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Communiquer avec les patients et leur famille au sujet des examens et des traitements inutiles sur le plan médical
Exemple de scénario d’ECOS sur la gestion des ressources et les communications – Antibiotiques

Dans le cadre de la série des trousses d’information sur le curriculum CanMEDS de gestion des ressources

Rédactrices
Geetha Mukerji, MD, MSc, FRCPC
Division d’endocrinologie et métabolisme
Women’s College Hospital
Institut des politiques, de la gestion et de l’évaluation de la santé
Université de Toronto
Toronto (Ontario)

Adina Weinerman, MD, FRCPC
Médecine interne générale
Centre des sciences de la santé Sunnybrook
Toronto (Ontario)

Rédacteur de la série
Chris Hillis, MD, MSc (AQ/SP), FRCPC
Département d’oncologie,
Université McMaster
Hamilton (Ontario)

Vous trouverez ci-dessous un ECOS en médecine familiale/médecine d’urgence sur la gestion des ressources et les communications avec les patients dont le scénario porte sur la prescription d’antibiotiques pour traiter une infection des voies respiratoires supérieures. Suivant les grandes lignes de la station, des modifications sont proposées pour adapter la station à d’autres spécialités, conformément aux recommandations du programme Choisir avec soin.

Instructions à l’intention du résident

Jean/Jeanne Tremblay, un(e) patient(e) de 25 ans, se présente au service d’urgence car il/elle tousse, présente un écoulement nasal et est fiévreux au toucher (sa peau est chaude mais sa température n’a pas été prise) depuis deux jours.

Il/elle affirme avoir eu un épisode semblable il y a deux ans et selon lui, ses symptômes se sont rapidement dissipés grâce aux antibiotiques qu’on lui a prescrits dans une clinique sans rendez-vous. Sa toux n’est pas productive. Il/elle n’a pas expectoré de sang. Il/elle n’a pas de sueurs nocturnes et n’a pas perdu de poids. Sa vessie et ses intestins fonctionnent normalement. Il/elle n’a pas voyagé récemment. Il/elle a eu des contacts avec son neveu de deux ans qui présentait un écoulement nasal lorsqu’il/elle l’a gardé durant la fin de semaine.

Il/elle est par ailleurs en bonne santé et ne prend aucun médicament. Il/elle n’a pas d’antécédents médicaux ou familiaux importants. Il/elle n'a pas d'allergies médicamenteuses connues.

Le/la patient(e) semble en santé lors de l’examen. Sa température est à 37,6° C, sa FC est à 68 et sa TA est à 125/78. En examinant sa tête et son cou, vous notez une légère conjonctivite bilatérale, un léger érythème sans exsudat au pharynx et de petites adénopathies cervicales. L'examen des oreilles est normal, de même que l'examen du cœur, des poumons et de l'abdomen.

En vous basant sur l’évaluation ci-dessus, vous soupçonnez une infection virale des voies respiratoires supérieures. Puisqu’il est fort probable que ce soit le cas, les antibiotiques ne sont pas justifiés. Le traitement par antibiotiques n’accélérera pas le rétablissement du patient; de plus, les antibiotiques pourraient entraîner des effets secondaires et accroître la résistance aux antibiotiques à long terme.

Le/la patient(e) vous attend pour discuter de son programme de prise en charge. Vous savez que les antibiotiques ne sont pas justifiés.

Instructions à l’intention du patient standardisé

Aperçu :

  • Votre nom est Jean/Jeanne Tremblay.
  • Vous avez 25 ans.
  • Vous vivez seul(e).
  • Vous avez une sœur plus âgée qui habite à proximité avec son époux et son fils Mathieu, votre neveu.
  • Vos parents sont à la retraite et habitent loin de chez vous.
  • Vous préparez actuellement une maîtrise.
  • Vous travaillez à temps partiel dans un bureau les soirs et les fins de semaine
  • Vous vous êtes présenté au cabinet de votre médecin de famille, car vous croyez avoir besoin d’antibiotiques pour soigner vos symptômes (sensation de fièvre, toux et écoulement nasal) qui persistent depuis deux jours.

Antécédents médicaux :

  • Vous êtes en bonne santé.
  • Vous n’avez pas d’antécédents d’hospitalisation.
  • Vous ne prenez aucun médicament sur une base régulière.
  • Vous n’avez aucune allergie.
  • Vous courez.
  • Vous ne fumez pas et ne consommez pas de drogues illicites.
  • Vous consommez de l’alcool à l’occasion (p. ex., un verre de vin au souper certaines fins de semaine).

