Communiquer avec les patients et leur famille au sujet des examens et
des traitements inutiles sur le plan médical
Exemple de scénario d’ECOS sur la gestion des ressources et les communications – Recours inutile à une IRM pour une lombalgie
Dans le cadre de la série des trousses d’information sur le curriculum CanMEDS de gestion des ressources
Rédactrices
Geetha Mukerji, MD, MSc, FRCPC
Division d’endocrinologie et métabolisme
Women’s College Hospital
Institut des politiques, de la gestion et de l’évaluation de la
santé
Université de Toronto
Toronto (Ontario)
Adina Weinerman, MD, FRCPC
Médecine interne générale
Centre des sciences de la santé Sunnybrook
Toronto (Ontario)
Rédacteur de la série
Chris Hillis, MD, MSc (AQ/SP), FRCPC
Département d’oncologie
Université McMaster
Hamilton (Ontario)
Vous trouverez ci-dessous un ECOS en médecine familiale/médecine d’urgence sur la gestion des ressources et les communications avec les patients dont le scénario porte sur le recours à l’imagerie pour une lombalgie. Suivant les grandes lignes de la station, des modifications sont proposées pour adapter la station à d’autres spécialités, conformément aux recommandations du programme Choisir avec soin.
Instructions à l’intention du résident
Jean/Jeanne Roy, un(e) patient(e) de 47 ans, se présente à l’urgence car il/elle souffre d’une lombalgie intermittente depuis cinq jours.
Durant l’anamnèse, vous apprenez que la douleur n’a pas évolué depuis cinq jours; elle est vague et concentrée sur la ligne médiane de la colonne lombaire. Il n’y a pas d’irradiation ni aucun signe neurologique. Le/la patient(e) ne rapporte pas de fièvre, de traumatisme récent, de perte de poids, de douleur nocturne ou de raideur matinale. La douleur s’atténue lorsqu’il/elle se penche en avant.
Le/la patient(e) est par ailleurs en bonne santé et ne prend aucun médicament pour traiter cette douleur. Il/elle prend seulement de la vitamine D et des comprimés d’huile de poisson chaque jour. Il/elle n’a jamais fumé, bu d’alcool ou consommé de drogues illicites. Il/elle occupe un poste de gestionnaire des ressources humaines, un emploi qu’il/elle apprécie. Il/elle fait de l’exercice presque tous les jours et il/elle essaie de maintenir cette routine malgré la douleur.
À l’examen physique, sa fréquence cardiaque est à 64 et sa tension artérielle est à 124/81. Son examen neurologique est normal. Le lever de jambe passif est négatif. Le/la patient(e) ressent une tension musculaire palpable au bas du dos. La douleur s’intensifie lorsqu’il/elle s’étire le bas du dos. Le reste de l’examen physique est normal.
L’infirmière de l’urgence vous informe que le patient lui a parlé d’un voisin qui a subi une IRM pour évaluer sa douleur lombaire et que celle-ci a révélé de graves lésions du nerf.
Vous retournez dans la salle après avoir consulté l’Outil d’examen clinique du dos (CORE), selon lequel le traitement privilégié pour la douleur des facettes articulaires du patient (profil 2) serait l’acétaminophène ou des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), des flexions vers l’avant répétées durant le jour et de la physiothérapie.
Le/la patient(e) vous attend pour discuter de son programme de prise en charge. Vous savez qu’une IRM n’est pas justifiée.
Instructions à l’intention du patient standardisé
Aperçu :
- Votre nom est Jean/Jeanne Roy.
- Vous avez 47 ans.
- Vous vivez avec votre épouse/époux et votre fils (10 ans).
- Vous occupez un poste de gestionnaire des ressources humaines et vous aimez beaucoup votre travail.
- Vous n’avez pas de médecin de famille (celui que vous aviez a pris sa retraite et vous n’en avez pas encore trouvé un nouveau).
- Vous vous présentez à l’urgence aujourd’hui pour des douleurs lombaires que vous n’avez jamais ressenties auparavant.
Antécédents médicaux :
- Vous êtes en bonne santé.
- Vous n’avez jamais été hospitalisé (s’il s’agit d’une femme, vous avez eu un accouchement vaginal sans complications).
- Vous prenez de la vitamine D et des comprimés d’huile de poisson chaque jour.
- Vous n’avez aucune allergie.
- Vous faites de l’exercice quatre fois par semaine, ne fumez pas, ne buvez pas d’alcool ni ne consommez pas de drogues illicites.
Antécédents médicaux liés à la visite actuelle :
- Vous ressentez de la douleur depuis cinq jours.
- La douleur se concentre sur la ligne médiane de la colonne lombaire, elle n’irradie pas à vos jambes et elle est intermittente.
- La douleur s’atténue lorsque vous vous penchez en avant et elle s’intensifie lorsque vous vous penchez en arrière.
- Vous n’avez aucun symptôme neurologique (votre vessie et vos intestins fonctionnent normalement et votre sensibilité est normale); vous ne rapportez pas de fièvre, de traumatisme récent, de perte de poids, de douleur nocturne ou de raideur matinale.
- Vous n’avez rien pris car vous tentez d’éviter les médicaments, mais vous voulez bien essayer.
- Vous êtes aussi disposé à essayer la physiothérapie.
- Vous continuez de travailler et vous ne cherchez pas à obtenir un congé.
But de votre visite à l’urgence :
- Vous êtes inquiet, car votre douleur ne se dissipe pas.
- Vous croyez qu’une IRM pourrait vous assurer qu’il n’y a pas de problème majeur.
- Vous avez fait des recherches en ligne et vous avez découvert que des douleurs lombaires similaires à la vôtre peuvent être causées par une tumeur de la moelle épinière.
*Dans ce scénario, le résident doit être en mesure d’établir un diagnostic de douleur lombaire aiguë sans signaux d’alarme justifiant le recours à l’imagerie. Le résident doit vous présenter un plan de traitement qui NE prévoit PAS d’IRM pour le moment.
*Le scénario vise à inciter le résident à bien vous expliquer pourquoi une IRM de la colonne n’est pas nécessaire et pourquoi il n’en demandera pas durant votre visite. Vous ignorez que l’IRM n’est pas justifiée sur le plan clinique et, selon vous, votre demande d’IRM pour écarter l’hypothèse d’une tumeur est raisonnable.
Le rendement du résident doit être évalué en fonction de l’échelle de notation des conversations sur la gestion des ressources. Votre interaction doit être fondée sur le comportement du résident tout au long du scénario.
Si le résident explique pourquoi le test n’est pas nécessaire, décrit les bienfaits et les risques potentiels qui y sont associés, sollicite votre opinion, manifeste de l’empathie et possède de bonnes compétences en communication, il n’y a pas lieu de s’inquiéter. S’il présente tous ces signes, vous pouvez encore lui demander calmement : « Vous êtes bien certain qu’une IRM n’est pas nécessaire aujourd’hui? » Selon les explications qu’il vous fournira, acceptez le fait qu’aucun test ne sera effectué.
Si le résident ne fournit pas d’explications claires, ne mentionne pas les risques et les bienfaits, et ne précise pas pourquoi le test n’est pas approprié, vous pouvez vous montrer plus inquiet et impatient dans votre demande d’IRM.
MESSAGES-GUIDES : Pour normaliser le scénario et donner à tous les candidats l’occasion d’aborder des points importants.
- Si le résident ne présente aucun effet négatif lié à l’IRM de son plein gré, vous pouvez lui poser la question suivante :
Y a-t-il des effets négatifs liés à l’IRM?
- Si le résident ne vous demande pas pourquoi vous tenez tant à passer une IRM, vous pouvez ajouter l’argument suivant :
- Je connais des gens, un ami d’un collègue de travail, chez qui l’on a découvert une tumeur de la moelle épinière alors qu’il souffrait de douleurs lombaires.
- Cet énoncé peut être formulé à tous les résidents, même ceux qui ont bien expliqué les risques et les bienfaits :
- Refusez-vous de me faire passer le test juste pour économiser de l’argent?
Modification de la station en fonction de différentes spécialités, conformément aux recommandations du programme Choisir avec soin
Ces suggestions pourraient aussi s’appliquer à d’autres spécialités et sont classées selon les listes d’associations participant au programme Choisir avec soin.
Médecine familiale
- « Ne pas recourir à l’imagerie pour des douleurs lombaires à moins de signaux d’alerte. »
- Changement au scénario : Le scénario ne change pas, sauf qu’il a lieu dans le cabinet du médecin de famille.
Anesthésie
- « Ne pas demander d'électrocardiogramme de base pour les patients asymptomatiques qui doivent subir une intervention chirurgicale non cardiaque. »
- Changement au scénario : Patient par ailleurs en bonne santé en attente d’une réparation d'une hernie ventrale. Le patient demande un ECG parce qu’il a peur de l’anesthésie, mais il est asymptomatique et n’a aucun antécédent familial de problèmes chirurgicaux.
Médecine interne
- « Ne pas obtenir systématiquement d’études de neuro-imagerie (TDM, IRM ou examen Doppler de la carotide) lors de l’évaluation d’une simple syncope chez les patients dont l’examen neurologique est normal. »
- Changement au scénario : Patient par ailleurs en bonne santé avec un seul épisode de syncope et sans symptômes neurologiques. Le patient demande une TDM parce qu’il craint que son cerveau soit à l’origine de la syncope.
Orthopédie
- « Éviter d’effectuer systématiquement une échographie postopératoire d’une thrombose veineuse profonde chez les patients qui subissent une arthroplastie non urgente de la hanche ou du genou. »
- Changement au scénario : Patient par ailleurs en bonne santé, deux jours suivant une arthroplastie du genou droit, ne présentant aucun symptôme ou signe de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire et n’ayant aucun antécédent familial de caillots. Le patient demande une échographie pour déceler la présence d’une thrombose veineuse profonde parce qu’il craint la formation d’un caillot.
Pédiatrie
- « La neuroimagerie (TDM, IRM) n’est pas nécessaire chez un enfant qui a eu une convulsion fébrile simple. »
- Changement au scénario : Enfant par ailleurs en bonne santé qui présente une convulsion fébrile. Le parent demande une IRM avant que l’enfant reçoive son congé.
Urologie/Chirurgie générale
- « Ne pas demander systématiquement une échographie pour les enfants dont les testicules ne sont pas descendus. »
- Changement au scénario : Garçon de 4 mois par ailleurs en santé qui subit des examens pour une cryptorchidie. Le parent demande une échographie dans le cadre du bilan parce qu’il se demande si les testicules sont bien là.
Psychiatrie
- « Ne pas demander systématiquement de neuroimagerie du cerveau (TDM, IRM) lors d’un premier épisode de psychose en l’absence de signes ou de symptômes qui pourraient suggérer une pathologie intracrânienne. »
- Changement au scénario : Patient de 25 ans par ailleurs en bonne santé présentant un premier épisode de psychose et aucun signe de pathologie intracrânienne (céphalées, nausées, convulsions, etc.). Le conjoint du patient demande une TDM pour s’assurer que son cerveau est normal.
Références:
- Centre for Effective Practice. Outil d’examen clinique du dos (CORE). Consulté le 22 mars 2017 à l’adresse https://www.thewellhealth.ca/wp-content/uploads/2016/04/CEP_CoreBackTool_2016-1.pdf on March 22, 2017.
- Choisir avec soin. Recommandations et ressources, par spécialité. Consulté le 22 mars 2017 sur le site Web de Choisir avec soin : https://choisiravecsoin.org/recommandations/
- Choisir avec soin. Consulté le 8 mai 2017 sur le site Web de Choisir avec soin : http://www.choosingwisely.org/
Collaborateurs et réviseurs
Collaborateurs
Samantha Buttemer, MD, CCMF
Département de médecine familiale
Université Queen's
Kingston (Ontario)
Ming-Ka Chan, MD, MHPE, FRCPC
Département de pédiatrie et santé de l’enfant
Université du Manitoba
Winnipeg (Manitoba)
Constance LeBlanc, FCMF, CCMF(MU), MAEd, CCPE
Département de médecine d’urgence
Université Dalhousie
Halifax (Nouvelle-Écosse)
Jennifer Russell, MD, FRCPC
Département de cardiologie pédiatrique
Hospital for Sick Children
Université de Toronto
Toronto (Ontario)
Réviseurs
Nancy Fowler, MD, CCMF, FCMF
Médecine familiale universitaire
Le Collège des médecins de famille du Canada
Ottawa (Ontario)
Brian M. Wong, MD, FRCPC
Département de la médecine
Département de la médecine
Université de Toronto
Toronto (Ontario)
Ce document peut être reproduit en totalite à des fins educatives, personnelles ou non commerciales seulement.
Toute autre utilization est interdite sans l’autorisation écrite du Collège royal.
Comment citer ce document en référence:
Hillis C, G Mukerji et A Weinerman, rédacteurs. 2017. Communiquer avec les patients et leur famille au sujet des examens et des traitements inutiles sur le plan médical. Exemple de scénario d’ECOS sur la gestion des ressources et les communications – Recours inutile à une IRM pour une lombalgie. Dans: le cadre de la série des trousses d’information sur le curriculum CanMEDS de gestion des ressources. Ottawa: Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada.