Développement de la petite enfance
Énoncé de position du Collège royal


Résumé

La petite enfance – ou « les premières années » – est la période où le développement est le plus marqué sur le plan physique, social, cognitif et linguistique. Les expériences vécues durant cette période – et même avant la naissance – influencent la santé, l’éducation et les perspectives économiques de toute une vie. Les expériences des six premières années peuvent s’intégrer aux facteurs biologiques et influencer le parcours de vie d’une manière positive, mais aussi négative. Toute perturbation survenue durant cette période peut grandement influencer le comportement et l’apprentissage, ainsi que les résultats pour la santé à l’âge adulte. Heureusement, une intervention précoce et fréquente peut avoir une influence énorme sur les résultats positifs et réduire ou atténuer les effets des expériences et événements néfastes vécus dans la petite enfance. La recherche montre clairement que les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies destinés aux adultes seraient plus efficaces si l’on investissait aussi pour découvrir ce qui, en début de vie, est à l'origine de ces maladies et comportements. Les interventions favorisant le développement de la petite enfance (comme l’éducation et les soins, le soutien parental et la réduction de la pauvreté) entraînent des avantages durables qui dépassent largement l’investissement de départ. Tous les médecins doivent aussi bien comprendre les causes biologiques des maladies chez l’adulte et la nécessité de mettre l’accent sur la promotion de la santé et la prévention pour briser ou réduire les liens entre l’enfance et les problèmes de santé plus tard dans la vie.

Sommaire des recommandations

  1. Que le gouvernement fédéral, en collaboration avec les provinces et les territoires, mette en œuvre un système de développement de la petite enfance qui aide les familles et offre notamment, sans s’y limiter, un soutien durant la grossesse, des occasions d’apprentissage durant la petite enfance et des soins de grande qualité, universels, accessibles et appropriés au développement des enfants, incluant les enfants autochtones vivant ou non sur une réserve.
  2. Que le gouvernement fédéral s’engage à augmenter le financement consacré au développement de la petite enfance, jusqu’à 1 % du PIB, pour que le Canada soit comparable à d’autres pays membres de l’OCDE.
  3. Que des programmes de visites à domicile fondés sur des données probantes, comme le programme infirmière-famille (Nurse Family Partnership), soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables.
  4. Que les gouvernements favorisent l’augmentation des ressources communautaires destinées aux parents et aux fournisseurs de soins qui offrent des programmes sur le rôle parental et un soutien familial, en vue de créer un système accessible à toutes les familles.
  5. Que les gouvernements accentuent la sensibilisation du public et le soutien afin d’optimiser la santé et d’atténuer les facteurs de risque durant la grossesse et avant la conception.
  6. Que les gouvernements intensifient l’accès aux soins prénataux, programmes éducatifs et mesures de soutien parental.
  7. Que le gouvernement fédéral s’associe aux provinces et aux territoires pour mettre en œuvre une stratégie pancanadienne de réduction de la pauvreté, incluant l’éradication de la pauvreté chez les enfants, assortie d’une responsabilisation claire et d’objectifs mesurables.
  8. Que le gouvernement fédéral s’associe aux provinces et aux territoires pour créer un système de suivi et de compte rendu efficace pour la petite enfance afin de garantir un bon suivi du développement et des interventions efficaces, notamment :
    • l’identification des lacunes statistiques liées aux populations défavorisées et aux enfants autochtones, y compris métis;
    • la mise en œuvre continue de l’Instrument de mesure du développement de la petite enfance dans l’ensemble des provinces et des territoires;
    • un outil similaire pour les enfants de 18 mois et les enfants d’âge intermédiaire.
  9. Que le programme d’études sur le développement biologique et précoce du cerveau et l’apprentissage en bas âge, incluant une formation sur
    • les origines développementales de la santé et des maladies chez l’adulte, et
    • l'impact des déterminants de la santé qui touchent particulièrement les jeunes autochtones comme la colonisation et le racisme,
    soit intégré à l’ensemble des facultés de médecine et des programmes de résidence au Canada.
  10. . Que la formation médicale continue sur le développement biologique et précoce du cerveau et l’apprentissage en bas âge soit offerte à tous les professionnels de la santé, particulièrement ceux qui dispensent des soins primaires, sans toutefois s’y limiter.
  11. Que l’ensemble des provinces et des territoires adoptent une stratégie de bilan de santé amélioré pour les enfants de 18 mois assortie d’une indemnité convenable, d’un accès aux outils, des dossiers médicaux électroniques appropriés et des ressources communautaires.
  12. Que les médecins et autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré des enfants de 18 mois à leur pratique clinique.
  13. Que des ressources complètes soient élaborées afin que les fournisseurs de soins primaires puissent déterminer le soutien et les services communautaires qui permettront aux futurs parents, aux parents et aux enfants d’être référés.
  14. Que les médecins soient informés des données probantes sur les effets de l’alphabétisation précoce au sein des familles et de l’importance de discuter de l’alphabétisation et d’en faire la recommandation lors des consultations cliniques de routine avec les enfants de tous âges.
  15. Que les associations médicales nationales, provinciales et territoriales s’associent aux gouvernements et aux organismes sans but lucratif pour explorer la création d’un programme d’alphabétisation des enfants en milieu clinique au Canada, dans le cadre de projets communautaires d’alphabétisation.

Approuvé par le Conseil,
Le 26 juin 2014

Le Collège royal remercie sincèrement les membres du Groupe de travail sur le développement biologique et précoce du cerveau et l’apprentissage en bas âge pour leur précieuse contribution.

Members include:

  • Louise Simard, présidente
  • Owen Adams
  • Marie Adèle Davis
  • Minoli Amit
  • Jennifer Blake
  • Nancy Brager
  • Jenny Buckley
  • Jean Clinton
  • Ruth Collins Nakai
  • John Hamm
  • Patricia Mousmanis
  • Elaine Orrbine
  • Joanne Schroeder
  • Robin Williams

Contexte

L’influence sur la santé à l’âge adulte des événements et situations vécus dans la petite enfance est plus grande que ce que l’on aurait cru il n’y a pas si longtemps. Durant la période entre la conception et l’âge de six ans, appelée « les premières années » ou la « petite enfance », des progrès décisifs sont réalisés sur le plan physique, social, cognitif, émotionnel et linguistique. Plus qu’à toute autre période de la vie, c’est durant la petite enfance que le développement du cerveau est le plus marqué : 700 nouvelles connexions neuronales à la seconde sont établies1 . La qualité des interactions avec leur environnement dans les premières années de vie – voire avant la naissance – joue un rôle crucial dans le développement du cerveau de l’enfant, son système de réponse au stress et, par conséquent, son comportement, sa capacité d’apprendre, ses résultats sociaux et son état de santé à l’âge adulte2,3,4,5,6 . Toute perturbation survenue durant cette période, la présence d’un stress soutenu sans relations pouvant en amortir les effets, peuvent affaiblir les réactions physiologiques, influencer l’architecture du cerveau et le développement neuroendocrinien, cardiovasculaire et d’autres systèmes7,8 . Les expériences vécues en bas âge s’intègrent aux facteurs biologiques, « collent à la peau » et modifient l’expression de certains gènes9,10 .

Il est reconnu que la grossesse et la période qui suit l’âge de six ans ont aussi une incidence sur la santé à l’âge adulte et qu’il serait utile d’offrir des programmes axés sur des expériences positives (p. ex., alimentation saine et réduction du stress). Comme la petite enfance, de la naissance à l’âge de six ans, est une période particulièrement vulnérable, elle est au cœur de cet énoncé de position.

Selon une étude des Centers for Disease Control and Prevention appelée Adverse Childhood Experiences (ACE) Study1 , la maltraitance, la négligence, les problèmes de santé mentale des parents et l’exposition à la violence peuvent grandement influencer les résultats de santé à l’âge adulte. Lors de cette étude, 17 000 Américains ont relaté leurs expériences vécues durant la petite enfance, leur incidence à l'âge adulte, abordant aussi les questions de santé et de santé mentale.11 . Un grand nombre d’événements néfastes survenus durant l’enfance était associé à une augmentation des comportements à risque durant l’enfance et l’adolescence12 , et à certains problèmes de santé à l’âge adulte, dont l’alcoolisme, la toxicomanie, la dépression, le diabète, l’hypertension, l’accident vasculaire cérébral, l’obésité, la cardiopathie et certaines formes de cancer13,14. Plus les événements néfastes vécus en bas âge étaient nombreux, plus la probabilité de souffrir de problèmes de santé à l'âge adulte était grande15. Un grand nombre d’événements néfastes vécus dans la petite enfance était relié à une déficience linguistique, cognitive et émotionnelle, facteurs ayant une incidence sur la réussite scolaire et le comportement à l'âge adulte16 . L’étude a établi une corrélation entre les événements néfastes vécus dans la petite enfance, le suicide et le fait d’être victime ou à l’origine de la violence entre conjoints17 .

Les faits portent à croire que les maladies à l’âge adulte seraient des troubles du développement déjà présents en bas âge18 . D’ici 2030, 90 % de la morbidité dans les pays à revenu élevé sera associée à des maladies chroniques19 . Celles-ci étaient attribuées, en grande partie et de manière simpliste, à des comportements malsains, comme l’usage du tabac, une mauvaise alimentation et un manque d’activité physique20. Selon des données probantes d’études longitudinales, les effets latents et cumulatifs d’événements et circonstances vécus dans la petite enfance contribuent grandement à la maladie à l’âge adulte21 . Les comportements décrits dans ces études peuvent être associés aux expériences vécues dans la petite enfance22,23 . Les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies destinés aux adultes seraient plus efficaces si l’on investissait aussi pour découvrir ce qui, en début de vie, est à l'origine de ces maladies et comportements,24,25 .

D’après des recherches menées à l'aide de l'Instrument de mesure du développement de la petite enfance, un outil de mesure du développement valide et fiable, plus d’un quart des enfants canadiens font leur entrée dans le milieu scolaire sans avoir acquis les compétences requises. Plus de 27 % des enfants canadiens de la maternelle sont vulnérables d’après au moins une des échelles de l’Instrument de mesure du développement (santé physique, aptitudes sociales, maturité affective ou développement cognitif), soit bien en deçà de leurs pairs canadiens26 . À la naissance, de 2 à 4 % seulement des enfants sont vulnérables en raison de problèmes physiques. Les taux de vulnérabilité de plus de 10 % peuvent sembler « excessifs », ce qui indique qu’environ deux tiers de la vulnérabilité sur le plan du développement (linguistique-cognitif, physique ou socio-affectif) des enfants lorsqu'ils arrivent à l’école peut être évitée27 . Malheureusement, un enfant qui accuse un certain retard a tendance à ne pas le rattraper. Être un enfant vulnérable, selon l'Instrument de mesure du développement de la petite enfance, sans intervention, nuit au rendement scolaire et réduit le bien-être et les chances de trouver un emploi satisfaisant à l’âge adulte28.


1 Sont compris dans les événements néfastes vécus dans la petite enfance la violence émotionnelle et physique, les abus sexuels, la négligence psychologique et physique, la violence envers la mère, la consommation d’alcool ou de drogue à la maison, la présence de maladie mentale à la maison, la séparation des parents ou le divorce, l’incarcération d’un membre de la famille. http://www.cdc.gov/ace/prevalence.htm#ACED

Champs d’action

Les enfants sont particulièrement vulnérables à l’influence de leur environnement à cet âge, ce qui offre d’énormes possibilités d’optimiser leur potentiel et de les recentrer grâce à la « plasticité cérébrale ». Les enfants peuvent être victimes d’influences négatives dans la petite enfance, mais durant cette période de développement rapide, la promotion d’influences positives et d’interventions efficaces peut contribuer grandement à réduire ou à atténuer ces événements néfastes. L’intervention en bas âge peut avoir un effet sur les trajectoires de développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque de leur environnement quotidien29 .

Soins et éducation à la petite enfance

Selon des recherches, 90 % du cerveau d’un enfant est développé avant l'âge de cinq ans, avant que de nombreux enfants aient accès aux études30. Plus d’un quart des enfants canadiens sont vulnérables à leur entrée à la maternelle dans au moins un domaine de développement31 . Environ deux tiers de ces vulnérabilités peuvent être corrigées32 . Les preuves laissent entendre qu’à chaque tranche de 1 % de vulnérabilité supplémentaire au chapitre de la maturité scolaire entraîne une réduction de 1 % du PIB tout au long de la vie active de l’enfant 33 . Les enfants qui ne sont pas prêts à l’entrée à la maternelle sont deux fois moins susceptibles de savoir lire avant la troisième année, un facteur qui accroît grandement le risque de décrochage scolaire au secondaire 34. Même si elles sont possibles plus tard pour pallier ces lacunes d’apprentissage, les interventions sont moins efficaces et leur coût est beaucoup plus élevé35 . Le rapport A Comprehensive Policy Framework for Early Human Capital Investment in BC, publié en 2009, présentait une analyse de rentabilisation des investissements dans les soins et l’éducation à la petite enfance. Les avantages pour la société d’une réduction du taux provincial de vulnérabilité des enfants de 27 % à 15 % d’ici 2015–2016 surpasseraient les coûts de plus de 6 à 136.

Des programmes de la petite enfance de grande qualité, y compris des programmes de soins visant à stimuler les enfants et à éduquer les parents sont étroitement liés à une réduction des inégalités en matière de développement cognitif, affectif et physique 37,38,39. Aux États-Unis, une analyse récente de 84 programmes préscolaires a révélé que les enfants qui participent à des programmes préscolaires efficaces peuvent acquérir l’équivalent du tiers d’une année d'apprentissage supplémentaire des langues, de la lecture et des mathématiques40 . Depuis la mise en œuvre du programme universel de garderies au Québec, les résultats des élèves aux examens normalisés sont supérieurs à la moyenne nationale41 .

Des programmes efficaces d’éducation de la petite enfance donnent aussi lieu à un bon rendement du capital investi. Selon des recherches axées sur certains programmes préscolaires américains, ce rendement se situait entre 4 $ et 17 $ par dollar consacré au programme42 . Des données probantes issues du programme universel de garderies au Québec indiquent que les coûts du programme sont plus que couverts par l'augmentation des recettes fiscales liée à la présence d'un plus grand nombre de Québécoises sur le marché du travail. Chaque dollar consacré au programme du Québec permet au gouvernement provincial d’obtenir 1,05 $, le gouvernement fédéral recevant 0,44 $43 .

Le Canada tire de l'arrière dans le domaine de l’éducation et des soins à la petite enfance : il figure au dernier rang, au même titre que 25 pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), selon des indicateurs de développement de la petite enfance2,44 . Depuis l’exposé de l’OCDE45, la contribution du Canada est passée de 0,25 % à 0,6 % du PIB46. La majorité étant consacrée au programme universel de garderies du Québec47 . Partout au pays, les familles arrivent difficilement à trouver des centres de la petite enfance offrant des services éducatifs et de garde de qualité. Au Québec, 69 % des enfants âgés de deux à quatre ans fréquentent sur une base régulière des centres de la petite enfance; dans les autres provinces, ce pourcentage chute à 38,6 %48 . Les défis des familles à faible revenu sont encore plus grands, car près de 65 % des enfants ne reçoivent aucun soin à l'extérieur du foyer familial, de la naissance jusqu'à l'âge de cinq ans49 . Le gouvernement fédéral et les provinces et territoires doivent veiller à ce que la situation au Canada soit comparable à celle d’autres pays membres de l’OCDE en matière d’éducation et de soins à la petite enfance.

Les programmes de santé et autres programmes connexes pour les Premières Nations et les Inuits destinés aux enfants et aux adolescents inuits et des Premières Nations sont administrés par trois ministères fédéraux différents : Santé Canada, Affaires autochtones et Développement du Nord Canada, Ressources humaines et Développement social et une agence fédérale, l’Agence de la santé publique du Canada. La Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits met en œuvre des programmes sur les réserves, tandis que l’Agence de la santé publique fournit des services à cette partie de la population à l’extérieur des réserves. Une partie et non la totalité des programmes et services est accessible au sein et hors des réserves, d'où le double emploi et la rareté des services. Il est difficile d’établir avec précision la hiérarchisation des responsabilités50.

Le Collège royal recommande :

  1. Que le gouvernement fédéral, en collaboration avec les provinces et les territoires, mette en œuvre un système de développement de la petite enfance qui aide les familles et offre notamment, sans s’y limiter, un soutien durant la grossesse, des occasions d’apprentissage durant la petite enfance et des soins de grande qualité, universels, accessibles et appropriés au développement des enfants, incluant les enfants autochtones vivant ou non sur une réserve.
  2. Que le gouvernement fédéral s’engage à augmenter le financement consacré au développement de la petite enfance, jusqu’à 1 % du PIB, pour que le Canada soit comparable à d’autres pays membres de l’OCDE.

2Les points de référence utilisés aux fins de comparaison comprennent : congé parental avec 50 % du salaire; plan national donnant la priorité aux enfants défavorisés; des services d’accueil subventionnés et réglementés pour 25 % des enfants de moins de trois ans; des services d’éducation à la petite enfance subventionnés et agréés pour 80 % des enfants de quatre ans; niveau de formation de 80 % pour tous les personnels en contact avec de jeunes enfants; 50 % du personnel des centres d’éducation de la petite enfance subventionnés et agréés possédant une qualification reconnue (le seul point auquel le Canada a satisfait); taux d’encadrement minimum d’enfants d’âge préscolaire (éducateurs et assistants qualifiés) ne dépassant pas 15 à 1; niveau de financement alloué pour les services à la petite enfance de 1 % du PIB; niveau de pauvreté des enfants inférieur à 10 %; portée universelle des services de santé essentiels à la petite enfance. UNICEF (2008) La transition en cours dans la garde et l’éducation de l’enfant : tableau de classement des services de garde et d’éducation des jeunes enfants dans les pays économiquement avancés. https://www.unicef-irc.org/publications/511-la-transition-en-cours-dans-la-garde-et-l%C3%A9ducation-de-lenfant-tableau-de-classement.html

Soutien aux parents

En général, des soins prodigués par une personne dévouée et constante sont associés à une meilleure santé physique et mentale, à moins de problèmes de comportement, à une meilleure réussite scolaire, à une plus grande productivité et à moins de démêlés avec la justice et les services sociaux51 . Des études ont démontré que les effets de la pauvreté peuvent être grandement atténués par la présence de parents attentionnés et aimants52 , et que des relations stimulantes où les parents fournissent un soutien approprié à leurs enfants peuvent compenser les effets d’un stress néfaste 53,54 . Les programmes de soutien parental peuvent avoir un effet tampon pour les enfants et renforcer la capacité des parents d’assurer le développement optimal de leurs enfants55 . Au quotidien, des parents aux prises avec une maladie chronique, la dépression, un événement traumatisant, des abus, la pauvreté ou une toxicomanie peuvent se sentir dépassés et ne pas être en mesure de consacrer toute l’attention voulue à leurs enfants, ce qui peut nuire aux relations d’attachement durant la petite enfance56 . L’attention relativement limitée que consacrent les parents de tous les groupes socioéconomiques pour pallier les lacunes en matière de temps et de ressources peut nuire au bon développement de leurs enfants en bas âge57 . Tous les médecins qui interagissent auprès des familles doivent aider les parents à améliorer les résultats pour la santé de leurs enfants. Même si la petite enfance est une période particulièrement importante, les parents doivent demeurer vigilants, le développement du cerveau se poursuivant à l'adolescence pour faire place à l’âge adulte.

Les bienfaits reconnus des programmes de visites intensives à domicile permettent de veiller à de bonnes relations parentales et de réduire la violence et la négligence envers les enfants. Des infirmières et professionnels de la santé effectuent des visites auprès de jeunes femmes vulnérables, à mi-chemin de leur grossesse jusqu'à ce que leur enfant soit âgé de deux ou six ans, selon le programme. Les personnes qui les visitent offrent un soutien prénatal, renseignent les parents sur les étapes du développement de l’enfant, encouragent les bonnes pratiques parentales, mettent les parents en contact avec des services ou personnes-ressources et surveillent les signes de violence et de négligence58 . Aux États-Unis, les résultats de plusieurs essais contrôlés randomisés ont démontré que le programme réduit la violence et les blessures, et améliore les résultats cognitifs, sociaux et affectifs chez les enfants. Une étude de suivi sur une période de 15 ans a fait état d'une réduction de la criminalité et des comportements antisociaux chez les mères et les enfants ayant participé à ces programmes59 . Au Canada, des visites à domicile sont offertes dans la plupart des provinces, mais le programme de visites à domicile fondé sur des données probantes n’est offert qu’à Hamilton, en Ontario, et un essai contrôlé randomisé est en cours en Colombie-Britannique.

De nombreuses provinces canadiennes ont mis en place des ressources communautaires pour les parents. Le gouvernement albertain a annoncé récemment qu’il compte accroître le nombre de centres d'appui parental dans l'ensemble de la province. Ceux-ci offriront des programmes sur le rôle parental ainsi que des ressources et des programmes à domicile et communautaires60 . L’Ontario compte un réseau de centres de la petite enfance ainsi que des centres d’alphabétisation parentale et familiale qui apportent un soutien aux parents, grâce à des programmes éducatifs, des cours prénataux, des cliniques d'évaluation du développement, des programmes d’alphabétisation des enfants en bas âge, des ludothèques et d’autres ressources pour les parents. Le Manitoba a mis en place un système et des centres familiaux de ressources. Au Canada atlantique, les centres de développement de la petite enfance regroupent la garde des enfants, la maternelle et le soutien aux familles dans des centres de la petite enfance, dont les services sont conformes à ceux des écoles de certaines collectivités61 . Le gouvernement fédéral a mis en place des programmes d’aide préscolaire destinés aux Auchtones dans les réserves.

Le Collège royal recommande :

  1. Que des programmes de visites à domicile fondés sur des données probantes, comme le programme infirmière-famille (Nurse Family Partnership), soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables.
  2. Que les gouvernements favorisent l’augmentation des ressources communautaires destinées aux parents et aux fournisseurs de soins qui offrent des programmes sur le rôle parental et un soutien familial, en vue de créer un système accessible à toutes les familles.
  3. Que les gouvernements accentuent la sensibilisation du public et le soutien afin d’optimiser la santé et d’atténuer les facteurs de risque durant la grossesse et avant la conception.
  4. Que les gouvernements intensifient l’accès aux soins prénataux, programmes éducatifs et mesures de soutien parental.

Réduction de la pauvreté

En 1989, le gouvernement canadien avait annoncé qu'il comptait éliminer la pauvreté infantile avant l’an 2000. En date de 2011, plus d'enfants canadiens et de familles vivaient dans la pauvreté que lors de l’annonce initiale62 . Le Canada, qui vient au 15e rang des 17 pays où plus d’un enfant sur sept vit dans la pauvreté (15,1 %)63 , est le seul pays riche où le taux de pauvreté infantile est plus élevé que le taux de pauvreté global64 . La pauvreté infantile est une responsabilité à la fois provinciale et territoriale. En date de 2012, seules quatre provinces avaient mis en œuvre des stratégies de lutte contre la pauvreté infantile conformes aux lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie65.

La pauvreté pose un grave problème pour assurer le développement sain de l’enfant. De nombreux enfants au sein de familles ou de collectivités défavorisées sont particulièrement vulnérables à l’intégration biologique du risque de maladie66 . La pauvreté est grandement associée à certains facteurs de risque pour un développement sain, p. ex., stress excessif et absence de soutien des parents, alimentation et éducation inadéquates, événements très traumatisants et stressants67 , insalubrité et services de logement non appropriés, et accès limité à des activités physiques68 . Les enfants provenant de familles à faible revenu ont des résultats inférieurs à ceux de familles bien nanties, comme le montrent diverses mesures de maturité scolaire, de développement cognitif et de rendement scolaire69,70 , et cet écart se creuse au fil du temps, car les enfants de familles à faible revenu sont moins susceptibles d'effectuer des études postsecondaires et de trouver un emploi satisfaisant71 . Les enfants pauvres sont plus susceptibles de présenter des problèmes de comportement (toxicomanie, maternité précoce et taux accru de criminalité)72 . Les difficultés économiques dans la petite enfance ont été reliées à la mortalité prématurée et à la maladie chronique à l’âge adulte 73.

Comme la pauvreté infantile est vécue dans le contexte de familles pauvres, les solutions doivent nécessairement réduire la pauvreté des parents74 . L’augmentation du revenu et des possibilités d’emploi, surtout lorsque le parent assume à lui seul les charges familiales, doit faire partie de toute stratégie de réduction de la pauvreté75 . Des programmes, comme l’accès à un service de garde à un prix abordable, qui permettent aux parents d’intégrer la main d’œuvre active, sont une façon de faire76,77,78 . Au Québec, le programme universel de garderies a permis à 70 000 femmes de plus d'être présentes sur le marché du travail et de réduire le taux de pauvreté infantile de 50 %79.

La réduction de la pauvreté pourrait atténuer de façon significative les domaines problématiques liés au développement de l'enfant. Selon un rapport publié en 2009 par l’administrateur en chef de la santé publique du Canada, l’augmentation du revenu familial permet d’atténuer jusqu’à 80 % des 27 facteurs ayant une incidence sur le développement des enfants80 . Plus la pauvreté est réduite lorsque l’enfant est en bas âge, plus l’augmentation du revenu a un effet marqué sur son développement cognitif81.

Le Collège royal recommande :

  1. Que le gouvernement fédéral s’associe aux provinces et aux territoires pour mettre en œuvre une stratégie nationale de réduction de la pauvreté, incluant l’éradication de la pauvreté chez les enfants, assortie d’une responsabilisation claire et d’objectifs mesurables.

Collecte de données sur le développement de la petite enfance

Les preuves montrent que le développement de la petite enfance a un effet déterminant sur le succès et l’état de santé à l’âge adulte. Pour assurer le développement optimal de tous les enfants, il convient d'adopter une approche axée sur la santé de la population qui préconise la promotion du développement sain de tous les enfants, la prévention des problèmes et des risques, ainsi que des traitements efficaces pour les enfants qui présentent des troubles de développement et de santé mentale82 . Une intervention précoce peut réduire les dépenses liées aux problèmes de santé physique et mentale à l’âge adulte.

Pour déterminer l’efficacité de nos programmes et stratégies de développement de la petite enfance, nous devons surveiller de manière continue le développement des enfants, à de multiples intervalles, et évaluer les progrès collectifs rattachés à l’amélioration de leur qualité de vie. Il est donc nécessaire d’obtenir des données appropriées sur les indicateurs de santé et les interventions durant la petite enfance. Compte tenu de la variation des résultats chez les enfants de collectivités et de groupes démographiques différents, il est nécessaire de recueillir des données au niveau individuel, de les regrouper pour que les collectivités puissent se les « approprier » et que des liens puissent être établis avec les données s’appliquant à d’autres collectivités. Ceci permettra aux divers services et gouvernements de mesurer l’efficacité des interventions83 . Il en est ainsi au Manitoba (Manitoba Centre for Health Policy), en Colombie-Britannique (Human Early Learning Partnership) et en Nouvelle-Écosse (Population Health Research Unit). Les chercheurs de ces organismes créent un ensemble de données longitudinales en établissant des liens entre des données administratives provenant de diverses sources84.

L’Instrument de mesure du développement de la petite enfance est le seul outil qui permet actuellement de surveiller le développement des enfants canadiens. Cette liste de 105 questions auxquelles les enseignants doivent répondre vers la moitié de la première année pour chaque enfant de leur classe, rend compte de leur développement physique, social, émotionnel-cognitif, linguistique et en matière de communication85 . Cet instrument de mesure est utilisé au moins une fois dans la plupart des provinces et des territoires où la majorité des secteurs de compétence s’engagent à assurer ce suivi86 . Même s’il s’agit d’un bon départ, il ne donne qu’un aperçu du développement des enfants. Idéalement, un système de surveillance couvre plusieurs périodes du développement afin de déterminer les trajectoires des enfants. L’Ontario a mis en place un bilan de santé amélioré de l’enfant à 18 mois pour amorcer un dialogue avec les parents au sujet du développement de leur enfant et les orienter plus tôt vers les ressources communautaires compétentes. Ces visites peuvent aussi permettre de consigner plus tôt l’information sur le développement. Il est nécessaire de recueillir plus d’informations détaillées sur les étapes du développement à 18 mois et des enfants d’âge intermédiaire87.

Le Collège royal recommande :

  1. Que le gouvernement fédéral s’associe aux provinces et aux territoires pour créer un système de suivi et de compte rendu efficace pour la petite enfance afin de garantir un bon suivi du développement et des interventions efficaces, notamment :
    • l’identification des lacunes statistiques liées aux populations défavorisées et aux enfants autochtones, y compris métis88,89
    • la mise en œuvre continue de l'Instrument de mesure du développement de la petite enfance dans l’ensemble des provinces et des territoires;
    • un outil similaire pour les enfants de 18 mois et les enfants d’âge intermédiaire.

Éducation médicale

Compte tenu de l’importance des expériences vécues durant la petite enfance, y compris des déterminants de la santé, sur la santé à l’âge adulte, il est nécessaire de bien comprendre les causes biologiques des maladies chez l’adulte. La communauté médicale doit se concentrer davantage sur les causes des maladies chez l’adulte et mettre l’accent sur la promotion de la santé et la prévention pour briser ou réduire les liens entre l’enfance et les problèmes de santé plus tard dans la vie90 . La science du développement biologique et précoce du cerveau évolue rapidement et de manière continue. Nous devons veiller à ce que les médecins actuels et futurs connaissent très bien le domaine et reconnaissent son incidence sur la pratique clinique91.

Le Collège royal recommande :

  1. Que le programme d’études sur le développement biologique et précoce du cerveau et l’apprentissage en bas âge, incluant une formation sur :
    • les origines développementales de la santé et des maladies chez l’adulte et
    • l'impact des déterminants de la santé qui touchent particulièrement les jeunes autochtones comme la colonisation et le racisme92
    soit intégré à l’ensemble des facultés de médecine et des programmes de résidence au Canada.
  2. Que la formation médicale continue sur le développement biologique et précoce du cerveau et l’apprentissage en bas âge soit offerte à tous les professionnels de la santé, particulièrement ceux qui dispensent des soins primaires, sans toutefois s’y limiter.

Pratique clinique

Même si plusieurs des obstacles au développement de la petite enfance peuvent être présents hors du milieu hospitalier ou de la clinique médicale, les médecins peuvent aider de diverses façons à changer cet important déterminant de la santé dans leur pratique. Les fournisseurs de soins primaires possèdent les compétences nécessaires pour aborder cet enjeu de santé fondamental pour la population93 , et assurer cette composante clé dans le cadre d’une approche multisectorielle de développement de la petite enfance94 . Les médecins de tous les domaines de spécialité peuvent sensibiliser leurs patients et leur collectivité à l’importance de modifier les facteurs de risque liés à la cardiopathie, à l’obésité, au diabète et à la maladie mentale par une intervention durant la petite enfance.

Dépistage et soutien aux parents

Le système de santé est le principal point de contact médical pour de nombreuses mères, et, pour de nombreuses familles, les fournisseurs de soins de santé sont les seuls professionnels avec qui elles ont de fréquents contacts durant la petite enfance95,96.Selon des données de l’Institut de recherche en services de santé, un médecin de famille examine régulièrement 97 % des enfants ontariens, de la naissance jusqu'à l'âge de deux ans97 . Dans un établissement de soins médicaux centrés sur les patients (« medical home »), les fournisseurs de soins de santé peuvent fournir un soutien aux parents et les informer sur diverses questions, comme le rôle parental, la sécurité et la nutrition, et les diriger vers des ressources de la petite enfance et autres services de soutien, comme des programmes alimentaires et de logement98,99,100,101 . Ils peuvent aussi aider les patients à prendre contact avec des services de santé publique offrant de nombreux programmes Bébés en santé, enfants en santé102.

Les fournisseurs de soins primaires peuvent surveiller le développement des enfants au fil du temps, dépister les facteurs de risque qui peuvent nuire à leur épanouissement et assurer une orientation précoce vers des services d’intervention103 . Ce dépistage devrait avoir lieu dès le stade prénatal, permettre d’obtenir des renseignements sur un éventuel état de stress, d’anxiété et de dépression chez les parents, et se poursuivre après la naissance. Le dépistage durant la petite enfance ne devrait pas se limiter à l’évaluation régulière du développement physique (taille, poids, vue et ouïe, etc.), et couvrir des éléments comme l’attachement et le développement social et affectif. De plus, les fournisseurs de soins primaires peuvent déceler les facteurs de risque qui peuvent réduire la capacité d’un parent de prodiguer des soins attentifs, prévisibles et constants, comme la dépression maternelle, la toxicomanie et une négligence ou d’éventuels abus104 . Compte tenu des conséquences négatives de la maltraitance, de l’exposition à la violence et de la négligence sur le développement durant la petite enfance105 , le dépistage, l’évaluation et l'aiguillage représentent un rôle important des fournisseurs de soins primaires. Le dépistage d’enjeux sociaux comme la pauvreté, l’insalubrité des logements et l’insécurité alimentaire devrait être assuré106 . Il fait partie des soins prénataux dans de nombreuses provinces ainsi que des outils utilisés en santé publique en Ontario, au Manitoba et dans d’autres provinces. La grossesse peut représenter la première occasion d’effectuer une évaluation complète des risques. Collaborer avec les organismes de santé publique est essentiel pour optimiser le développement de tous les enfants.

Le bilan de santé à 18 mois permet d’améliorer l’évaluation du développement. Cette dernière rencontre comportant des vaccins avant le début de l’école, est, dans bien des cas, la dernière visite prévue où l’enfant voit un fournisseur de soins avant de commencer l’école 107 . Elle permet d'évaluer le développement, les problèmes et les préoccupations d’ordre médical. En Ontario, le programme de bilan de santé amélioré pour les enfants de 18 mois réunit l’information, les observations et les inquiétudes parentales et l'évaluation clinique afin d’offrir un soutien, de favoriser un développement sain et de déceler tout risque pour l’enfant108 . Les parents remplissent un questionnaire normalisé et discutent des résultats avec leur médecin ou autre fournisseur de soins primaires109 . Ceux-ci utilisent les résultats pour sensibiliser le parent ou la personne responsable de l'enfant à l’importance du rôle parental et du développement, et les diriger vers des ressources communautaires et des services spécialisés le cas échéant110 . Comme il a été mentionné, près des deux tiers des vulnérabilités en ce qui a trait à la maturité scolaire peuvent être évitées111 . Le dépistage précoce est une première étape en ce sens. Combinée au bilan de santé normalisé, cette visite permet d’avoir un portrait complet de la santé physique et du développement de l’enfant, à chaque visite et non seulement à 18 mois.

Le Collège royal recommande :

  1. Que l’ensemble des provinces et des territoires adoptent une stratégie de bilan de santé amélioré pour les enfants de 18 mois assortie d’une indemnité convenable, d’un accès aux outils, des dossiers médicaux électroniques appropriés et des ressources communautaires.
  2. Que les médecins et autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré des enfants de 18 mois à leur pratique clinique.
  3. Que des ressources complètes soient élaborées afin que les fournisseurs de soins primaires puissent déterminer le soutien et les services communautaires qui permettront aux futurs parents, aux parents et aux enfants d’être référés.

Alphabétisation

Vers l'âge de 18 mois, les faiblesses de développement langagier commencent à ressortir112. Selon des recherches menées aux États-Unis, à quatre ans, les enfants de familles vivant de l’aide sociale entendent 30 millions de mots de moins que les enfants issus d’un milieu favorisé113 . Le nombre de mots entendus durant la petite enfance est étroitement lié au nombre de mots que les enfants maîtrisent et utilisent. Ceci peut donner lieu à des difficultés constantes à l’école, car la compétence engendre la compétence et les enfants qui prennent du retard ont tendance à ne pas le rattraper. Les preuves laissent entendre que l’exposition à la lecture et au langage par les parents jette les bases des futures capacités de lecture de l’enfant114.

Les médecins et autres fournisseurs de soins primaires peuvent jouer un rôle déterminant pour corriger ces anomalies. Les preuves indiquent aussi que lorsque les médecins conseillent aux familles de lire à leurs enfants, celles-ci suivent leurs conseils115 . Les médecins peuvent les encourager à lire, à parler, à chanter, à raconter des histoires et à intégrer ces activités à la routine quotidienne de leurs enfants. Les études démontrent que lorsque les médecins discutent du développement de l'alphabétisation avec les parents et leur fournissent des ressources appropriées, comme des livres adaptés au développement de l'enfant, ils peuvent avoir des effets positifs sur la fréquence des lectures et les indices de langage au niveau préscolaire116.

Aux États-Unis, le programme « Reach out and Read » intègre la lecture et l’alphabétisation à la pratique clinique. Ce programme met à contribution des médecins, des pédiatres et le personnel infirmier afin de fournir des livres adaptés au développement des enfants, de six mois à cinq ans, et de sensibiliser les parents à l’importance de la lecture117,118. Ce programme connaît un grand succès auprès des parents, car ceux-ci sont de quatre à dix fois plus susceptibles de lire souvent avec leurs enfants, et les enfants obtiennent des indices plus élevés de langage réceptif et expressif aux tests normalisés119 . La Société canadienne de pédiatrie (SCP) a créé un programme fondé sur ces preuves, intitulé « Lisez, parlez, chantez », et d’excellentes ressources pour les cabinets de médecins; cependant, la portée de ce programme est limitée et le coût de distribution des livres est très élevé pour la SCP. Certaines collectivités forment un partenariat avec des groupes communautaires, comme les clubs Rotary, afin de fournir des livres aux cabinets de médecins. La Nouvelle-Écosse a créé une organisation sans but lucratif et un programme exemplaire, appelé « Read to me » dont l'efficacité a été établie.

Les connaissances en santé sont une composante importante de l’alphabétisation. Les connaissances en santé en bas âge pourraient éclairer les décisions des adultes toute leur vie durant. Par exemple, le programme ScienceKids, d'AOK Baden-Wurttemberg, une unité de la compagnie d’assurance santé publique allemande, en collaboration avec le ministère de la Culture et de l’Éducation, vise à intéresser davantage les enfants du primaire aux sujets liés à la santé.

Compte tenu du succès de ces programmes, des programmes similaires devraient être adaptés au contexte canadien.

Le Collège royal recommande :

  1. Que les médecins soient informés des données probantes sur les effets de l’alphabétisation précoce au sein des familles et de l’importance de discuter de l’alphabétisation et d’en faire la recommandation lors des consultations cliniques de routine avec les enfants de tous âges.
  2. Que les associations médicales nationales, provinciales et territoriales s’associent aux gouvernements et aux organismes sans but lucratif pour explorer la création d’un programme d’alphabétisation des enfants en milieu clinique au Canada, dans le cadre de projets communautaires d’alphabétisation.

Conclusion

Les premières années représentent une étape cruciale du développement. Les expériences vécues durant les six premières années peuvent s’intégrer aux facteurs biologiques et influencer le parcours de vie d’une manière positive, mais aussi négative. Les expériences négatives, comme l’exposition à la violence et à la maltraitance, la mauvaise alimentation, les pratiques parentales hostiles, la santé mentale des parents et la pauvreté peuvent grandement influencer le comportement et l’apprentissage, ainsi que les résultats pour la santé à l’âge adulte. Une intervention précoce et fréquente peut contribuer à réduire ou atténuer les effets des expériences et événements néfastes vécus dans la petite enfance. Il est nécessaire de miser sur des interventions visant à réduire la violence envers la mère et l'enfant et la pauvreté, à améliorer la santé mentale des parents et à donner à ces derniers les moyens de prendre soin de leurs enfants. Des programmes d’apprentissage et de soins de grande qualité destinés à la petite enfance doivent être offerts à tous les Canadiens, quelle que soit leur situation socio-économique. Les fournisseurs de soins de santé de toutes les spécialités peuvent contribuer à la promotion du développement sain de tous les enfants, à détecter les mères et les enfants à risque, à offrir un soutien et à faciliter l’accès aux interventions et traitements, et à aider les parents à jouer pleinement leur rôle auprès de leurs enfants.

References


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17Middlebrooks JS, Audage NC. The Effects of Childhood Stress on Health Across the Lifespan. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta (GA); 2008. Available: http://www.cdc.gov/ncipc/pub-res/pdf/childhood_stress.pdf (Consulté le 24 février 2014).

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48 Norrie McCain H.M, Mustard JF, McCuaig, K. Le point sur la petite enfance 3 : Prendre des décisions, agir. Margaret and Wallace McCain Foundation. Toronto (Ont.); 2011. http://earlyyearsstudy.ca/media/uploads/reportpdfs-en/i_115_eys3_en_2nd_072412.pdf (Consulté le 11 février 2014).

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77Fauth B, Renton Z & Solomon E. Tackling child poverty and promoting children’s well-being: lessons from abroad. National Children’s Bureau. London (UK); 2013. Available: http://www.ncb.org.uk/media/892335/tackling_child_poverty_1302013_final.pdf (Consulté le 10 janvier 2014).

78 Union européenne. Recommandation de la Commission européenne du 20.2.2013 intitulée Investir dans l’enfance pour briser le cercle vicieux de l’inégalité. Bruxelles (Belgique); 2013 http://ec.europa.eu/justice/fundamentalrights/files/c_2013_778_en.pdf (Consulté le 24 janvier 2013).

79Norrie McCain H.M, Mustard JF, McCuaig, K. Le point sur la petite enfance 3 : Prendre des décisions, agir. Margaret and Wallace McCain Foundation. Toronto (Ont.); 2011. http://earlyyearsstudy.ca/media/uploads/reportpdfs-en/i_115_eys3_en_2nd_072412.pdf (Consulté le 11 février 2014).

80 Little L. Early Childhood Education and Care: Issues and Initiatives. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Ottawa (ON); 2012.

81Cooper K & Stewart K. Does Money Affect Children’s Outcomes? Joseph Rowntree Foundation. London (UK); 2013. Available: http://www.jrf.org.uk/sites/files/jrf/money-children-outcomes-full.pdf (Consulté le 20 février 2014).

82Waddell, C. (2007). Improving the mental health of young children. Vancouver, BC: Simon Fraser University. Available: http://www.firstcallbc.org/pdfs/Communities/4-alliance.pdf.

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84Ibid.

85Adamson P. Le bien-être des enfants dans les pays riches - Vue d’ensemble comparative : Bilan Innocenti 11. UNICEF, Florence, Italie; 2013.http://www.unicef-irc.org/publications/pdf/rc11_eng.pdf (Consulté le 10 janvier 2014)

86Norrie McCain H.M, Mustard JF, McCuaig, K. Le point sur la petite enfance 3 : Prendre des décisions, agir. Margaret and Wallace McCain Foundation. Toronto (Ont.); 2011http://earlyyearsstudy.ca/media/uploads/reportpdfs-en/i_115_eys3_en_2nd_072412.pdf (accessed 2014 Feb 11).

87Hertzman C, Clinton J, Lynk A. Measuring in support of early childhood development. Canadian Paediatric Society, Ottawa (ON); 2011. Available: http://www.cps.ca/documents/position/early-childhood-development (Consulté le 11 février 2014).

88Commission canadienne de la santé mentale, http://appnovationstg.prod.acquiasites.com/English/issues/data?terminitial=21 (Consulté le 26 juin 2014).

89Reading, C. & Wien, F. (2009). Inégalités en matière de santé et déterminants sociaux de la santé des peuples autochtones. Centre de collaboration nationale de la santé autochtone. http://www.nccah ccnsa.ca/docs/social%20determinates/nccah-loppie-wien_report.pdf

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91Garner AS et.al. Early Childhood Adversity, Toxic Stress, and the Role of the Pediatrician: Translating Developmental Science Into Lifelong Health. Pediatrics 2012;129;e224. Available: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/12/21/peds.2011-2662.full.pdf+html (Consulté le 11 février 2014).

92Reading, C. & Wien, F. (2009). Inégalités en matière de santé et déterminants sociaux de la santé des peuples autochtones. Centre de collaboration nationale de la santé autochtone. http://www.nccah ccnsa.ca/docs/social%20determinates/nccah-loppie-wien_report.pdf

93Williams RC, Clinton J, Price DJ, Novak NE. Ontario’s Enhanced 18-Month Well-Baby Visit: program overview, implications for physicians. OMR February 2010. Available: http://omr.dgtlpub.com/2010/2010-02-28/home.php (Consulté le 20 février 2012).

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95Commission des déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une génération : Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé. Résumé. Genève (Suisse) Organisation mondiale de la santé; 2008: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_eng.pdf(Consulté le 7 janvier 2011).

96Williams RC, Clinton J, Price DJ, Novak NE. Ontario’s Enhanced 18-Month Well-Baby Visit: program overview, implications for physicians. OMR February 2010. Available: http://omr.dgtlpub.com/2010/2010-02-28/home.php (Consulté le 20 février 2012).

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98Organisation mondiale de la santé. Combler le fossé : De la politique à l’action sur les déterminaux sociaux de la santé. Genève, Suisse; 2013. http://www.paho.org/equity/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=103&Itemid (Consulté le 20 décembre 2013)

99Williams R et coll. La promesse de la petite enfance: Pendant combien de temps les enfants devraient-ils attendre? Paediatrics and Child Health Vol. 17 No 10, Décembre 2012. http://www.cps.ca/issues/2012-early-years-commentary.pdf (Consulté le 21 février 2014).

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102Comley L, Mousmanis P. Improving the Odds: Healthy Child Development: Toolkit: Interdisciplinary MAINPRO CME for Family Physicians and other Primary Healthcare Providers, 6th Edition. Toronto (ON);2010. Available: http://ocfp.on.ca/docs/research-projects/improving-the-odds-healthy-child-development-manual-2010- 6th-edition.pdf (Consulté le 2 décembre 2013).

103Commission sur les déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une génération: Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé: Résumé. Genève (Suisse) Organisation mondiale de la santé; 2008 http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_eng.pdf(Consulté le 7 janvier 2011).

104Williams R et al. La promesse de la petite enfance: Pendant combien de temps les enfants devraient-ils attendre? Paediatrics and Child Health Vol. 17 No 10, décembre 2012. http://www.cps.ca/issues/2012-early-years-commentary.pdf (Consulté le 21 février 2014).

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106Garg A, Jack B, Zuckerman B. Addressing the Social Determinants of Health Within the Patient-Centred Medical Home. JAMA. May 15, 2013 Vol. 309 No.19.

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110Williams RC, Clinton J, Price DJ, Novak NE. Ontario’s Enhanced 18-Month Well-Baby Visit: program overview, implications for physicians. OMR February 2010. Available: http://omr.dgtlpub.com/2010/2010-02- 28/home.php (Consulté le 20 février 2012)

1111 Williams R & Clinton J. Bien faire ce qu’il faut à 18 mois: en appui au bilan de santé amélioré. Société canadienne de pédiatrie, Ottawa (Ont.); 2011. http://www.cps.ca/documents/position/enhanced-well-baby-visit (Consulté le 20 février 2012).

112Center on the Developing Child, Harvard University. Five Numbers to Remember About Early Childhood Development. Cambridge(MA); N.D. Available: http://developingchild.harvard.edu/resources/multimedia/interactive_features/five-numbers/ (Consulté le 10 février 2014).

113Denburg A, Daneman D. The Link between Social Inequality and Child Health Outcomes. Healthcare Quarterly Vol. 14 Oct 2010.

114 Shaw A. Lisez, parlez, chantez : La promotion de l’alphabétisation au cabinet du médecin. Société canadienne de pédiatrie, Ottawa (Ont.); 2006http://www.cps.ca/documents/position/read-speak-sing-promoting-literacy (Consulté le 10 février 2014).

115Ibid.

116Ibid.

117Reach out and Read. Reach Out And Read: The Evidence. Boston (MA); 2013. Available: https://www.reachoutandread.org/FileRepository/Research_Summary.pdf (Consulté le 5 mars 2014).

118Commission sur les déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une génération: Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé: Résumé. Genève (Suisse) Organisation mondiale de la santé; 2008 http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_eng.pdf (Consulté le 7 janvier 2011).

119 Shaw A. Lisez, parlez, chantez : La promotion de l’alphabétisation au cabinet du médecin. Société canadienne de pédiatrie, Ottawa (Ont.); 2006 http://www.cps.ca/documents/position/read-speak-sing-promoting-literacy(Consulté le 10 février 2014).