Antécédents médicaux liés à la visite actuelle :

  • Vos symptômes persistent depuis deux jours.
  • Vous n’avez pas de thermomètre à la maison, mais votre peau est chaude.
  • Votre nez coule et vous toussez; votre toux ne produit aucune expectoration et vous n’expectorez pas de sang.
  • Vous n’avez aucun autre symptôme; votre vessie et vos intestins fonctionnent normalement.
  • Vous n’avez pas de sueurs nocturnes et vous n’avez pas perdu de poids.
  • Vous n’avez pas de rapports sexuels.
  • Vous êtes en très bonne santé par ailleurs.
  • Vous avez été vacciné contre la grippe.

But de votre visite chez le médecin de famille :

  • Depuis quelques jours, vous ne vous sentez pas assez bien pour aller à vos cours, mais vous comptez y retourner dès que possible; vous êtes un peu anxieux, car vous ne voulez pas prendre du retard et vous croyez que des antibiotiques vous aideraient à retourner à vos cours plus rapidement.
  • Vous vous souvenez avoir eu les mêmes symptômes il y a deux ans; un médecin d’une clinique sans rendez-vous vous avait alors prescrit des antibiotiques (vous ne vous souvenez pas lesquels) et vous avez commencé à vous sentir mieux immédiatement.
  • Vous croyez que vous devriez prendre des antibiotiques pour vous rétablir plus vite et éviter que la situation n’empire.
  • Plus tôt cette année, votre sœur toussait et elle a dû se faire administrer des antibiotiques par voie intraveineuse à l’hôpital parce que son médecin ne lui en avait pas prescrit par voie orale; vous voulez éviter la même situation.

*Dans ce scénario, le résident doit être en mesure d’établir un diagnostic d’infection virale des voies respiratoires supérieures pour laquelle AUCUN antibiotique n’est nécessaire. Le résident doit vous communiquer un plan de soin qui NE prévoit PAS d’antibiotiques pour le moment.

*Le scénario vise à inciter le résident à bien vous expliquer pourquoi les antibiotiques ne sont pas nécessaires et pourquoi le traitement d’une infection virale des voies respiratoires supérieures se limite au traitement des symptômes (au même titre que l’acétaminophène pour la fièvre). Vous ignorez que les antibiotiques ne sont pas justifiés sur le plan clinique et, selon vous, votre demande d’antibiotiques est raisonnable.

Le rendement du résident doit être évalué en fonction de l’échelle de notation des conversations sur la gestion des ressources. Votre interaction doit être fondée sur le comportement du résident tout au long du scénario.

Si le résident explique pourquoi il n’est pas nécessaire de prescrire des antibiotiques, et explique le manque de bienfaits et les risques potentiels, s’il sollicite votre opinion, manifeste de l’empathie et possède de bonnes compétences en communication, il n’y a pas lieu de s’inquiéter. S’il présente tous ces signes, vous pouvez encore lui demander calmement : « Vous êtes bien certain que les antibiotiques ne sont pas utiles? » Selon les explications qu’il vous fournira, acceptez le fait qu’aucun antibiotique ne vous sera prescrit.

Si le résident ne fournit pas d’explications claires, ne mentionne pas les risques et les bienfaits, et ne précise pas pourquoi les antibiotiques ne sont pas appropriés, vous pouvez vous montrer plus inquiet et impatient dans votre demande d’antibiotiques.

MESSAGES-GUIDES : Pour normaliser le scénario et donner à tous les candidats l’occasion d’aborder des points importants.

  • Si le résident ne présente aucun effet négatif lié aux antibiotiques de son plein gré, vous pouvez lui poser la question suivante :
    • Y a-t-il des effets négatifs liés aux antibiotiques?
  • Si le résident ne vous demande pas pourquoi vous tenez tant à prendre des antibiotiques, vous pouvez ajouter l’argument suivant :
    • Plus tôt cette année, ma sœur toussait et on a fini par lui administrer des antibiotiques par voie intraveineuse à l’hôpital. Je n’ai pas envie de me rendre à ce point.
  • Cet énoncé peut être formulé à tous les résidents, même ceux qui ont bien expliqué les risques et les bienfaits :
    • Refusez-vous de me prescrire des antibiotiques simplement pour éviter que les autres contractent les « super virus » dont j’ai entendu parler aux infos?

Modification de la station en fonction de différentes spécialités, conformément aux recommandations du programme Choisir avec soin

Le présent scénario a pour but d’être aussi général que possible et n’est lié à aucune spécialité en particulier. Il est possible de l’adapter à un contexte préopératoire ou postopéraroire, à une pratique de médecine familiale, etc. Le scénario peut être associé à toutes les spécialités, en autant qu’un patient demande qu’on lui prescrive des antibiotiques qui ne sont pas essentiels au traitement d’une infection virale.

Le scénario peut aussi être extrapolé et porter sur le non-traitement de la bactériurie asymptomatique au moyen d’antibiotiques; plusieurs recommandations sont présentées cidessous.

Des modifications ciblées découlant des recommandations du programme Choisir avec soin sont présentées ci-dessous.

Ces suggestions pourraient aussi s’appliquer à d’autres spécialités et sont classées selon les listes d’associations participant au programme Choisir avec soin.

Médecine d'urgence

  • « Ne prescrire aucun antibiotique après l’incision et le drainage d’abcès cutané simple à moins qu’une cellulite importante ne se manifeste. »
  • Changement au scénario : Patient de 35 ans qui demande des antibiotiques pour traiter un abcès suivant une incision et un drainage effectués au service d’urgence.

Médecine familiale

  • « N’utiliser aucun antibiotique pour traiter des infections des voies respiratoires supérieures vraisemblablement causées par un virus (comme une affection de type grippal) ou une maladie résolutive (comme une sinusite) qui durent depuis moins de sept jours. »
  • Changement au scénario : le scénario ne change pas, sauf qu’il a lieu dans le cabinet du médecin de famille.

Gériatrie

  • « Ne pas prescrire d’antimicrobiens pour traiter la bactériurie chez les aînés à moins qu’ils présentent des symptômes de l’appareil urinaire. »
  • Changement au scénario : patient de 85 ans qui demande des antibiotiques (ou dont un membre de sa famille demande des antibiotiques en son nom) en raison du résultat positif indiquant la présence d’une bactérie dans une culture d’urine prélevée pour un autre motif, même si elle est asymptomatique.

Urologie

  • « Ne pas prescrire d’antimicrobiens pour traiter la bactériurie asymptomatique chez les aînés. »
  • Changement au scénario : patient de 85 ans qui demande des antibiotiques (ou dont un membre de sa famille demande des antibiotiques en son nom) en raison du résultat positif indiquant la présence d’une bactérie dans une culture d’urine prélevée pour un autre motif, même si elle est asymptomatique.

Référence :

Collaborateurs et réviseurs

Collaborateurs

Samantha Buttemer, MD, CCMF
Département de médecine familiale
Université Queen's
Kingston (Ontario)

Ming-Ka Chan, MD, MHPE, FRCPC
Département de pédiatrie et santé de l’enfant
Université du Manitoba
Winnipeg (Manitoba)

Constance LeBlanc, FCMF, CCMF(MU), MAEd, CCPE
Département de médecine d’urgence
Université Dalhousie
Halifax (Nouvelle-Écosse)

Jennifer Russell, MD, FRCPC
Département de cardiologie pédiatrique
Hospital for Sick Children
Université de Toronto
Toronto (Ontario)

Réviseurs

Nancy Fowler, MD, CCMF, FCMF
Médecine familiale universitaire
Le Collège des médecins de famille du Canada
Ottawa (Ontario)

Brian M. Wong, MD, FRCPC
Département de la médecine
Centre des sciences de la santé Sunnybrook
Université de Toronto
Toronto (Ontario)

Ce document peut être reproduit en totalite à des fins educatives, personnelles ou non commerciales seulement.
Toute autre utilization est interdite sans l’autorisation écrite du Collège royal.

Comment citer ce document en référence:
Hillis C, G Mukerji et A Weinerman, rédacteurs. 2017. Communiquer avec les patients et leur famille au sujet des examens et des traitements inutiles sur le plan médical. Exemple de scénario d’ECOS sur la gestion des ressources et les communications – Antibiotiques. Dans: le cadre de la série des trousses d’information sur le curriculum CanMEDS de gestion des ressources. Ottawa: Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada.