurs enfants aux risques de la vie quotidienne, l'enfant ne ferait jamais face à de nouvelles expériences de vie. Autoriser un enfant à être exposé à des risques légèrement supérieurs à ceux rencontrés dans la vie quotidienne correspond aux responsabilités des parents.

Au Canada, le seuil de risque permis en recherche pédiatrique est différent. L'ÉPTC exige que la recherche sur des individus inaptes (comme les enfants) ne pose pas plus qu'un risque minimal, à moins de la possibilité d'un bienfait direct (article 2.5)14. Ainsi, les études fondamentales scientifiques, physiologiques ou épidémiologiques doivent poser au plus, qu'un risque minimal. Toutefois, dans le cas de recherches ayant des bienfaits thérapeutiques directs éventuels, l'ÉPTC n'impose aucun seuil de risque significatif. Il est possible d'exposer les sujets à de grands risques si les bienfaits sont également élevés. Cette explication semble aller à l'encontre du principe du respect des personnes, qui exige la protection des sujets en fonction de leur vulnérabilité. Lors de l'analyse de projets de recherche pédiatrique, on recommande au CÉR d'utiliser l'analyse factorielle pour évaluer les risques et les bienfaits éventuels. Les interventions thérapeutiques doivent être conformes à des soins médicaux compétents. Les risques doivent être justifiés par des bienfaits thérapeutiques éventuels et les exigences relatives à la pondération clinique doivent être satisfaites. Il faut minimiser autant que possible les risques liés aux interventions sans but thérapeutique dans le cadre d'un plan de travail scientifique fiable et le risque devrait être légitimé par le savoir qui sera gagné. L'ÉPTC exige qu'un CÉR s'en tienne à un seuil de risque minimal pour les interventions sans but thérapeutique dans les recherches cliniques auprès des enfants.

Les enfants atteints de maladies chroniques font face à de plus grands risques dans leur vie quotidienne que les enfants sains. Lors de l'interprétation du seuil décrit comme une faible augmentation au-dessus du risque minimal, les risques de la vie quotidienne se réfèrent aux risques rencontrés par un groupe de sujets à l'étude. Autrement dit, dans le cas de la recherche sur des enfants sains, le seuil pour les interventions sans but thérapeutique est d'au plus une augmentation mineure au-dessus des risques de la vie quotidienne d'un enfant sain. Dans le cas d'études de recherche sur des enfants atteints de maladies chroniques, le seuil est d'au plus une faible augmentation au-dessus des risques de la vie quotidienne d'un enfant atteint de la maladie à l'étude.


Adultes handicapés

Il est possible qu'un adulte soit handicapé ou qu'il perde la capacité de prendre une décision concernant sa participation à une recherche à cause de blessures ou de maladies aiguës ou chroniques. Les adultes handicapés font partie des groupes vulnérables qui doivent être protégés. Les protections qui, avec le temps, ont été offertes aux adultes handicapés ressemblent étroitement à celles octroyées aux enfants. Cette décision est logique puisque les deux groupes n'ont pas la capacité de prendre une décision et qu'ils sont protégés par des preneurs de décision au nom d'autrui.

Au Canada, l'ÉPTC (articles 2.5–2.7) énumère les protections qui devraient être offertes aux sujets handicapés participant à une recherche14. D'abord, pour assurer que ces sujets vulnérables ne portent pas le fardeau injuste des risques liés à la recherche, il est possible d'inscrire un adulte handicapé comme sujet d'étude uniquement si la question de recherche soulevée exige sa participation. La participation d'adultes handicapés doit être autorisée par un preneur de décision substitut qui ne fait pas partie de l'équipe de recherche.

La recherche ne doit pas poser plus qu'un risque minimal, à moins que les risques liés à la recherche soient justifiés par les bienfaits directs éventuels. Cette protection est identique à celles qui sont offertes aux sujets de recherche pédiatrique. Les CÉR devraient utiliser l'analyse factorielle pour garantir la conformité des interventions à but thérapeutique et celle des interventions sans but thérapeutique avec les lignes directrices de l'ÉPTC.


Recherche en situation d'urgence

En raison de maladies ou de blessures qui mettent leur vie en danger, des individus peuvent perdre leur capacité de prendre des décisions quant à leur participation à une recherche. Dans le cadre d'une urgence d'un service préhospitalier, il est parfois impossible ou impensable de communiquer avec un preneur de décision substitut autorisé avant la mise en œuvre d'interventions pouvant éventuellement sauver la vie. De telles situations posent un dilemme pour les chercheurs en situation d'urgence et en réanimation. Comment est-ce possible d'inscrire des sujets inaptes, ayant des problèmes mettant leur vie en danger, dans des essais cliniques de traitements novateurs susceptibles de sauver la vie? Pour une analyse en profondeur du débat éthique entourant la recherche en situation d'urgence, veuillez lire les publications de Biros26 et de McRae et Weijer27.

L'ÉPTC comprend une disposition sur la dispense du consentement éclairé concernant la recherche en situation d'urgence lorsque le sujet est inapte à donner son consentement et qu'aucun preneur de décision substitut n'est disponible (article 2.8)14. L'ÉPTC exige que la recherche soit faite uniquement avec la dispense en main et que les traitements actuels pour le problème à l'étude soient insatisfaisants. Les risques liés à la recherche doivent être « . . . moindre que celui [ceux] présent dans les soins efficaces normaux, ou . . . nettement justifiés par les bienfaits directs retirés par le sujet ».

Le seuil de risque décrit dans l'ÉPTC est problématique. En fait, plus le sujet est malade ou blessé, plus il peut être exposé à des interventions sans but thérapeutique excessivement risquées si le bienfait éventuel des interventions thérapeutiques est élevé. Ce seuil de risque est une protection inadéquate pour les sujets vulnérables. En utilisant l'analyse factorielle, les risques des interventions thérapeutiques doivent correspondre à des soins médicaux compétents, être justifiés par leur bienfait éventuel et satisfaire à l'exigence de la pondération clinique. Un strict seuil de risque devrait être imposé pour les interventions sans but thérapeutique. Les enfants, qui sont protégés par un preneur de décision substitut, sont également protégés par un seuil de risque pour les interventions sans but thérapeutique d'au plus une augmentation mineure au-dessus du risque minimal. Les sujets d'une recherche en situation d'urgence sont normalement plus vulnérables que les enfants inscrits dans une recherche clinique et requièrent donc la protection offerte par un seuil de risque plus bas pour les interventions sans but thérapeutique, soit un risque minimal.

Un deuxième problème lié au seuil de risque de l'ÉPTC est l'insistance du bienfait direct pour le patient. Cette pratique rejette efficacement les études fondamentales scientifiques ou épidémiologiques dans un contexte de réanimation ou d'urgence. Les recherches fondamentales scientifiques et épidémiologiques sont nécessaires au développement de nouvelles hypothèses qui pourraient mener à des traitements en réanimation et en soins d'urgence. Un moratoire sur ce type de recherche limite notre capacité de faire progresser les soins d'urgence au-delà de leur état actuel. Encore une fois, l'analyse factorielle semble être la solution : les recherches fondamentales scientifiques et épidémiologiques utilisant la dispense du consentement dans les situations de réanimation et d'urgence seraient acceptables pourvu que les risques des interventions dans le cadre de l'étude soient minimaux.

L'utilisation de l'analyse factorielle pour la recherche en situation d'urgence est conforme à l'esprit de l'ÉPTC. Elle protège les sujets vulnérables mieux que les lignes directrices actuelles de l'ÉPTC et permet à d'importantes recherches en situation d'urgence d'avoir lieu.



Recherche dans les pays en voie de développement

Les études effectuées par des chercheurs de pays développé auprès de sujets de pays en voie de développement ayant une prévalence plus élevée d'une maladie pourraient injustement imposer un fardeau à ces sujets. Ce problème a été souligné principalement dans les années 1990 avec les essais de traitements et de prévention contre le VIH/SIDA en Afrique et en Asie du Sud-Est. L'évaluation de cocktails de médicaments que les pays pauvres ne sont pas en mesure de se payer impose un risque inutile aux sujets de ces pays. Même si quelques-uns des sujets qui ont participé à ces études en avaient bénéficié, les résultats ne présentent aucun bienfait pour la population touchée. Les bienfaits pourraient se faire sentir uniquement dans les pays qui sont en mesure de se payer les médicaments à l'étude.

En 2001, la National Bioethics Advisory Commission américaine a publié des recommandations précises pour les recherches dans les pays en voie de développement qui sont financées par les États-Unis28. Le CIOMS, l'OMS, l'UNESCO et l'UNOSIDA ont également publié des lignes directrices en matière d'éthique pour la recherche dans ces pays11–13.Les thèmes communs à ces documents sont, entre autres, la nécessité d'un plan de travail scientifique adéquat, d'une révision scientifique et éthique des études proposées avec les commentaires des autorités locales ou du comité d'éthique de la région, d'un consentement éclairé signé librement pour tous les adultes participants et de l'offre de soins appropriés aux sujets après l'essai, principalement pour tous les préjudices découlant de la participation à l'étude28. Une étude dans un pays en voie de développement se justifie uniquement si les résultats s'appliquent à la population de ce pays. Si les interventions proposées dans le cadre de l'étude sont si dispendieuses qu'elles ne pourront être offertes après l'essai, alors cet essai sera un fardeau injuste pour les sujets28.



Respect de la vie privée et confidentialité

Le respect de la vie privée est le droit d'un individu d'être laissé tranquille et de garder ses renseignements personnels confidentiels. La confidentialité est la responsabilité de protéger la vie privée du sujet que porte un médecin ou un chercheur29. La participation à une recherche clinique exige souvent qu'un sujet dévoile des renseignements concernant son état de santé. L'un des risques de la participation à une recherche est que des renseignements personnels soient divulgués par inadvertance à des individus non autorisés. Dans une étude clinique soigneusement conçue, on doit prendre les mesures pour garantir la protection des renseignements concernant la santé d'un sujet.

La recherche médicale, principalement en épidémiologie, demande souvent accès aux dossiers médicaux. Les renseignements consignés dans un dossier de patient sont la propriété de ce dernier. Si des mesures sont prises pour maintenir la confidentialité des dossiers médicaux, y compris des mesures visant à conserver l'anonymat des renseignements recueillis à partir de ces dossiers, les risques encourus par chaque sujet dans le cadre de l'examen de leur dossier seront minimisés. Le consentement à l'examen des dossiers médicaux pour une recherche épidémiologique n'est normalement pas requis si des mesures sont en place pour protéger la vie privée. Cependant, si les données recueillies à partir des dossiers médicaux contiennent des informations permettant d'identifier l'individu ou si le patient pouvait être identifié par l'entremise de publications de rapports de recherche, il faudrait alors obtenir un consentement à l'utilisation des dossiers médicaux (ÉPTC article 3.2–3.3)14. Une menace à la vie privée pourrait survenir lors de liaison entre plusieurs bases de données aux fins de recherche épidémiologique. La liaison de bases de données pourrait entraîner l'identification d'individus qui étaient auparavant anonymes. Les ramifications de liaison de base de données doivent faire l'étude d'un CÉR (ÉPTC section 3.6)14.

Une loi récente du gouvernement fédéral canadien, la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDE)30, exige des protections plus strictes des renseignements personnels sur la santé. Par contre, la LPRPDE contient une exemption pour la recherche médicale et épidémiologique, permettant l'accès à des renseignements personnels lorsque l'obtention d'un consentement éclairé n'est pas possible et que les renseignements recueillis seront utilisés d'une façon qui préserve la confidentialité.



L'intégrité et la fraude en recherche

Dans les milieux universitaires, la pression de publier les résultats de recherche est forte. Le cheminement de carrière d'un chercheur et l'obtention de subventions sont étroitement liés au nombre de publications qui sont approuvées par ses collègues. Pour ces raisons, les scientifiques pourraient être tentés de rapporter de façon sélective les résultats d'études de recherche ou de les fausser31.

Levine catégorise la présentation de données incomplètes comme un « découpage de données » ou une « présentation sélective »31. Le découpage de données consiste à exclure les données périphériques dans le but d'améliorer les résultats. Les présentations sélectives rapportent uniquement les données qui corroborent l'hypothèse d'une étude. Ces deux pratiques sont dangereuses. En effet, les choix thérapeutiques s'appuient sur les preuves scientifiques. Le découpage de données et la présentation sélective se soldent par des décisions cliniques soutenues par de fausses données ou des données incomplètes, soumettant ainsi les patients à des risques inutiles.

On a déjà vu la falsification délibérée de données lorsque les données tirées d'une étude clinique ne soutenaient pas l'hypothèse du chercheur. Levine baptise la fraude scientifique de « crime capital de la science »31. Cette fraude monumentale met les patients à risque et déprécie les contributions des sujets de recherche. Tout comme le découpage de données et la présentation sélective, la falsification de données expose les patients à des risques à cause de décisions cliniques prises en prenant en considération des preuves inexactes. La fraude en recherche dévalorise également les risques pris par les sujets de recherche au cours d'études qui, tout compte fait, n'ont aucune valeur.



Conflits d'intérêts

Les chercheurs doivent voir aux bons soins de leurs patients inscrits à des essais cliniques32. Ils sont responsables du bien-être des sujets qui participent à ces études. Les chercheurs responsables d'études financées par des sources externes (comme des organismes subventionnaires, des fondations privées, des sociétés biopharmaceutiques) pourraient entrer en conflit d'intérêts : leur devoir envers les sujets pourrait se heurter à la planification du commanditaire de l'étude. C'est particulièrement le cas si le chercheur est sous contrat et qu'il est obligé de divulguer uniquement les résultats de l'étude qui satisfont le commanditaire. Dans certains cas, les accords de confidentialité entre les chercheurs et les commanditaires créent des obstacles lorsqu'il est question d'informer les sujets de recherche des risques découverts au cours des essais cliniques. Le cas de la docteure Nancy Olivieri, de l'Hospital for Sick Children, de l'Université de Toronto et d'Apotex, Inc. en est un exemple qui a fait les manchettes. En résumé, la docteure Olivieri était une chercheure dans un essai pour le traitement d'une hémopathie héréditaire. Lorsqu'elle a découvert des preuves d'inefficacité du médicament et de toxicité hépatique chronique, elle a divulgué cette préoccupation aux sujets de l'essai et a changé leur traitement pour le traitement standard. Le commanditaire de l'étude a fait valoir que la docteure Olivieri avait enfreint une clause de confidentialité du contrat de commandite de l'étude et a remis en question sa compétence. Ni l'hôpital, ni l'université n'a défendu sa liberté universitaire ou l'a soutenue face aux accusations du commanditaire de l'étude et de certains de ses collègues.33 L’International Committee of Medical Journal Editors désapprouve les contrats de recherche qui interdisent aux chercheurs d'analyser et de publier des résultats d'études sous commandite de façon indépendante34.

On appréhende également l'influence, auprès du chercheur, des relations financières des études avec les sociétés privées. Un chercheur pourrait être réticent à publier des données qui déprécieraient le commanditaire duquel il dépend financièrement. Pour cette raison, les revues biomédicales exigent l'entière divulgation de conflits d'intérêts financiers potentiels34. Les Instituts de recherche en santé du Canada demandent aux institutions qu'ils financent d'élaborer des politiques pour déterminer, divulguer et gérer les conflits d'intérêts potentiels35. L'ÉPTC demande aux chercheurs de divulguer aux sujets, au moment de l'inscription, tout conflit d'intérêts éventuel (article 4.1A)14. Il n'est pas certain que la divulgation de conflits d'intérêts éventuels évite tout biais dans les rapports d'étude. Les déclarations servent probablement mieux à alerter les lecteurs des articles des biais éventuels des rapports d'étude.

On peut aussi penser que les conflits d'intérêts avec des connaissances de l'industrie peuvent influencer le travail d'analyse des CÉR. Ce cas pourrait se produire si un des membres du CÉR entretient des liens personnels dans l'industrie ou dans le cas de pressions institutionnelles sur le CÉR découlant de liens étroits entre une institution et un commanditaire d'étude en particulier. Il est possible de minimiser ces conflits si les membres du CÉR qui ont des liens avec la société commanditaire se retirent de l'analyse des études et si le CÉR demeure indépendant de leur institution.



Traitements novateurs

L'expression « traitement novateur » décrit l'utilisation de dispositifs médicaux ou de techniques d'intervention inédits, ou de médicaments pour un usage non indiqué sur l'étiquette à l'extérieur d'une étude clinique dans le but d'évaluer leur efficacité. Des exemples courants de traitements novateurs comprennent des prothèses de « prochaine génération » ou l'équipement chirurgical ou d’intervention qui n'a pas été formellement évalué dans un essai clinique. Certains médecins utilisent les « traitements novateurs » comme un moyen pour éviter de subir l'examen minutieux du CÉR. Un médecin ou un chirurgien peut choisir d'utiliser un nouveau dispositif ou un médicament pour un usage autre que celui indiqué sur l'étiquette dans le but d'offrir de meilleurs soins à un patient. Toutefois, le médecin praticien se doit d'informer le patient que la technique ou le médicament utilisé diffère du traitement habituel, des motifs qui soutiennent cette nouvelle approche, de même que des risques et bienfaits éventuels du traitement novateur proposé. Le traitement standard doit être offert comme solution de remplacement si le patient décide de ne pas prendre le traitement novateur. Si une technique ou un traitement est évalué de façon systématique dans le but de fournir des données globales, cette évaluation est en fait une recherche et doit être examinée par un CÉR.



Le processus d'examen du Comité d'éthique de la recherche

Tout au long des années 1950 et 1960, les propositions de recherche étaient normalement examinées par des collègues. En 1966, le chef du Service de santé publique des États-Unis (Surgeon General) a été le premier à réglementer les procédures de consentement par un comité d'examen pour la recherche effectuée au Service de santé publique des États-Unis. À la fin des années 1960 et au début des années 1970, on formalise la nécessité des comités d'éthique pluridisciplinaires31.

La recherche sur des sujets humains dans le but de développer des connaissances d'ordre général est dorénavant assujettie à l'examen par un CÉR (ÉPTC, article 1.1)14. Le CÉR est un mécanisme de contrôle social ayant pour mandat d'assurer que la recherche menée dans une institution particulière est conforme aux normes et aux valeurs de la communauté à laquelle appartient l'institution.

Les normes sociales servant de base à un CÉR au Canada sont formellement décrites dans les lignes directrices de l'ÉPTC. Toutefois, un CÉR peut faire la demande de protections qui vont au-delà de celles précisées dans l'ÉPTC. Un minimum de cinq membres compose le CÉR, incluant deux membres ayant des connaissances scientifiques (spécialistes), un membre spécialiste en éthique, un spécialiste en loi et un membre de la communauté non affilié à l'institution (ÉPTC, article 1.3)14.

Toutes les recherches sur des sujets humains vivants doivent être examinées par un CÉR. Par définition, la recherche sur des tissus humains (y compris sur des fœtus et sur les tissus fœtaux) et la recherche qui utilise les renseignements de santé personnels d'un patient doivent être examinées. Bien qu'un examen minutieux complet d'un protocole par un CÉR soit une procédure normale, il est possible d'accélérer ou de limiter l'examen pour des projets qui comportent un risque minimal, pour le renouvellement d'études approuvées auparavant ou pour les projets qui requièrent seulement l'analyse de dossiers médicaux par le personnel de l'hôpital. Les études visant des sujets vulnérables ou utilisant des interventions de nature invasive doivent faire l'objet d'un examen encore plus minutieux de la part des CÉR (ÉPTC, section 1.6)14. Un chercheur peut consulter le président du CÉR s'il se demande si son étude nécessite l'approbation de ce comité.

Le CÉR accorde un temps considérable à l'analyse du processus de consentement et aux documents connexes d'une étude. L'examen minutieux des risques et des bienfaits éventuels associés à une étude revêt une importance semblable ou encore plus grande que l'analyse précédente. Lorsqu'un CÉR détermine que les risques pour les patients d'une étude sont acceptables en fonction des bienfaits espérés, il s'assure que la participation à l'étude de recherche est un acte raisonnable. C'est la protection suprême des sujets d'étude, sans égards au processus de consentement utilisé.

Des critiques du processus d'examen du CÉR allèguent un sous-financement et une inefficacité du processus d'assurance-qualité du CÉR36. Il n'existe aucun point de comparaison pour évaluer le rendement du CÉR et peu de temps est alloué à la formation de membre du CÉR ou à l'assurance de la qualité. À long terme, il faudra mettre en place un contrôle gouvernemental pour garantir la qualité de l'examen d'un CÉR. À court terme, on recommande aux chercheurs de mieux comprendre le processus du CÉR avant de soumettre un projet s'ils croient que l'examen de leur étude sera exigeant.

L'annexe 1 donne des conseils pratiques relatifs aux soumissions aux CÉR et l'annexe 2 fournit plus de renseignements à propos des formulaires de consentement éclairé, dont des exemples.

Figure 1. L'examen des questions d'éthique relatif aux risques et aux bienfaits d'une étude par un CÉR (déjà publié dans Nature Medicine 2004; 10: 570–573)18

Diagramme: L'examen des questions d'éthique relatif aux risques et aux bienfaits d'une étude par un CÉR



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Annexe 1

Conseil pratique pour les soumissions à un comité d'éthique de la recherche (CÉR)

  1. Votre projet doit-il passer à l'examen du CÉR?
    En règle générale, tout projet sur des sujets humains conçu pour acquérir des connaissances généralisables est considéré comme une recherche et exige l'examen d'un CÉR. Les analyses en assurance de la qualité visant à évaluer le rendement d'une institution, d'un groupe de médecins ou des éléments semblables n'ont pas besoin d'un examen par un CÉR à moins qu'une publication s'ensuive (qui pourra ainsi rendre ces connaissances généralisables).<

  2. À quelles occasions doit-on demander le consentement éclairé des sujets?
    Dans la plupart des cas, les études qui comprennent un type d'intervention sur des sujets exigent le consentement éclairé de ce dernier ou d'un preneur de décision substitut. Les recherches épidémiologiques ou par observation, les études de dossiers sans renseignement personnel permettant l'identification des sujets et les études ne posant qu'un risque minimal à ceux-ci pourraient être dispensées d'obtenir le consentement éclairé. Les chercheurs qui pensent être exemptés de l'obtention du consentement devraient discuter de la pertinence du consentement éclairé avec leur propre CÉR avant de soumettre leur projet.

  3. Soyez au courant des lignes directrices pertinentes en éthique
    C'est particulièrement important lorsque les sujets de l'étude proviennent d'un groupe vulnérable comme les enfants ou les patients inaptes qui nécessitent des soins d'urgence. En connaissant les protections supplémentaires applicables à ces sujets et les limites concernant les risques permis, il est plus facile pour les chercheurs de concevoir un protocole d'étude conforme aux lignes directrices. Le processus d'examen du CÉR en sera facilité. Le plus important document relatif aux lignes directrices en matière d'éthique est l'« Énoncé de politique des trois Conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains ». Les études pourraient également être soumises aux lignes directrices relatives aux bonnes pratiques cliniques de Santé Canada.

  4. Connaissez les procédures de votre CÉR régional
    Vous pouvez obtenir ces renseignements auprès du directeur du CÉR. Les renseignements importants comprennent les dates de réunion du CÉR, les délais de soumissions, les signatures requises, les formulaires nécessaires et le format sous lequel il faut présenter la demande. Pendant l'examen, certains CÉR tiennent des réunions à huis clos, sans les commentaires du chercheur. D'autres CÉR exigent la présence des chercheurs aux réunions. Puis, d'autres CÉR pourraient exiger la disponibilité du chercheur pour répondre aux questions pouvant survenir en cours de réunion. La connaissance des procédures du CÉR régional assurera l'efficacité des processus de soumission et d'examen.



Annexe 2

Formulaires de consentement éclairé : preuves et exemples

Les chercheurs doivent être conscients que le processus d'obtention du consentement éclairé du sujet à participer à une recherche ne se limite pas à la signature du formulaire. Il comprend l'échange de renseignements entre le chercheur et le sujet éventuel et l'assurance que le sujet comprend les principales informations en vue de prendre une décision éclairée en fonction d'un ensemble stable de valeurs.

Pour cette raison, le formulaire de consentement en soi ne peut être l'unique source d'informations pour le sujet à propos d'une étude en particulier. Toutefois, le formulaire de consentement sert de référence au sujet. Il résume l'objectif de l'étude, les méthodes, les risques et les bienfaits éventuels. Pour ce faire, le formulaire doit être à la fois complet et compréhensible. Il est parfois difficile d'atteindre ces deux objectifs simultanément.

Plusieurs analyses de documents de consentement éclairé démontrent que le niveau de la langue écrite des formulaires de consentement de recherches dépasse le niveau de compréhension recommandé.i,ii Dans une analyse de 107 essais cliniques concernant le cancer, la taille moyenne des formulaires de consentement éclairé était de près de 11 pages. Aucun des formulaires n'utilisait un niveau de lecture de 8e année, seulement 1,5 % était lisible à un niveau de lecture de 9e année et 10,5 %, à un niveau de lecture de 10e année.ii

Des études empiriques ont démontré que la langue utilisée dans les documents de consentement pourrait être plus simple et plus lisible sans pour autant omettre les renseignements obligatoires. Les sujets comprennent plus facilement les formulaires de consentement plus simples, démontrent une meilleure rétention des informations et occasionnent moins de soucis à propos de l'étude.iii.iv

Une trousse typique de consentement comprend un feuillet de renseignements destiné au sujet éventuel qui décrit les détails pertinents de l'étude et le formulaire de consentement en soi que le sujet signe après avoir effectué un choix informé quant à sa participation à l'étude.

La politique des Trois conseils exige la divulgation de plusieurs éléments au cours du processus de consentement (article 2.4).v Voici les éléments qui devraient être inclus dans le feuillet de renseignements : invitation du sujet à participer l'étude de recherche; l'identité du chercheur, les buts de l'étude, les interventions prévues dans le cadre de l'étude, la durée et la nature de la participation; les risques et bienfaits éventuels pouvant découler de la participation à l'étude; le droit de refus de participer du sujet ou de se retirer de l'étude à tout moment sans répercussions sur les soins courants; la présence éventuelle d'occasions commerciales découlant des résultats de l'étude pour les commanditaires, mais que les participants à la recherche renoncent à tout gain commercial éventuel; et la divulgation de tous conflits d'intérêts éventuels ou apparents relatifs aux chercheurs, institutions ou commanditaires.

Les CÉR peuvent exiger l'inscription des renseignements supplémentaires suivants sur le feuillet de renseignements : tout nouveau renseignement surgissant au cours de l'étude qui pourrait influencer la décision d'un sujet à poursuivre ou non sa participation lui sera transmis, l'identité d'une personne-ressource en mesure de répondre à toutes questions d'ordre scientifique de la rechercher; des autres personnes-ressources pouvant répondre à toutes questions relatives à l'éthique, soulevées par l'étude; une description des mesures mises en place pour protéger la vie privée du sujet et une liste des individus ayant accès aux renseignements confidentiels; une explication des responsabilités du sujet; des renseignements pertinents aux raisons liés au retrait éventuel du sujet de l'étude par le chercheur; des renseignements concernant les coûts à débourser par le patient, les rémunérations, les remboursements ou la compensation de préjudices; dans le cadre d'essais à répartition aléatoire, explications concernant la probabilité d'être assignée à chaque volet de l'étude; dans le cadre de recherche relative à des interventions biomédicales, inscriptions des interventions en soins de santé, des renseignements concernant (a) d'autres interventions avantageuses pour le sujet, (b) les aspects de la recherche nécessitant l'utilisation d'interventions non reconnues ou acceptées et (c) principalement dans le cadre d'essais d'interventions thérapeutiques, la description des soins qui seront prodigués si le sujet éventuel décide de ne pas convenir à sa participation à l'étude; et des renseignements concernant les moyens par lesquels les résultats de l'étude seront disséminés et sous quelles formes les sujets seront informés des résultats (section 2.4, Tableau 1).v

Voici des liens Internet qui vous donneront accès à des exemples de formulaires de consentement des CÉR de l'Université du Manitoba, l'Université d'Ottawa et du College of Physicians and Surgeons of Alberta (liens actifs en date du 10 août 2006) :


Remarquez que ces formulaires de consentement comprennent des renseignements qui vont au-delà des exigences de la politique des Trois conseils. Différents CÉR auront différentes exigences quant aux renseignements demandés dans un formulaire de consentement ou un feuillet de renseignements. Certains CÉR exigeront des éléments supplémentaires à ceux de la politique des Trois conseils mais ils risquent de compromettre la lisibilité d'un formulaire de consentement.

À la page suivante (après la bibliographie), vous retrouverez un exemple d'un feuillet de renseignements conforme aux exigences de la politique des Trois conseils.



Bibliographie de l'annexe 2

  1. Franck L., Winter I. Research participant information sheets are difficult to read (les feuillets de renseignements destinées aux participants à des recherches sont difficiles à lire). Bulletin of Medical Ethics 2004; 195: 13–6.
  2. Sharp S.M. Consent documents for oncology trials: does anybody read these things? (Documents de consentement pour les essais en oncologie : quelqu'un les lit vraiment?) American Journal of Clinical Oncology 2004; 27(6): 570–5.
  3. Coyne C.A., Xu R., Raich P., Plomer K., Dignan M., et al. Randomized, controlled trial of an easy-to-read informed consent statement for clinical trial participation: a study of the Eastern Cooperative Oncology Group (Essai contrôlé à répartition aléatoire de consentements éclairés visant la participation à un essai clinique : une étude du groupe d'oncologie de l'Eastern Cooperative). Journal of Clinical Oncology 2003; 21(5): 836–42.
  4. Bjorn E., Rossel P., Holm S. Can the written information to research subjects be improved? — An empirical study. (Est-il possible d'améliorer la rédaction des renseignements destinés aux sujets? Une étude empirique). Journal of Medical Ethics 1999; 25(3): 263–7.
  5. Institut de recherche en santé du Canada, Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie du Canada, Conseil de recherches en sciences humaines du Canada. Énoncé de politique des trois Conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains. Ottawa : Travaux publics et Services gouvernementauxCanada; 2003. Offert depuis : http://www.pre.ethics.gc.ca/francais/pdf/TCPS%20octobre%202005_F.pdf

EXEMPLE DE FEUILLET DE RENSEIGNEMENTS

Bonjour,

Vous êtes invité(e) à participer à une étude de recherche appelée (nom de l'étude), sous la responsabilité de (nom du chercheur) et commandité par (nom du commanditaire).

La présente étude vise à (objectif de l'étude).

Si vous choisissez de participer à l'étude, vous recevrez (décrire ici les interventions thérapeutiques et sans but thérapeutique). La probabilité de recevoir (le traitement A) ou (le traitement B) est de (probabilité d'être assigné[e] à chaque volet de l'étude). La durée prévue de votre participation à l'étude est de (durée prévue). Au cours de cette période, vous devrez (énumération des responsabilités du sujet notamment le nombre et l'horaire des visites de suivi ou des interventions supplémentaires sans but thérapeutique).

Vous pourriez tirer profit des bienfaits éventuels suivants : (énumération des bienfaits éventuels).

Les risques liés à votre participation à l'étude sont les suivants : (énumération des risques).

Voici vos choix de traitements si vous choisissez de ne pas participer à l'étude (énumération des autres possibilités et description des risques ou des bienfaits possibles).

Vous êtes libre participer à cette étude ou non. Votre décision de ne pas participer ne nuira en rien à vos futurs soins médicaux. À tout moment, vous êtes libre de vous retirer de l'étude pour une raison ou une autre. Votre décision de vous retirer ne nuira en rien à la qualité de vos soins médicaux courants.

Si au cours de l'étude, de nouveaux renseignements concernant votre condition ou les traitements à l'étude, vous serez informé en temps opportun pour décider si vous désirez poursuivre votre participation à l'étude ou la cesser.

Vous (serez ou ne serez pas) rémunéré(e) pour votre participation. (Inscrire la valeur de la rémunération.) Tout préjudice découlant de votre participation à l'étude sera pris en charge sans frais de votre part.

Votre vie privée est importante. Seul(s) (noms des chercheurs) aura/auront accès à vos renseignements de nature médicale. Mon dossier sera identifié par un code. Seul (nom du principal chercheur) saura quel dossier codé vous est attribué. La confidentialité de vos renseignements de santé personnels sera également protégée par les mesures suivantes (mesures supplémentaires).

Il est possible que votre participation à l'étude se termine plus tôt en raison de (énumération des indications menant à un retrait prématuré).

Pour toutes questions concernant l'étude, communiquez avec (nom et coordonnées du principal chercheur ou du coordinateur de l'étude).

Pour toutes questions concernant vos droits en tant que sujet d'étude ou pour toute préoccupation de nature éthique ou morale, communiquez avec (nom et coordonnées du CÉR).